Anda di halaman 1dari 32

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA (UKRIDA) REFERAT

ULKUS KORNEA

Oleh: ROSAIDA SIDEK 11-2009-200

Pembimbing: dr. RASTRI PARAMITA, SpM KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN MATA RUMAH SAKIT MATA DR YAP, YOGYAKARTA

28 APRIL 25 MEI 2011

DAFTAR ISI PENDAHULUAN----------------------------------------------------------------------------- 3 ANATOMI & FISIOLOGI KORNEA----------------------------------------------------- 4 PATOFISIOLOGI----------------------------------------------------------------------------- 7 ETIOLOGI-------------------------------------------------------------------------------------- 8 GEJALA KLINIS & TANDA----------------------------------------------------------------- 9 KLASIFIKASI----------------------------------------------------------------------------------11 DIAGNOSIS------------------------------------------------------------------------------------14 DIAGNOSIS BANDING---------------------------------------------------------------------15 PENATALAKSANAAN-----------------------------------------------------------------------17 KOMPLIKASI-----------------------------------------------------------------------------------18 PENCEGAHAN--------------------------------------------------------------------------------23 PROGNOSIS-----------------------------------------------------------------------------------23 DAFTAR PUSTAKA--------------------------------------------------------------------------24

ULKUS KORNEA
PENDAHULUAN Pembentukan parut akibat ulkus kornea adalah penyebab utama kebutaan dangan gangguan penglihatan di seluruh dunia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai. Ulkus kornea dapat terjadi akibat adanya trauma pada kornea oleh benda asing, dan dengan air mata atau penyakit yang menyebabkan masuknya bakteri atau jamur ke dalam kornea sehingga menimbulkan infeksi atau peradangan. Ulkus kornea merupakan luka terbuka pada kornea. Keadaan ini menimbulkan nyeri, menurunkan kejernihan penglihatan dan kemungkinan erosi kornea. Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi seperti desmetokel, perforasi, endaftalmitis, bahkan kebutaan. Ulkus kornea

yang sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea dan merupakan penyebab kebutaan nomer dua di Indonesia. Insidensi ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis yang baik dibantu slit lamp, sedangkan penyebabnya ditegakkan berdasarkan pemeriksaan mikroskopik dan kultur. Tujuan penatalaksanaan ulkus kornea adalah eradikasi bakteri dari kornea, menekan reaksi peradangan sehingga tidak memperberat destruksi pada kornea, mempercepat penyembuhan defek epitel, mengatasi komplikasi, serta memperbaiki tajam penglihatan. Hal tersebut dapat dilakukan dengan pemberian terapi yang tepat dan cepat sesuai dengan kultur serta hasil uji sensitivitas mikroorganisme penyebab. Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikro organisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskuler. Penyembuhan yang lama mungkin juga mempengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotik maka dapat menimbulkan masalah baru, yaitu resistensi. ANATOMI KORNEA Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel 4

(yang

bersambung

dengan

epitel

konjungtiva

bulbaris),

lapisan

Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri. Kalau kornea udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo. Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam: 1. Lapisan epitel: a. Tebalnya 50 m, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. b. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. c. Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren. d. Epitel berasal dari ectoderm permukaan. 2. M e m b r a n B o w ma n a. Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen y a n g t e r s u s u n t i d a k t e r a t u r seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. b. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi. 3. Jaringan Stroma

a. Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya, Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. b. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. 4. Membran Descement a. Merupakan belakang membrana stroma aselular dan merupakan sel endotel batas dan kornea dihasilkan

merupakan membrane basalnya. b. Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 m. 5. Endotel a. Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-4om b. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden. Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf keV, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk kedalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan diantara. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya. 6

