Pembimbing: Dr.dr. Made Setiawan Sp.A disusun oleh : Pita M.

Asriri (406067039)

Avian Influenza

Definisi : Penyakit infeksi akibat virus influenza A subtipe H5 dan H7, yg biasanya mengenai unggas, namun dapat juga mengenai manusia

Virus influenza :

Famili : Orthomyxoviridae

Avian Influenza

3 tipe virus influenza :

Influenza tipe A Dapat menginfeksi manusia dan hewan Dibagi dalam SUBTIPE berdasarkan 2 protein permukaan : Hemaglutinin (HA) 1 16 dan Neuramidase (NA) 1 9 macam, dan berbagai kombinasi H & N mgkn terjadi. Pada manusia yang umum ditemukan : H1N1, H1N2 dan H3N2.

Influenza tipe B Hanya ditemukan pada manusia, tidak ada subtipe. Dapat menyebabkan epidemi pada manusia.
Influenza tipe C Dapat menyebabkan infeksi ringan pada manusia, tidak menyebabkan epidemi/pandemi. Tidak ada subtipe.

Sifat-sifat virus influenza

Virus RNA berselubung Genom bersegmen (8 genom) 2 subtipe :

Glikoprotein haeaglutinin (H) & neuroamidase (N) Kemampuan virus penyakit : HPAI sering LPAI gjl klinis ringan, jrg

Sifat-sifat virus influenza

Dapat bertahan hidup di air smp 4 hr pada suhu 22 oC dan > 30 hr pd suhu 0 oC Dapat bertahan untuk waktu yang lama dalam kotoran unggas Dalam daging unggas akan mati pada pemanasan 80oC selama 1 mnt atau 60oC selama 30 mnt atau 56oC selama 3 jam pada sedian alkohol 70 %, deterjen, chlorin, formalin 2-5 %, iodine.

Sifat-sifat virus influenza

Mampu mengubah banyak antigen permukaannya (H dan N) baik mdadak/bthn-thn antigenic shift (pada tipe A) Bila pubahan antigen permukaan hanya sedikit antigenic drift (pada tipe B) Tipe C relatif stabil

Teori yang mendasari terjadinya antigenic shift adalah adanya penyusunan kembali dari gengen pada H dan N di antara human dan AI viruses melalui perantara host ketiga. Adanya proses antigenic shift memungkinkan terbentuknya virus baru yang lebih ganas, sehingga keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya infeksi sistemik yang berat karena sistem imun host baik seluler maupun humoral belum sempat terbentuk.

Subtipe virus influenza yang baru dapat muncul melalui 2 cara, yaitu :

Jika binatang terinfeksi oleh 2 strain virus influenza yang berbeda secara bersamaan, materi genetik virus tersebut akan bercampur sehingga membentuk strain baru yang mengandung karakteristik dari masing-masing strain yang membentuknya Jika terjadi mutasi pada virus influenza sehingga dapat tertular pada binatang dari spesies yang berbeda (mutasi adaptif)

Transmisi

unggas
manusia

Unggas

melalui air liur, lendir dari hidung dan feces. Penyakit ini juga dapat menular melalui udara yang tercemar virus H5N1 yang berasal dari kotoran atau sekret burung/unggas yang menderita flu burung. Penularan dari unggas ke manusia juga dapat terjadi jika bersinggungan langsung dengan unggas yang terinfeksi flu burung.

Penularan virus AI terjadi melalui udara (droplet infection) dan virus AI dapat ditransmisi dari binatang ke manusia melalui 2 cara, yaitu

Penularan langsung dari burung ke manusia, atau Melalui host perantara, seperti babi.

Risiko tinggi

Yang memelihara unggas dekat rumah mereka Yang kontak dengan hewan ternak secara regular Pernah kontak dengan penderita AI konfirmasi dalam 7 hari terakhir Pengunjung peternakan/pemrosesan unggas (1 mg terakhir) Pekerja lab yang memroses sampel pasien/ unggas terjangkit Pernah kontak dengan unggas sakit/ mati mendadak yang blm diketahui penyebabnya dan atau babi serta produk mentahnya dalam 7 hr terakhir.

