IDENTITAS PENDERITA

Nama Umur Suku Alamat Pekerjaan Masuk RS Nomor CM Ruang IGD Jam Bangsal Jam : : : : : : : : : : Tn. G 52 tahun Jawa kb kramat Karanganyar Tidak bekerja 18/05/2012 01108629 Melati 3 Bed 4a 18.00 WIB 20.30 wib

KU : muntah darah

II. ANAMNESIS
10 hari

1 jam SMRS

SMRS

Sejak 5 jam SMRS penderita mengeluh muntah darah berwarna merah kecoklatan bercampur gumpalan darah, tidak berbuih, sebanyak 2 x @ 1/4 gelas belimbing. Muntah darah tidak menyemprot dan bercampur dengan makanan. Penderita juga mengeluh lemas badan seluruh tubuh bertambah bila beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. Nggliyer (+), terutama saat perubahan posisi dari duduk ke berdiri, pandangan kabur (+), mata berkunang kunang (+). Perut terasa sebah (+) Keluhan tidak disertai dengan panas badan, (-), batuk (-), sesak napas (-), sakit dada (-), perut merongkol (-), nafsu makan menurun (-), BB turun (-),BAB kesulitan sudah 3 hari ini.

Sejak 10 hari SMRS penderita mengeluh keluhan yang sama, muntah darah berwarna merah kecoklatan. Keluhan di sertai perut sebah, (+), mata kuning (+), nggliyer (+) keluhan tidak disertai dengan panas badan (-), sesak napas (-), batuk (-) kemudian penderita mondok di RSUD sukoharjo dikatakan menderita sakit liver dan disarankan untuk endoskopi ke RSUD dr moewardi namun penderita menolak dan pulang atas permintaan sendiri.

BAK: 5-6 x/hr warna seperti teh, nyeri BAK (-), anyang-anyangan (-), BAK keluar batu (-)
BAB: 1 x/hari warna hitam, konsistensi kenyal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat sakit liver (+) Riwayat sakit ginjal (-) Riwayat mondok (+) 3 bulan yang lalu dengan muntah darah oleh karena sirosis hepatis dr oen solo baru.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kencing manis (-) Riwayat sakit hipertensi (-) Riwayat sakit ginjal (-) Riwayat sakit liver (-)

Riwayat Pekerjaan, Psikososial, Kebiasaan

Penderita bekerja sebagai sopir bupati sukoharjo Biaya perawatan ditanggung askes Kebiasaan minum jamu/ obat bebas/ minuman suplemen disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Hari Jumat, 18-5-2012, 20.30WIB Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, CM, gizi kesan lebih Tanda Vital : T : 120/60 mmHg N : 60 kali/mnt, isi & teg cukup R : 16 kali/mnt S : 36,80 C (axiller) BB : 56 Kg TB : 165 cm BMI : 25 kg/m2 Lingkar Pinggang : 84 cm Lingkar Panggul : 86 cm

Cor: I. IC tak tampak P. IC teraba di SIC V 1 jari medial LMCS P. Batas jantung normal A. BJ I-II reguler. bising (-), gallop (-)

Paru depan: I. Pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri normal, P:fremitus raba kanan sama dengan kiri normal P. Sonor / sonor A.SD=vesikuler Normal, ST -/Spider nevi (-), Rambut ketiak rontok (-), Gynecomastia (-) Venektasi di abdomen (-) Abdomen I. DP > DD, kolateral ddg perut (-), Caput medusa (-), A. Peristaltik (+) N 20 x/mnt P. Tympani, Pekak alih (+), Undulasi (+) Area traube pekak (+) P. supel,NT epigastrium (-) Hepar/lien tidak teraba

Mata : konjungtiva pucat +/+ Sklera ikterik +/+ Atropi m temporalis (+) Papil lidah atrofi (-) JVP R+2cm, KGB tak membesar Paru Belakang : I. Pengembangan dada kanan sama dengan kiri normal Fremitus raba kanan sama dengan kiri normal Sonor / sonor SD vesikuler Normal ST -/Palmar eritema -/Flat nail -/Haemorrhoid (-) Atrofi testis (-) Flat nail -/oedem -/-

P. P. A.

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Retikulosit 15/01 10,2 2,78 31 sun g/dl 106/ul %

Lekosit
Trombosit GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT Na K Cl HbsAg