Gambar 1. Anatomi Kornea FISIOLOGI KORNEA Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang di lalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan oleh strkturnya yang uniform, avaskuler dan deturgesen. Deturgesen, atau keadaan dehidrasi relative jaringan kornea, dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting dari epitel dalam mekanisme dehidrasi, dan cedera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera di epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea

dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya cedera pada epitel hanya menyebabkan edema local sesaat stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel tersebut telah beregenerasi. Penguapan air dari film air mata prakornea berakibat film air mata menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisial untuk mempertahankan keadaan dehidrasi. Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut lemak dapat melalui epitel utuh, dan substansi larut air dapat melalui stroma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut lemak dan larut lemak sekaligus. RESISTENSI KORNEA TERHADAP INFEKSI Epitel adalah sawar yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme ke dalam kornea. Namun, sekali kornea ini cedera, stroma yang avaskuler dan membrane Bowman mudah terkena infeksi oleh berbagai macam organisme seperti bakteri, amuba, dan jamur. Streptococcus pneumoniae (pneumokokus) adalah bakteri pathogen kornea sejati; pathogen lain memerlukan inokulum yang berat atau hospes yang lemah (mis.,defisiensi imun) agar dapat menimbulkan infeksi. Moraxella liquefaciens, yang terutama terdapat pada peminum alkohol (sebagai akibat kehabisan piridoksin), adalah contoh klasik oportunisme bakteri. Sejumlah bakteri oportunistik baru telah ditemukan diantaranya Serratia marcescens, kompleks Mycobacterium forttutum-chelonei, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, dan berbagai organisme coliform dan proteus selain virus dan jamur. Kortikosteroid lokal atau sistemik akan mengubah reaksi imun hospes dengan berbagai cara dan memungkinkan organisme oportunistik masuk dan tumbuh dengan subur. PATOFISIOLOGI

Awal dari keratitis bakteri adalah adanya gangguan dari epitel kornea yang intak dan atau masuknya mikroorganisme abnormal ke stroma kornea, dimana akan terjadi proliferasi dan menyebabkan ulkus. Faktor virulensi dapat menyebabkan invasi mikroba atau molekul efektor sekunder yang membantu proses infeksi. Beberapa bakteri memperlihatkan sifat adhesi pada struktur fimbriasi dan struktur non fimbriasi yang membantu penempelan ke sel kornea. Selama stadium inisiasi, epitel dan stroma pada area yang terluka dan infeksi dapat terjadi nekrosis. Sel inflamasi akut (terutama neutrofil) mengelilingi ulkus awal dan menyebabkan nekrosis lamella stroma. Difusi produk-produk inflamasi (meliputi cytokines) di bilik posterior, menyalurkan sel-sel inflamasi ke bilik anterior dan menyebabkan adanya hypopion. Toksin bakteri yang lain dan enzim (meliputi elastase dan alkalin protease) dapat diproduksi selama infeksi kornea yang nantinya dapat menyebabkan destruksi substansi kornea. Grup bakteri yang paling banyak menyebabkan keratitis bakteri adalah Streptococcus, Pseudomonas, Enterobacteriaceae (meliputi Klebsiella, Enterobacter, Serratia, and Proteus) dan golongan Staphylococcus. Lebih dari 20 kasus keratitis jamur (terutama candidiasis) terjadi komplikasi koinfeksi bakteri. ETIOLOGI a. Infeksi 1. Infeksi Bakteri : P.aeroginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P. aeruginosa. a. Infeksi Jamur : disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.

b. Infeksi virus : Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan Infeksi (jarang). c. Acanthamoeba : Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna larutan lensa kontak lunak, khususnya Infeksi bila juga memakai garam buatan sendiri. virus ulkus. lainnya Ulkus dapat juga terjadi pada vacinia bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. varicella-zoster, variola,

biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar. b. Noninfeksi a. Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH : Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea. b. Radiasi atau suhu : Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea. c. Sindrom Sjorgen : Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi 10

unsur film air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukaan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan flurosein. d. Defisiensi vitamin A : Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran yang cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh. e. Obat-obatanObat-obatan menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif. f. Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma. g. Pajanan (exposure) h. Neurotropik c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas) a. Granulomatosa wagener b. Rheumathoid arthritis KLASIFIKASI Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu: 1. Ulkus kornea sentral: a. ulkus kornea bakterialis b. ulkus kornea fungi c. ulkus kornea virus d. ulkus kornea achantomoeba 2. Ulkus kornea perifer: a. Ulkus marginal b. Ulkus Mooren (ulkus serpiginosa kronik/ ulkus roden) c. Ulkus cincin (ring ulcer)

11

Ulkus Kornea Sentral a. Ulkus Kornea Bakterial Ulkus Streptokokus : Khas sebagai ulcus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea (serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan perforasi berbentuk karena cakram dengan tepi ulkus yang oleh menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan kornea, eksotoksin yang dihasilkan streptokok pneumonia. Ulkus Stafilokokus : Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putik kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal. Ulkus Pseudomonas : Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. Ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyebukan ke dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. Gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.

