Uso de alguns esquemas e artigos cedidos gentilmente pelo Dr. Phelipe Cintra
ANATOMIA SSEA
EPICNDILOS
ANATOMIA
EPICNDILO LATERAL Tendo Extensor Comum
1) M. extensor radial curto do carpo Insero: base 3 MTC 2) M. extensor dos dedos Insero: falange mdia e distal do 2, 3, 4 dedos 3) M. extensor do dedo mnimo Insero: falange mdia e distal do 5 dedo 4) M. extensor ulnar do carpo Insero: base do 5 MTC
* Origem do Extensor Radial Curto do Carpo: - Na parte anterior do epicndilo lateral - Inferior ao ERLC - Profundo ao ECD
ANATOMIA
EPICNDILO MEDIAL Tendo Flexor Comum 1) M. pronador redondo Insero: 1/3 mdio lateral do rdio 2) M. flexor radial do carpo Insero: base 2, 3 MTC 3) M. palmar longo Insero: retinculo dos flexores e aponeurose palmar 4) M. flexor ulnar do carpo Insero: pisiforme, hmulo do hamato, base 5 MTC 5) M. flexor superficial dedos Insero: base das falanges mdias
EPICONDILITE LATERAL
COTOVELO DO TENISTA
EPICONDILITE LATERAL
COTOVELO DO TENISTA
no reflete a incidncia real
ACOMETE PRINCIPALMENTE TRABALHADORES
INTRODUO
Causa mais comum de dor no cotovelo
EPIDEMIOLOGIA
2 grupos distintos de pacientes
no-atletas atletas
H : M / 1:1
mais freqente em brancos
EPIDEMIOLOGIA
ATLETAS NO-ATLETAS
5%
Jovens Tnis, squash e golfe Over training Incio sbito 3
95% 35 55 anos Trabalhadores que exercem atividades de repetio ou esforos intensos isolados Incio insidioso
origem do
EXTENSOR RADIAL CURTO DO CARPO
e em menor grau,
A PORO NTERO-MEDIAL DO EXTENSOR COMUM DOS DEDOS
Garden (1961) e Goldie (1964) : Teorias inflamatrias, aceitas anteriormente. Nirschl e Petrone (1979): Teoria no inflamatria ou degenerativa (mais aceita atualmente : estudo patolgico).
MOVIMENTOS
REPETIDOS
MICROLACERAO
HIPERPLASIA
ANGIOFIBROBLSTICA
FISIOPATOLOGIA
HIPERPLASIA ANGIOFIBROBLSTICA
Macroscopicamente: aspecto
Microscopicamente: interrupo do tendo normal com invaso local de fibroblastos e tecido vascular
anormal
Epincondilite ou Tendinite remetem um estado inflamatrio. Como a teoria mais aceita atualmente fala em degenerao, o termo mais apropria seria uma tendinose. USA: Elbow Tendinosis
FISIOPATOLOGIA
BACKHAND Atividade excntrica dos extensores do punho 2 mos < incidncia (dissipa a energia entre os 2 MMSS)
FISIOPATOLOGIA
Famoso: Bater atrasado caindo para traz......., Vejam por exemplo a Justine Henin...........
FISIOPATOLOGIA
* Se o contato fosse na imagem 6, ela bateria atrasado, usando os extensores do punho para realizar o topspin na bola.
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
MANIFESTAES CLINICAS
DOR sobre o epicndilo lateral,
mdio do cndilo
Exacerbada por extenso do
MANIFESTAES CLNICAS
os dentes / escrever
EXAME FSICO
Teste de Cozen Teste de Mill Teste de Gardner (teste da cadeira) Teste de Maudsley Sinal da xcara de caf
EXAME FSICO
punho
EXAMINADOR
Contra resistncia
extenso do punho
EXAME FSICO
examinador
EXAMINADOR
Fora o punho em
flexo
EXAME FSICO
com uma mo
EXAME FSICO
Extenso ativa do 3
dedo
EXAMINADOR
Contra resistncia
extenso do 3 dedo
EXAME FSICO
PATAGNOMNICO
de Epicondilite Lateral
EXAMES DE IMAGEM
RX
Excluir
Osteocondrite dissecante do captulo Artrose do compartimento lateral
22% - calcificaes
No afeta o prognstico Podem desaparecer com o tratamento
EXAMES DE IMAGEM
USG
Fluido hipoecognico subjacente ao tendo
Corte Coronal em T2: Espessamento da poro proximal posterior do tendo comum dos extensores, com heterogeneidade de sinal intrasubstancial (seta branca).