Patogenesis
Virus AI Sal. napas tertanam di memb.mukosa/lgsg msk ke alveoli Tpajan mukoprotein yg mgdg as.sialat yg dpt mikat virus neuroamidase Bikatan dg 2,3 sialiloligosakarida Mencegah perlekatan virus dgn sel epitel sal napas

neuroamidase ikatan pecah Virus melekat pd epitel permukaan sal.napas

Virus bereplikasi
Menyebar

Lisis sel epitel dan deskwamasi lapisan epitel sal.napas

Pada tahap awal replikasi dihambat oleh respon innate. Bila sampai bereplikasi merangsang pembentukan proinflamatory citokin IL-1,IL6 dan TNF-alfa msk ke sirkulasi sistemik gejala sistemik influenza (demam, malaise, myalgia)

Pada umumnya influenza merupakan penyakit yang self limiting dan virus terbatas pada saluran napas. Pada keadaan tertentu seperti kondisi sistem imun yang menurun virus dapat lolos masuk sirkulasi darah dan ke organ tubuh lain.

Bila strain/subtipe virus baru yang menginfeksi maka situasi akan berbeda. Imunitas terhadap virus subtipe baru yang sama sekali belum terbentuk dapat menyebabkan keadaan klinis yang lebih berat. Sistem imunitas belum memiliki immunological memory terhadap virus baru. Apalagi bila virus subtipe baru ini memiliki tingkat virulensi atau patogenisitas yang sangat tinggi seperti virus H5N1

Patogenesis

Infeksi H5N1 mbtk sitokin b>> (cytokine storm) utk mnekan replikasi virus, tp justru mnyebabkan kerusakan jaringan paru yang luas dan berat tjd pneumonia virus (pneumonitis intertitial) Tbtk eksudasi dan edema intraalveolar, mobilisasi sel sel radang dan juga eritrosit dari kapiler sekitar, pembentukan membran hyalin dan juga fibroblast. Sel radang memproduksi sel mediator peradangan. Scr klinis disebut ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) difusi oksigen terganggu hipoksia/anoksia merusak organ lain (anoxic multiorgan dysfunction)
Proses ini biasanya tjd scr cepat & penderita dlm waktu singkat karena proses yang ireversibel

Manifestasi klinis

Pada keadaan penyakit yang awal atau ringan gejala sulit dibedakan dengan penyakit ISPA atau ILI (Influenza Like Illness), dan pada keadaan berat sulit dibedakan dari pneumonia tipikal/bakterial atau ARDS pada umumnya. Riwayat kontak dengan unggas yang sakit, spesimen dan sumber penularan lain sangat penting namun ada kalanya tidak dapat ditetapkan dengan jelas

Manifestasi klinis

AI tanpa komplikasi Demam tinggi > 38oC Nyeri kepala Nyeri otot Malaise Penyakit sal.napas PF : Faring hiperemis Pbesaran KGB

Manifestasi klinis

AI dg komplikasi Pneumonia Miositis & Rhabdomiolisis (sering pd anak-anak) Sindroma Reye Gjl SSP

Definisi kasus

Orang yang dalam investigasi

Adalah seseorang yang telah diputuskan oleh pejabat kesehatan yang berwenang dalam kesehatan masyarakat untuk diinvestigasi mengenai kemungkinan infeksi H5N1 atau setiap penderita dengan risiko terkena avian influenza (kontak dengan penderita avian influenza) tanpa demam ataupun gejala berikut ini:

batuk nyeri tenggorokan sesak napas

dimana pengawasan secara klinis dan pemeriksaan laboratorium masih sedang dikerjakan.

Definisi kasus

Kasus possible AI Penderita dg demam ( 38oC) dan satu atau lebih gejala berikut ini:
batuk nyeri tenggorokan sesak napas dan satu atau lebih kondisi berikut ini: Bukti laboratoris adanya infeksi virus influenza A yang tidak menyebutkan secara spesifik subtipe virusnya.

Definisi kasus

Kontak dekat (jarak 1 meter) dengan seseorang (merawat, berbicara, bersentuhan) yang dicurigai, probable atau confirmed AI (pada periode infeksius) dalam kurun waktu 7 hari sebelum muncul gejala awal. Bekerja dalam laboratorium yang memproses sampel dari penderita atau hewan yang dicurigai terinfeksi HPAI dalam kurun waktu 7 hari sebelum muncul gejala awal. Terpapar ayam, unggas atau bangkai unggas, lingkungan tercemar kotoran unggas di daerah yang dicurigai atau dipastikan terjadi infeksi H5N1 pada unggas atau manusia dalam satu bulan terakhir.