12

Gambar 2. ulkus kornea bakterialis (atas) dan ulkus kornea pseudomonas (bawah). Ulkus Pneumokokus : Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak bakteri. Ulkus ini selalu ditemukan terlihat. Diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis. b. Ulkus Kornea Fungi Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini. Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu pada bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal 13 hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang

penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit disekitarnya. Tukak kadang-kadang dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi kandida bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan radang. Terdapat injeksi siliar disertai hipopion.

Gambar 3. Ulkus Kornea Fungi

c. Ulkus Kornea Virus Ulkus Kornea Herpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya berbentuk infiltrat dendrit subepitel dan stroma. Infiltrat dapat yang bentuknya berbeda dengan dendrit

herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder. Ulkus Kornea Herpes simplex : Infeksi primer yang diberikan oleh virus simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar yang kuat disertai 14

terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. Terdapat hipertesi pada kornea secara lokal kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjar preaurikel. Bentuk denrit dendriherpes

simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolandiujungnya diujungnya. Gambar 5.a Ulkus Kor d. Ulkus Kornea Acanthamoeba Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, yaitu kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural. Ulkus Kornea Perifer a.Ulkus Marginal Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkus superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksik atau alergi dan gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain-lain. Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. Ditemukan pada penderita leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lainlain. b. Ulkus Mooren ( Moorens Ulcer) Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. Ulkus Mooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui. Banyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori hipersensitivitas tuberculosis, virus, alergi dan autoimun. Biasanya menyerang satu mata. Perasaan sakit sekali. Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

15

Gambar 4. Mooren's Ulcer c. Ring Ulcer Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang timbul perforasi. Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. Tetapi pada ring ulcer yang sebetulnya tak ada hubungan dengan konjungtivitis kataral. Perjalanan penyakitnya menahun.

Gambar 5. Ring ulcer dengan hypopion GEJALA DAN TANDA Karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, kebanyakan lesi kornea, superfisial maupun dalam (benda asing kornea, abrasi kornea, phlyctenule, keratitis instertitial) menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit ini diperhebat oleh gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Karena kornea berfungsi sebagai jendela pada mata dan membiaskan berkas cahaya,

16

lesi kornea umumnya agak mengaburkan penglihatan, terutama jika letaknya di pusat. Fotofobia pada kelainan kornea disebabkan oleh kontraksi iris yang meradang dan sakit. Dilatasi pembuluh iris adalah fenomena refleks yang disebabkan oleh iritasi pada ujung saraf kornea. Fotofobia pada kelainan kornea biasanya disertai mata yang berair namun jarang disertai sekret kotor kecuali pada ulkus yang disebabkan oleh bakteri purulen. Pada ulkus yang menghancurkan membran bowman dan stroma, akan menimbulkan sikatrik kornea. Gejala subyektif pada ulkus kornea sama seperti gejala-gejala keratitis yaitu menyebabkan mata merah (kelopak atau konjungtiva), nyeri, peka terhadap cahaya (fotofobia) dan peningkatan pembentukan air mata (lakrimasi) yang kesemuanya bisa bersifat ringan sampai berat. Penglihatan (visus) dapat menurun, mata seperti ada benda asing, gatal dan kadang terdapat sekret mukopurulen. Pada kornea akan tampak bintik keputihan sesuai lokasi ulkus. Kadang ulkus terbentuk di seluruh permukaan kornea dan menembus ke dalam. Pus juga bisa terbentuk di belakang kornea. Semakin dalam ulkus yang terbentuk, maka gejala dan komplikasinya semakin berat. Pada pemeriksaan terlihat kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel. Iris sukar dilihat akibat edema kornea dan infiltrasi sel radang pada kornea. Dapat disertai injeksi silier, penipisan kornea, lipatan descemet, reaksi jaringan uvea berupa flare, hipopion, hifema, sinekia posterior, dan adanya infiltrate. DIAGNOSIS Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan Anamnesis 17 klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium.