Corte Axial T2 : Edema e pequena quantidade de lquido intra-muscular na poro proximal do extensor dos dedos (seta branca).
EXAMES DE IMAGEM
ENMG
DD: Compresso do nervo intersseo posterior
do tnel radial
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sndrome do tnel radial (1)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
posterior
Tnel radial
Banda fibrosa anterior cabea do rdio Ramo da artria radial recorrente (arcada de Henry) Margem distal do tendo do ERCC
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Epicondilite Lateral
DOR
5 mm distal e anterior ao
resistncia:
TESTE DE MAUDSLEY
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
STR
Epicondilite Lateral
MELHORA
NO MELHORA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
STR
Epicondilite Lateral
ALTERADA
NORMAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CLASSIFICAO NIRSCHL
GRAU I
Sem invaso angiofibroblstica Quadro agudo, inflamatrio, reversvel Dor leve aps atividade
GRAU II
Invaso parcial angiofibroblstica Leso tendnea definitiva Dor intensa durante atividade
GRAU III
Invaso total angiofibroblstica Ruptura tendinosa parcial ou total Dor no repouso
cpsula
Tipo III: rupturas completas da cpsula, com
TRATAMENTO
Conservador
Eficaz em 95% dos pacientes
5 %
Cirrgico
selecionados)
Insucessos
1. Liberao
TRATAMENTO
TRATAMENTO
h evidncia suficiente de melhora da epicondilite pela maioria dos mtodos fisioteraputicos, como laser, eletroterapia, reforo muscular e tcnicas de alongamento
TRATAMENTO
infiltrao de corticide, estes no se mantm a longo prazo, tendo maior probabilidade de recidiva. A fisioterapia mostrou resultados pouco superiores aos do grupo no tratado, tendo quase o mesmo ndice de melhora, porm, com custo maior
TRATAMENTO
sucesso de 25,8% e o grupo placebo, de 25,4%. Melhora do quadro foi observada em 70% dos pacientes de ambos os grupos 12 meses aps o tratamento. Portanto, o mtodo mostrou-se ineficaz para o tratamento da epicondilite lateral
TRATAMENTO
mtodo no invasivo e com resultados semelhantes aos do tratamento cirrgico, podendo ser mais uma alternativa no tratamento da epicondilite, antes de se optar pelo tratamento cirrgico
TRATAMENTO
PRP
Polidocanol Prolotherapy with dextrose and sodium morrhuate
TRATAMENTO
- TRATAMENTO CONSERVADOR
Concluses:
-
PRP demonstrou uma melhora significativa nos casos de CET com uma nica aplicao Esta melhora se manteve ao longo do tempo ( corticide) No foram reportadas quaisquer complicaes Houve uma significativa diminuio da dor referida pelos pacientes. PRP deve ser considerado antes de uma interveno cirrgica.
TRATAMENTO
TRATAMENTO
modificada resseco do tecido degenerativo e reparo direto ao osso Almquist et al resseco do epicndilo e transferncia do msculo ancono
Nirschl,
Falha de cirurgias prvias
Baumgard
Schwartz
liberao
lateral
percutnea Artroscopia
TRATAMENTO
Ganho
melhorar
PROGNSTICO = BOM
98-99% dos pacientes podem ser tratados com
EPICONDILITE MEDIAL
COTOVELO DO GOLFISTA
INTRODUO
A epicondilite medial semelhante lateral,
EPIDEMIOLOGIA
Atletas
Golfistas Tenistas
Forehand com topspin ou Saque MOVIMENTOS ACIMA DA CABEA ATIVIDADES QUE GERAM FORA EM VALGO NO COTOVELO
1 MEDIAL x 7 LATERAL
FISIOPATOLOGIA
SOBRECARGA EM
VALGO
TENCIONAMENTO
DAS ESTRUTRAS MEDIAIS
MICROLACERAO
HIPERPLASIA
ANGIOFIBROBLSTICA
FISIOPATOLOGIA
- BIOMECNICA SOBRECARGA EM VALGO COTOVELO TENSIONAMENTO DAS ESTRUTURAS MEDIAIS Obs: No Golfe, o brao direito (destros) usado corretamente apenas como guia. O movimento pendular e a potncia devem ser gerados pela acelerao do ombro esquerdo (cotovelo esquerdo sempre deve estar em extenso) Logo, s desenvolve Golfers Elbow quem utiliza o brao direito (destros) para gerar potncia (tcnica errada).
MANIFESTAES CLINICAS
DOR sobre o epicndilo lateral, que se irradia ao
EXAME FSICO
EXAME FSICO
EXAMINADOR
Estende o cotovelo passivamente
EXAMES DE IMAGEM
RX
Normal
EXAMES DE IMAGEM
USG
Fluido hipoecognico subjacente ao tendo
EXAMES DE IMAGEM
RNM
Pacientes sintomticos com USG normal
T1 e T2
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Instabilidade em valgo
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1 - SEPTO INTERMUSUCLAR 2 EPICNDILO MEDIAL 3 SULCO EPICONDILAR 4 TNEL CUBITAL 5 APONEUROSE DO FUC
Arcada de Struthers, septo intermuscular medial, hipertrofia da cabea medial do trceps Compresses causadas por deformidades em valgo Compresses por leses no interior do sulco, extrnsecas. subluxaes e luxaes do nervo Ligamento de Osborne Aponeurose profunda dos flexores e pronadores
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
anular) e hiperestesia na face medial do cotovelo, que agravado com a flexo do cotovelo
ENMG no tem valor em casos iniciais positiva em somente 40% dos casos moderados a graves
Auxilia no DD com a compresso do nervo ulnar no canal de Guyon
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMENTO
TRATAMENTO
- TRATAMENTO CIRRGICO TCNICAS Vangsness e Jobe Liberao da origem do flexor-pronador Exciso do tecido patolgico Reinsero ao tecido sseo raspado at sangrar Nirschl Exciso do tecido patolgico, deixando o tecido normal intacto Reparo do defeito
*** O nervo ulnar deve ser descomprimido e transposto em pacientes que antes da cirurgia tenham sintomas associados a esse nervo. *** Pode ser realizada uma epicondilectomia (no mais do que 20% do LCU)
PROGNSTICO
O
QUESTES
1 - TARO 2010
Na epicondilite lateral do cotovelo, a imagem de ressonncia magntica em T2 apresenta: a) hipersinal no extensor radial curto do carpo. b) hipossinal no extensor radial curto do carpo. c) hipersinal no extensor radial longo do carpo d) hipossinal no extensor radial longo do carpo.
1 - TARO 2010
Na epicondilite lateral do cotovelo, a imagem de ressonncia magntica em T2 apresenta: a) hipersinal no extensor radial curto do carpo. b) hipossinal no extensor radial curto do carpo. c) hipersinal no extensor radial longo do carpo d) hipossinal no extensor radial longo do carpo.
2 - TARO 2007
Na epicondilite lateral do mero, o tendo mais comumente acometido o a) extensor ulnar do carpo. b) extensor comum dos dedos. c) extensor radial longo do carpo. d) extensor radial curto do carpo.
2 - TARO 2007
Na epicondilite lateral do mero, o tendo mais comumente acometido o a) extensor ulnar do carpo. b) extensor comum dos dedos. (2o) c) extensor radial longo do carpo. (3o) d) extensor radial curto do carpo. (1o)
3 - TARO 2006
Na epicondilite lateral do cotovelo, o tratamento com infiltrao de corticide contra-indicado. ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
3 - TARO 2006
Na epicondilite lateral do cotovelo, o tratamento com infiltrao de corticide contra-indicado. ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
4 - TARO 2005
A epicondilite medial do cotovelo acomete principalmente o pronador redondo e os flexores radiais do carpo. ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
4 - TARO 2005
A epicondilite medial do cotovelo acomete principalmente o pronador redondo e os flexores radiais do carpo. ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
5 - TARO 2005
Na epicondilite lateral do cotovelo, o local para a realizao de infiltrao com corticide, quando indicada, no extensor radial longo do carpo, na regio anterior e distal ao epicndilo. ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
5 - TARO 2005
Na epicondilite lateral do cotovelo, o local para a realizao de infiltrao com corticide, quando indicada, no extensor radial longo do carpo, na regio anterior e distal ao epicndilo. ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
6 - TARO 2003
Na epicondilite medial, o tendo mais freqentemente acometido o do msculo flexor ulnar do carpo. ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
6 - TARO 2003
Na epicondilite medial, o tendo mais freqentemente acometido o do msculo flexor ulnar do carpo. ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
7 - TARO 2002
O diagnstico diferencial entre epicondilite lateral do cotovelo e sndrome do nervo intersseo posterior feito pela eletroneuromiografia. ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
7 - TARO 2002
O diagnstico diferencial entre epicondilite lateral do cotovelo e sndrome do nervo intersseo posterior feito pela eletroneuromiografia. ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
8 - TARO 2002
O processo degenerativo da epicondilite lateral do cotovelo compromete essencialmente a origem do tendo do msculo extensor radial curto do carpo ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
8 - TARO 2002
O processo degenerativo da epicondilite lateral do cotovelo compromete essencialmente a origem do tendo do msculo extensor radial curto do carpo ( ) Certo ( ) Errado ( ) No sei
9 - TARO 2001
Com relao s sndromes compressivas dos nervos perifricos, no membro superior, correto afirmar que:
a) na sndrome da abduo o plexo braquial est comprimido b)
c)
d) e)
entre a apfise coracide e o peitoral maior; na sndrome do tnel do carpo o nervo ulnar est comprimido pelo aumento de volume dos flexores dos dedos; o teste de PHALEN invertido, quando positivo, confirma o diagnstico de sndome do canal de GUYON; nas epicondilites laterais do cotovelo deve-se sempre fazer o diagnstico diferencial com a sndrome do intersseo anterior; na sndrome do pronador os sintomas so reproduzidos quando o paciente faz a pronao contra resistncia, com o cotovelo em flexo.
9 - TARO 2001
Com relao s sndromes compressivas dos nervos perifricos, no membro superior, correto afirmar que:
a) na sndrome da abduo o plexo braquial est comprimido b)
c)
d) e)
entre a apfise coracide e o peitoral maior; na sndrome do tnel do carpo o nervo ulnar est comprimido pelo aumento de volume dos flexores dos dedos; o teste de PHALEN invertido, quando positivo, confirma o diagnstico de sndome do canal de GUYON; nas epicondilites laterais do cotovelo deve-se sempre fazer o diagnstico diferencial com a sndrome do intersseo anterior; na sndrome do pronador os sintomas so reproduzidos quando o paciente faz a pronao contra resistncia, com o cotovelo em flexo.
10 - TARO 2001
Com relao s epicondilites do cotovelo, correto afirmar que:
a) o processo inflamatrio ocorre na origem do extensor radial
b)
c) d) e)
longo do carpo; o diagnstico diferencial entre a epicondilite medial e a sndrome do intersseo anterior feita pela ressonncia magntica; o diagnstico diferencial entre epicondilite lateral e a sndrome do intersseo posterior essencialmente clnica; o melhor tratamento so as infiltraes de corticide e o uso de tensores; os casos refratrios ao tratamento incruento se beneficiam com a liberao do nervo intersseo posterior.
10 - TARO 2001
Com relao s epicondilites do cotovelo, correto afirmar que:
a) o processo inflamatrio ocorre na origem do extensor radial b) c) d)
e)
longo do carpo; o diagnstico diferencial entre a epicondilite medial e a sndrome do intersseo anterior feita pela ressonncia magntica; o diagnstico diferencial entre epicondilite lateral e a sndrome do intersseo posterior essencialmente clnica; o melhor tratamento so as infiltraes de corticide e o uso de tensores; os casos refratrios ao tratamento incruento se beneficiam com a liberao do nervo intersseo posterior.
11 - TARO 2000
Com relao s entesopatias do cotovelo e seus diagnsticos diferenciais, correto afirmar que:
a) a sndrome compressiva do intersseo anterior mimetiza a b) c)
d)
e)
epicondilite lateral; a compresso do nervo radial bem identificada pela eletroneuromiografia; a compresso do nervo radial bem evidenciada na manobra de pronao contra resistncia; o tendo do msculo extensor longo dos dedos o principal afetado na epicondilite lateral; o exame antomo-patolgico mostra, predominantemente, leses degenerativas.
11 - TARO 2000
Com relao s entesopatias do cotovelo e seus diagnsticos diferenciais, correto afirmar que:
a) a sndrome compressiva do intersseo anterior mimetiza a b)
c)
d) e)
epicondilite lateral; a compresso do nervo radial bem identificada pela eletroneuromiografia; a compresso do nervo radial bem evidenciada na manobra de pronao contra resistncia; o tendo do msculo extensor longo dos dedos o principal afetado na epicondilite lateral; o exame antomo-patolgico mostra, predominantemente, leses degenerativas.
12 - TARO 1998
A epicondilite lateral , comumente, o resultado de uma leso do tendo: a) braquiorradial b) extensor radial longo do carpo c) extensor radial curto do carpo d) ancneo e) supinador
12 - TARO 1998
A epicondilite lateral , comumente, o resultado de uma leso do tendo: a) braquiorradial b) extensor radial longo do carpo c) extensor radial curto do carpo d) ancneo e) supinador