11,2
60 147 50 0,7 119 86 135 4,5 108 reaktif

103/ul
103/ul Mg/dl Mg/dl Mg/dl u/I u/I Mmol/L Mmol/L Mmol/L

Urinalisa

Protein :Glukosa : PH :6 Eritrosit : Leukosit : BJ : 1.010 Keton :Bilirubin : Urobilinogen : -

Rectal Toucher TMSA normotonus, ampulla isi, tidak teraba massa/prostat, sarung tangan lendir darah (-), feces hitam (-)

Gambaran Rontgen

RONTGEN THORAX Posisi PA, kekerasan foto cukup Cor : membesar, CTR kesan <50% Pulmo : tampak opacitas bentuk membulat di suprahiler dan paracardial kanan dengan ukuran yang bervariasi,sudut costo prenicus kanan kiri tajam,sistema tulang baik.

Kesan :Opacitas bentuk membulat di suprahiler dan para cardial kanan dengan ukuran yang bervariasi.dd metatase pulmonal -massa paru kanan -hemosiderosis

USG abdomen:di rsu sukoharjo gambaran acites dengan menyokong gambaran sirosis hepatis(proses kronis pada hepar)

EKG HR : 60 kali / menit. Irama sinus. Normoaxis. Zona transisi di V3-V4. P wave DBN. PR interval DBN (< 0,20) . QRS komplek narrow ( < 0,12). ST segment isoelektrik. Q patologis (-), T tall (-),I,AVL S di V1 + R di V5/V6 < 35 mV, S persisten (-)

Kesimpulan : sinus ritme, HR 60 kali/menit, normoaxis.

Problem I ;Hematemesis Ass :an:Muntah darah, gambaran usg :acites dengan menyokong gambaran sirosis hepatis(proses kronis pada hepar ) e/c - Variceal bleeding (ruptur varises oesophagus ec SH) -Non variceal (gastritis erosif)
IpDx IpTx : endoskopi : - bed rest tidak total - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm -inj ceftazidim 1 g/12 j - inj Vit K 1amp /8 jam - inj omeprazol 1 amp/12 jam - - Propanolol 2 x 10 mg - Lactulac syrup 3 x C1 -sukrafat 3xC1 : evaluasi perdarahan dan tanda vital : edukasi tentang penyakit dan komplikasi

IpMx IpEx

Probl II : Sirosis Hepatis decompensata Ass : - asites,venektasi,ikterik, gambaran usg :acites dengan menyokong gambaran sirosis hepatis(proses kronis pada hepar), hepatitis B.Komplikasi : IpDx :analisa cairam asites.
IpTx : - spironolacton 100 mg 1-1-0 -Furosemid 40 mg 1-0-0 -curcuma 3x1 - vit B komplek 3 x 1 : -Kuvs,lingkar perut, : edukasi tentang penyakit dan komplikasi

IpMx IpEx

Hepatitis B

Probl III : Massa paru kanan Ass : -Opacitas bentuk membulat di suprahiler dan para cardial kanan dengan ukuran yang bervariasi. dd metatase pulmonal -massa paru kanan -hemosiderosis
IpDx IpTx IpMx IpEx :Thorax Ap /LAT,CT-Scan thorax. ::: edukasi tentang penyakit dan komplikasi

TERIMA KASIH

JAM 22.00 24.00 02.00

TD 110/70 110/70 110/70

Nadi 88 84 84

Rr 16 16 18

Suhu 36,8 36,8 36,6

04.00

110/70

92

16

36,6

Balace cairan dalam 6 jam

Input Infus : 400 cc Makan : Minum : - cc - BC +25

Out put Urine : 250 cc IWL : 125 cc Feses : - cc

Probl V Ass
IpDx IpTx IpMx IpEx

: Hiperkalemia ringan : - komplikasi: aritmia cordis

: EKG, elektrolit : - D5% + 12,5 IU insulin 16 tpm : EKG, elektrolit :-

Probl IV : Hiponatremia ringan Ass : - intake kurang - ekskresi berlebih

IpDx IpTx IpMx IpEx : elektrolit : - IVFD NaCl 0,9% 16 tpm : elektrolit :-

Prognosa

AD SANAM: dubia at malam AD VITAM : dubia at malam AD FUNGSIONAM: dubia at malam

IpDx

Probl IV : Gagal ginjal Ass : - AKI - Akut on CKD - Hepatorenal syndrome : USG abdomen, ureum, kreatinin IpTx :IpMx : balance cairan IpEx :-