Anamnesis

pasien

penting

pada

penyakit

kornea,

sering

dapat

diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Harus ditanyakan juga riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion. Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti : 1. Ketajaman penglihatan 2. Tes refraksi 3. Tes air mata 4. Pemeriksaan slit-lamp 5. Keratometri (pengukuran kornea) 6. Respon reflek pupil 7. Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi. 8. Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH) 9. Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan atau biomikroskop dan diwarnai dilakukan dengan pewarnaan periodic KOH, gram

G i e m s a . L e b i h b a i k l a g i d e n g a n b i o p s i j a r i n g a n k or n e a acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud. Pemeriksaan Laboratorium

18

Pemeriksaan dilakukan dengan menggores ulkus kornea juga bagian tepinya dengan menggunakan spatula steril kemudian ditanam di media cokelat, darah dan agar Sabouraud. Kaca mikroskop digunakan untuk pengecatan dengan Gram, Giemsa dan pengecatan tahan asam atau acridine oranye/ calcofluor putih (jika curiga jamur atau Acanthamoeba). Sampel dari kelopak mata atau konjungtiva, obat-obatan topikal mata, lensa kontak dan cairan-cairan untuk mata sebaiknya dikultur. Jika pasien sudah diterapi maka penggunaan terapinya ditunda 12 jam sebelum dilakukan kultur kornea atau konjungtiva untuk meningkatkan sensitifitas kultur yang positif. Swab yang mengandung asam lemak dapat menghambat efek pertumbuhan bakteri. Kalsium alginate dengan trypticase soy broth dapat digunakan untuk menginokulasi bahan secara langsung ke media kultur. Anestesi topical (proparacaine hydrochloride 0.5%) sebaiknya digunakan untuk menganestesi pasien sebelum dilakukan kultur karena tidak ada efek penghambatan terhadap bakteri, namun penggunaan tetrakain dan kokain mempunyai efek bakterostatik. Kultur ulangan dapat dilakukan jika hasilnya negative dan ulkus tidak membaik. Biopsi kornea dilakukan jika kultur negatif dan tidak ada perbaikan secara klinis dengan menggunakan trephine kecil atau blade kornea bila ditemukan infiltrate dalam di stroma. Pemeriksaan Penunjang Lain Pemeriksaan fotografi dengan slit lamp dapat membantu dalam melihat perkembangan keratitis dan pada beberapa kasus dimana penyebabnya apa diragukan, pemeriksaan ini dilakukan sebagai pilihan lain, terutama pada kasus yang tidak merespon terapi antimikroba. Pemeriksaan ultrasound A B-scan dapat dilakukan pada ulkus kornea yang berat dan dicurigai adanya endophthalmitis. 19

Cara pemeriksaan biopsy kornea dengan eksisi lamella dalam dapat digunakan dengan trephine kornea Elliot. Bagian superficial kornea diinsisi dan diperdalam dengan blade bedah sampai kira-kira 200 mikron. Kemudian dilakukan diseksi lamella dan bahan yang dikultur dimasukkan langsung ke kultur media. Bahan juga bisa dikirim untuk pemeriksaan histologi.

