Anda di halaman 1dari 2

INFORM CONSENT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Assalamualikum Wr Wb Saat ini kami sedang melakukan penelitian mengenai Hubugan Modal

Sosial Terhadap Angka Bebas Jentik di Wilayah Kerja Puskesmas Kelurahan Mampag Prapatan dan Kuningna Barat Tahun 2012. Tujuan dari penelitian ini adalah utuk mengetahui bagaimana hubungan antara modal sosial di masyarakat terhadap angka bebas jentik. Pada penelitian ini kami akan memberikan Bapak dan Ibu beberapa pertanyaan (Kuesioner) yang harus dijawab dengan sebenarnya dan akan dilakukan pemeriksaan Jentik nyamuk dibeberapa tempat penampungan air (container) di rumah bapak dan ibu. Semua informasi yang bapak dan ibu berikan akan kami jamin kerahasiaannya dan perlu dipahami keikutsertaan dalam program ini dilakukan secara sukarela. Apakah bapak dan ibu bersedia ikut serta dalam program peelitian ini? Saya mengerti dan memahami penjelasan tetang tujuan penelitian ini dan secara sukarela bersedia ikut serta dalam program ini.

Tanggal

Tanda Tangan Respoden :

Terima kasih atas ketersediaan Bapak da Ibu dalam mengikuti penelitian ini.