KEMENTERIAN

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

P

USAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN
Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id
________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________

FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU
(Form A.1)
Nama Kab/Kota
:
Nama Provinsi
:
Tanggal Pengajuan :
N
o

NPSN

Nama Sekolah

Nama
Siswa

Tempat
Lahir

Tanggal
Lahir

L/
P

Agam
a

Alamat

Tingk
at
(kela
s)

Nama Ibu
Kandung

T
empat, Tanggal

Stempel Kepala Sekolah Ttd .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful