LAPORAN KASUS Dokter Internship : dr. I Putu Wirama, S.Ked Dokter Pendamping: dr.

Apriani

I.

Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Status : KML : Laki - Laki : 37 Tahun : S/PNS : Sudah menikah

Kesatuan/Alamat : Tukad Pancoran IV Gang 6/33 Bangsa Agama Tanggal MRS Tanggal periksa No. RM II. Anamnesa Keluhan utama: Panas badan Riwayat penyakit sekarang: : Indonesia : Hindu : 14-06-2012 : 15 06 -2012 : 010894

Pasien mengeluh panas badan sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit (12/6/2012). Keluhan ini dirasakan muncul secara mendadak dengan demam yang dirasakan tinggi. Panas dirasakan naik turun . Pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak dua hari SMRS bersamaan dengan munculnya panas badan. Nyeri kepala dideskripsikan sebagai rasa berat di seluruh kepala. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, memberat saat pasien beraktivitas serta membaik dengan istirahat. Pasien juga mengeluh nyeri sendi yang dirasakan di seluruh tubuh. Keluhan ini muncul bersamaan dengan panas badan. Pasien juga mengeluh mual yang dirasakan sejak dua hari SMRS. Mual dirasakan sepanjang hari, tidak berkurang meskipun pasien istirahat, dan menyebabkan nafsu makan pasien berkurang. Disamping itu pasien juga mengeluh nyeri di belakang mata. Riwayat mimisan, gusi berdarah, nyeri perut, muntah, dan berak kehitaman disangkal oleh pasien Pasien mengeluh nyeri pinggang sejak 2 hari yang lalu. Keluhan sakit saat kencing tidak ada, darah tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu: Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat mengalami penyakit demam berdarah sebelumnya disangkal oleh pasien. Pasien memiliki riwayan operasi veruka 1 minggu yang lalu. Riwayat sakit hipertensi , jantung , diabetes mellitus dan batu ginjal disangkal pasien

Riwayat pengobatan: Pasien belum sempat mendapatkan penurun panas.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat keluarga dengan penyakit demam berdarah juga disangkal oleh pasien.

Riwayat lingkungan sosial & pribadi: Lingkungan rumah pasien dikatakan cukup bersih, namun di sekitar tempat pembuangan sampah sering terdapat air yang menggenang terutama saat musim hujan.

Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan Umum : Sedang Gizi Kesadaran GCS : Baik : Compos Mentis : E4 V5 M6 110 / 80 mmhg 84 x/menit : 37,8 C : 18 x / menit : 70 kg : 160 cm

Tekanan Darah : Frekwensi Nadi : Suhu badan Frekwensi nafas Berat Badan Tingggi badan Status General

Mata THT biru

: Anemi -/- ikterus -/- Rp +/+ Isokor oedema palpebra -/: Tonsil : T1/T1 hiperemi - /- Pharing hiperemi Lidah kotor Bibir

Leher : JVP Kesan Normal, Pembesaran Kelenjar , Kaku kuduk Thoraks : Simetris Cor : S1, S2 Tunggal Reguler Murmur Pulmo : Suara Nafas Vesiculer +/+ Rhonchi -/- Wheezing -/Abdomen : Distensi -, Meteorismus -, Peristaltik normal, Nyeri tekan Nyeri ketok CVA Hepar tidak teraba Lien Tidak Teraba Extrimitas : Hangat +|+ +|+ edema -|-|-

Petechie (-), Rumple Leed Test (+)

III. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

DL WBC RBC HGB HCT 14/06/12 5,9 4,97 13,7 44,6 15/06/12 5,0 4,88 13,7 44,4 16/06/12 3,7 4,65 13,1 42,0 17/06/12 2.8 5,07 14,1 46,0 18/06/12 6,3 4,49 14,0 44,5