Mengkonsumsi bahan baku atau produk ternak ayam yang tidak dimasak sempurna di daerah yang dicurigai atau telah dikonfirmasi ada kasus H5N1 pada unggas atau manusia dalam 1 bulan terakhir. Kontak dengan binatang (bukan unggas) yang sudah dipastikan tertular H5N1. Kontak dengan bahan pemeriksaan (hewan maupun manusia) yang dicurigai mengandung virus H5N1

Atau: Setiap penderita yang meninggal oleh sebab suatu penyakit saluran pernafasan yang belum dapat dijelaskan dan salah satu atau lebih kondisi berikut ini: Tinggal atau mengunjungi daerah yang dicurigai atau dipastikan terjangkit HPAI dalam kurun waktu 7 hari sebelum munculnya gejala awal. Kontak dengan kasus confirmed AI (pada periode infeksius) dalam kurun waktu 7 hari sebelum munculnya gejala awal.

Definisi kasus

Kasus probable AI

Orang dgn kriteria kasus possible dan satu atau lebih keadaan di bawah ini: *infiltrate atau bukti suatu pneumonia akut pada gambaran foto toraks ditambah bukti gagal napas (hipoksemia, takipnu berat) atau *konfirmasi laboratorium positif untuk influenza A tetapi untuk infeksi H5N1 belum terbukti positif

Definisi lainnya: Seseorang yang meninggal karena penyakit saluran napas akut yang tidak bisa dijelaskan penyebabnya, secara epidemiologi dengan kasus probabel atau konfirm AI

Kasus confirmed AI
Setiap penderita (hidup/sudah meninggal) yang pemeriksaan laboratoriumnya menunjukkan satu atau lebih hasil berikut ini: kultur virus AI positif pemeriksaan PCR virus AI positif tes IFA dgn antibodi monoklonal anti AI positif p 4 x lipat titer antibodi spesifik thd virus AI pd pmrx sampel serum ulangan

Pemeriksaan penunjang

Pengambilan spesimen *diambil dalam jangka waktu 3 hari setelah gejala klinik muncul, dan harus segera dibawa ke laboratorium. *diambil dari aspirasi nasofaringeal, nasal swab, nasopharyngeal swab. *Jika pasien tersebut diintubasi, spesimen dapat diambil melalui aspirasi trakea dan bronchial lavage . *Pada saat yang bersamaan, sample serum akut dan konvalesens diambil untuk melakukan diagnosis serologikal.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan hematologi, mikrobiologi, analisa gas darah dan juga serologi (seperti Rapid Test virus influenza, ELISA, HI, IFA, dan lain-lain). Pada tes imunofluoresens, spesimen harus mengandung epitel respiratorium. Spesimen yang tidak mengandung epitel yang tepat masih dapat digunakan dalam pemeriksaan Rapid antigen detection, isolasi virus atau reverse transcription- polymerase chain reaction (RT-PRC).

Pemeriksaan penunjang

LAB :

Lekopeni Limfopeni Trombositopeni Pansitopeni pd mg ptama SGOT/SGPT (67-83%)

Serologi

(untuk mendeteksi antigen dari usapan nasofaring/secret hidung/tenggorok atau aspirasi) memberikan hasil positif. Tes ini menggunakan Immunochromatography atau Enzyme Immuno Assay (EIA) yang dapat dibaca dalam waktu 15-30 menit. Jika dibandingkan dengan kultur virus,metode rapid kromatografi hanya memiliki sensitivitas sebesar 70 %.13

Pemeriksaan lain yang dapat digunakan adalah RT-PRC. Saat ini penggunaan RT-PRC lebih disukai, disamping karena sensitivitas dan spesitifitas yang cukup tinggi, alat RT-PRC pun mudah untuk digunakan. Namun sayangnya, untuk melakukan pemeriksaan ini diperlukan biaya yang cukup tinggi.