MCV MCH MCHC PLT LY MO GR EO RDW PCT MPV PDW

90,7 27,8 30,7 89 7,6 1,4 91 0,5 0,1 5,3 < 0,7 14,3 0,05 5,7 18,4

91,0 28,1 30,7 87 8,9 1,4 89,7 0,4 0,1 4,5 < 0,7 13,4 0,05 5,8 17,8

90,3 28,2 31,2 54 10,3 3,4 86,3 0,4 0,1 3,2 < 0,7 13,2 0,03 6,6 18,7

90,7 27,8 30,7 18 22,4 5,0 72,6 0,6 0,1 2,1 < 0,7 13,2 0,01 6,7 18,2

90,1 28,3 31,5 17 11,0 3,3 85,7 0,7 0,2 5,4 < 0,7 13,4 0,01 7,3 20,2

DL WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT LY MO GR

19/6/12 12,8 5,02 14,1 45,3 90,2 28,1 31,1 10 11,8 12,3 75,9 1,5 1,6 9,7

20/06/12 11,7 4,8 14,0 43,5 90,6 29,2 32,2 11 18,3 2,1 6,9 0,8

21/06/12 8,3 4,08 14,0 44 90 28,7 31,6 47 28,9 2,4 4,6 0,4

74,8 8,8

66,3 5,5

EO RDW PCT MPV PDW 14,1 0 7,1 19,5 13,2 0,01 9,4 17,3

> 0,7 13,2 0,03 8,7 18,6

< 0,7

UL : Reaksi : Asam Reduksi : Blood Epitel Leukosit Kristal : -\ 12 -15 / Lp 7-8/lpb Protein : + Bilirubin : Sendimen Eritrosip0-2 / lbp Cylinder Bakteri -

IV. Diagnosis Demam Dengue (Hari ke-3) dd/ Dengue Hemorrhagic Fever Grade I (Hari ke-3) V. Penatalaksanaan IVFD RL 34 tetes per menit Paracetamol 3 x 500 mg Domperidone 3 x 1 Diet TKTP 2100 kal/hari Minum semampunya

Monitoring Keluhan Tanda vital : Kesadaran, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Respirasi DL Serial @24 jam

VI. Prognosis Dubius ad bonam

Folow Up Pasien
Tanggal 15/06/12 S Panas,,Pusing , mual , nyeri sendi dan nyeri belakang mata O T : 110/80 mmhg N : 84 x/menit R : 18 x/menit T : 37,8 c A P

Demam Dengue - IVFD RL 30 (Hari ke-3) dd/ Dengue Hemorrhagic Fever Grade I (Hari ke-3)
tts/menit - Paracetamol 3x 500 mg - Domperidone 3 x1 - Diet TKTP

2100 kal/hari - DL @ 24 jam - Monitoring keluahan, Vital Sign dan Warning sign 16/06/12 Panas , mual , T : 110/70 mmhg N : 88 x/menit R : 20 x/menit T : 37,5 c

Demam Dengue - IVFD RL 30 (Hari ke-4) dd/ Dengue Hemorrhagic Fever Grade I (Hari ke-4)
tts/menit - Paracetamol 3x 500 mg - Domperidone 3 x1

- Diet

TKTP

2100 kal/hari - DL @ 24 jam - Monitoring keluahan, Vital Sign dan Warning sign 17/06/12 Pusing, Nyeri dada T : 120/70 mmhg N : 72 x/menit R : 20 x/menit T : 37, c

Demam Dengue - IVFD RL 30 (Hari ke-5) dd/ Dengue Hemorrhagic Fever Grade I (Hari ke-5)
tts/menit - Paracetamol 3x 500 mg /kp - Diet TKTP

2100 kal/hari - DL @ 24 jam - Monitoring keluahan, Vital Sign dan Warning sign

18/06/12

Lemas

T : 110/70 mmhg N : 80 x/menit R : 20 x/menit T : 36 c

Demam Dengue - IVFD RL 30 (Hari ke-6) dd/ Dengue Hemorrhagic Fever Grade I (Hari ke-6)
tts/menit - Paracetamol 3x 500 mg/kp - Diet TKTP

2100 kal/hari - DL @ 24 jam - Monitoring keluahan, Vital Sign

19/06/12

Keluhan lemas berkurang

T : 110/70 mmhg N : 84 x/menit R : 20 x/menit

Demam Dengue - IVFD RL 30 (Hari ke-7) dd/

tts/menit - Paracetamol 3x

T : 36,8 c

Dengue Hemorrhagic Fever Grade I (Hari ke-7)

500 mg - Diet TKTP

2100 kal/hari - DL @ 24 jam - Monitoring keluahan, Vital Sign

20/06/12

Keluhan -, nafsu makan mulai meningkat.

T : 110/70 mmhg N : 84 x/menit R : 20 x/menit T : 36,5 c

Demam Dengue - IVFD RL 30 (Hari ke-8)

tts/menit - Paracetamol 3x 500 mg /kp - Diet TKTP

2100 kal/hari - DL @ 24 jam - Monitoring keluahan, Vital Sign 21/06/12 Keluhan T : 110/70 mmhg N : 84 x/menit R : 20 x/menit T : 36,6 c

Demam Dengue - Up infus (Hari ke-9)

- BPL - Kontrol Poliklinik