Tes konfirmasi AI :

Reverse transcriptase-PCR untuk AI adalah positif pada sediaan sputum,usapan nasofaring atau aspirasi. Hasilnya bisa dibaca dalam waktu 48 jam. IFA untuk antigen H5 dimana antibodi monoklonal H5 positif ditemukan dari sputum atau sekret respiratorius. Uji netralisasi ditemukan peningkatan 4 kali lipat titer antibodi spesifik H5 paired serum dalam jangka waktu 2 minggu. Kultur virus untuk virus AI positif dari sediaan sputum atau sekret respiratorius. Kultur ini memakan waktu kira-kira 510 hari

Pmrx radiologis

Kelainan radiologis terjadi pada hari ke 7 setelah timbul demam (rentang: 3 17 hari) Gambaran radiologis pada penderita peumonia AI berbagai macam pola, umumnya berupa infiltrat bilateral yang luas. Dapat terjadi kolaps lobar, konsolidasi fokal, air bronchogram, infiltrat intertitial, bercak inhomogen ( patchy infiltrate). Pada umumnya terjadi perburukan radiologis dalam waktu singkat yang dramatis.

penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan AI :

Istirahat P daya tahan tubuh Pengobatan antiviral Antibiotik Perawatan respirasi Antiinflamasi Immunomodulator Terapi bersifat simtomatis (analgetika/antipiretik, dekongestan, antitusif) Sesak O2 Hidrasi cairan parenteral (infus)

Triaseassesment dan klarifikasi pemeriksaan laboratorium hematologi rutin, foto torax serta rapid test untuk influenza A/Bkriteria suspect + investigasi isolasiantiviral oseltamivir pemeriksaan ulangan berupa jasmani,lab kimia darah (tiap 3 hari bila kecurigaan AI tinggi)

assessment dan verifikasi meliputi: apakah memang benar suatu kasus suspek AI dengan melihat riwayat epidemiologis dan gejala klinis yang sesuai untuk kriteria suspek. menilai derajat berat penyakit tempat perawatan yang diperlukan (ruang isolasi, ICU) atau apakah perlu dirujuk ke RS yang lebih mampu

Di Thailand, pasien Avian Influenza dikategorikan ke dalam 4 kelompok berdasarkan beratnya penyakit: Kelompok 1. Pasien tanpa pneumonia Kelompok 2. Pasien denganpneumonia ringan tanpa tanda gagal napas Kelompok 3. Pasien pneumonia berat dengan tanda gagal napas Kelompok 4. Pasien pneumoia berat dan ARDS atau disertai gagal organ multipel.

Pemberian antibiotika

Pada AI pemberian antibiotika perlu dipertimbangan terutama karena dua hal.

Pertama sebelum hasil konfirmasi AI diperoleh, biasanya difikirkan juga pneumonia bakterial. Alasan kedua adalah pada pneumonia viral sering didapati juga infeksi sekunder bakterial.

Pemberian antibiotika tergantung berat ringan penyakit. Pada pneumonia yang berat, perlu diberikan antibiotika yang biasa diberikan pada pneumonia komunitas yang belum diketahui penyebabnya yang mencakup semua jenis kuman penyebab termasuk kuman atipik. Dapat diberikan dalam kombinasi antara golongan betalaktam, penghambat betalaktamase, kuinolon respiratori dan makrolide untuk kuman atipik

Antiviral

Diberikan pd awal infx (48 jam ptama) Terdiri dari:

Penghambat M2 Penghambat neuroamidase

Penghambat M2
Amantadine (symandine) Rimantadine (flu-madine) Dosis : 100mg, 2x/hr slama 3-5 hr

Kombinasi salisilat dengan amantadine dan rimantadine terutama pada usia < 18 tahun harus dihindari karena sering menimbulkan sindroma reye dan obat ini harus dikontraindikasikan untuk penderita glaukoma sudut sempit. Amantadine bersifat teratogenik dan embriotoksik pada penelitian hewan.

Namun pada beberapa sumber menyatakan bahwa avian influenza di Asia yang disebabkan oleh virus H5N1, ternyata resisten pada Amantadine dan Rimantadine, sehingga lebih baik jika menggunakan obat golongan neuroamidase inhibitor.

Neuroamidase inhibitor (DOC

BB/usia
< 15 kg > 15-23 kg >23-40 kg > 40 kg > 13 th

dosis
30 mg 45 mg 60 mg 75 mg

pberian

pandemik AI)
Zanavir ((Relenza) Oseltamivir (Tami-flu)

2x/hr

Zanamivir pernah dilaporkan menimbulkan gangguan pernapasan pada penderita PPOK dan asma, oleh karena itu pemberian pada penderita PPOK dan asma harus diawasi dengan seksama. Efek samping oseltamivir berupa mual dan muntah. Oseltamivir harus diberikan dalam waktu 36 jam setelah onset influenza dan diberikan selama 5 hari.

Departemen Kesehatan RI pada pedomannya memberikan petunjuk sebagai berikut: Pada kasus possible AI diberikan oseltamivir 2x75 mg selama 5 hari, simtomatik dan antibiotik jika ada indikasi.Untuk anakanak disesuaikan dengan berat badannya dengan dosis 2 mg/kgbb. Pada kasus probable AI diberikan oseltamivir 2x75 mg selama 5 hari( pada anak disesuaikan dengan berat badannya dengan dosis 2 mg/kgbb.) ,antibiotik spektrum luas yang mencakup kuman tipik dan atipikal, dan steroid jika perlu seperti pada kasus pneumonia berat, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Respiration Care di ICU sesuai indikasi.

kortikosteroid

masih kontroversial Sebagian penulis memberikan steroid hanya pada kasus berat dan lifesaving karena steroid akan menekan imunitas sehingga virus semakin tidak tertahan Sebaliknya beberaapa pakar justru menganjurkan pemberian steroid pada tahap awal penyakit untuk mencegah reaksi imunitas yang berlebihan (cytokine storm) yang justru akan merusak jaringan paru (diffuse alveolar damage). Pengetahuan yang lebih jelas tentang keberadaan virus di dalam tubuh penderita (virus shedding) dan respons imun akan sangat berguna untuk menentukan kapan saatnya steroid sebaiknya diberikan dan berapa dosis yang optimal

Masalah penataan klinis

Kriteria suspek sering susah ditegakkan, antara lain karena tidak jelasnya pengertian atau definisi kontak. Kontak dengan apa, dimana (berapa jauh), kapan, berapa erat, berapa lama dll Penggunaan antiviral (oseltamivir) pada kasus influenza berat dan pneumonia AI masih perlu diteliti, baik dosis maupun lama pemberian. Data selama ini hanya pada influenza musiman yang tidak/belum berat. Penggunaan dan seberapa jauh peran antibiotik. Pemakaian steroid: apakah perlu, kapan sebaiknya mulai diberikan, berapa dosis, berapa lama? Metode/strategi pemakaian ventilatory support yang optimal. Kemungkinan manfaat obat lain seperti Intra Venus Imuno Globulin, obat sitotosik, obat2 imunomodulator lain dsb. Kemungkinan pemberian vaksin avian influenza pada manusia.

prognosis

Pasien pneumonia AI umumnya mempunyai prognosis jelek. Di RS Penyakit Infeksi angka kematian pasien AI di ICU yang mendapat bantuan respirator mendekati 100%. Pada saat ini angka CFR pasien AI di Indonesia berkisar 70-80%. Angka CFR kasus global saat ini sekitar 59%.

Beberapa faktor prognosis untuk penyakit AI menjadi berat dan terjadinya mortalitas antara lain:

Usia keterlambatan tiba di RS lekopenia pada saat masuk kelainan paru bilateral difus saturasi O2 yang rendah

pencegahan

Menjaga daya tahan tubuh Menghindari bahan yg tkontaminasi tinja & sekret unggas, dg cara : Menggunakan pelindung (masker, kacamata) Bahan yang berasal dari saluran cerna unggas, seperti tinja harus ditata-laksana dengan baik Alat-alat yang digunakan dalam peternakan harus dicuci dengan desinfektan Kandang dan tinja tidak boleh dikeluarkan dari lokasi peternakan

pencegahan

Mengkonsumsi daging ayam yang telah dimasak dengan suhu 80 C selama satu menit, telur unggas dipanaskan dengan suhu 60 C selama lima menit Melaksanakan kebersihan lingkungan Melakukan kebersihan diri.

Profilaksis bagi yang berisiko tinggi:

Oseltamivir 75 mg per hari (pada anak disesuaikan dengan berat badannya dengan dosis 2 mg/kgBB) selama lebih dr 7 hr (6 mg) Jika vaksin untuk flu burung ini telah tersedia, dapat diberikan pada orang yang berisiko tinggi terinfeksi avian influenza. Pemberian vaksinasi bertujuan untuk mengurangi kemungkinan penularan dengan virus flu manusia dan virus flu burung secara bersamaan, sehingga mutasi virus dan timbulnya jenis virus yang baru (dan berisiko menimbulkan pandemi) berkurang.

pencegahan

Tindakan pencegahan bagi para petugas kesehatan : Tindakan pencegahan standar Tindakan pencegahan kontak Perlindungan mata Tindakan pencegahan penularan melalui udara