Pemeriksaan Histologi Selama stadium awal, epitel dan stroma di area yang terinfeksi atau terkena trauma akan membengkak dan nekrosis. Sel inflamasi akut (terutama neutrofil) akan mengelilingi ulkus awal ini dan menyebabkan nekrosis lamella stroma. Pada beberapa inflamasi yang lebih berat, ulkus yang dalam dan abses stroma yang lebih dalam dapat bergabung sehingga menyebabkan kornea menipis dan mengelupaskan stroma yang terinfeksi. Sejalan dengan mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi, respon imun seluler dan humoral digabung dengan terapi antibacterial maka akan terjadi hambatan replikasi bakteri. Mengikuti proses ini akan terjadi fagositosis organism dan penyerapan debris tanpa destruksi selanjutnya dari kolagen stroma. Selama stase ini, garis batas terlihat pada epitel ulkus dan infiltrate stroma berkonsolidasi dan tepinya tumpul. Vaskularisasi kornea bisa terjadi jika keratitis menjadi kronis. Pada stase penyembuhan, epithelium berganti mulai dari area tengah ulserasi dan stroma yang nekrosis diganti dengan jaringan parut yang diproduksi fibroblast. Fibroblast adalah bentuk lain dari histiosit dan keratosit. Daerah kornea yang menipis diganti dengan dan jaringan humoral fibrous. untuk 20 Pertumbuhan pembuluh darah baru langsung di area ulserasi akan mendistribusikan komponen imun seluler

penyembuhan lebih lanjut. Lapisan Bowman tidak beregenerasi tetapi diganti dengan jaringan fibrous. Epitel baru akan mengganti dasar yang ireguler dan vaskularisasi sedikit demi sedikit menghilang. Pada keratitis bakteri yang berat, stadium lanjut dimana terjadi stadium regresi merupakan proses penyembuhan. Pada beberapa ulkus yang berat, keratolisis stroma dapat berkembang menjadi perforasi kornea. Pembuluh darah uvea dapat berperan pada perforasi yang nantinya akan menyebabkan leukoma yang tervaskularisasi. DIAGNOSIS BANDING 1. Konjungtivitis 2. Endophthalmitis 3. Keratitis 4. Keratoconjunctivitis 5. Keratopathy 6. Obstruksi duktus Nasolakrimal 7. Skleritis PENATALAKSANAAN Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik. Penatalaksanaan awal ulkus kornea : 1. Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya 2. Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang

21

3. Irigasi dengan RL dan Povidon Iodine 0,5% dengan tujuan untuk membersihkan mata dari sekret dan kotoran mata dan benda asing. 4. Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih 5. Berikan analgetik jika nyeri 6. Air mata buatan dapat diberikan agar terjadi penyerapan obat tetes mata dengan baik 7. Vitamin C diberikan untuk reepitelisasi kornea. 8. mengobati infeksi yang mungkin ada disekitar mata USG kemudian dilakukan untuk mengetahui keadaan corpus vitreus karena funduskopi tidak dapat dilakukan akibat kekeruhan pada kornea. Kekeruhan korpus vitreus berupa abses menunjukkan telah terjadi endothalmitis atau panofthalmitis. Keratoplasti dilakukan setelah kornea steril dan tanda-tanda inflamasi menghilang. Medika mentosa Sulfas atropine sebagai salap atau larutan, Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu. Efek kerja sulfas atropine : o Sedatif, menghilangkan rasa sakit. o Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang. o Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M.konstriktor pupil.Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodasi sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah pembentukan sinekia posterior yang baru

22

Skopolamin sebagai midriatika. Analgetik : Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan asam mefenamat, tetes pantokain, atau tetrakain tetapi jangan seringsering.

Antibiotik Anti biotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga dapat menimbulkan erosi kornea kembali. Pemberian antibiotik spektrum luas sebagaimana berikut: a. Gentamisin dan cefotaksim ; gentamisin lebih ditujukan untuk bakteri gram negatif dan Cefotaksim lebih ditujukan untuk bakteri gram positif, atau b. tobramycin (14 mg/ ml) 1 tetes tiap jam dikombinasi cefazolin (50 mg/ml) 1 tetes tiap jam c. Jika ulkus kornea kecil, perforasi tidak muncul, berikan terapi intensif monoterapi dengan fluoroquinolones. Antimikroba lain dapat digunakan tergantung perkembangan klinis dan penemuan laboratorium. Generasi ke 4 fluoroquinolones meliputi moxifloxacin dan gatifloxacin yang juga digunakan pada terapi konjungtivitis bakteri. Kedua antibiotik mempunyai aktivitas melawan gram positif yang lebih kuat daripada ciprofloxacin atau ofloxacin. Moxifloxacin lebih mudah masuk ke jaringan mata daripada gatifloxacin dan fluoroquinolones yang lama. Penggunaan antibiotik sebaiknya dilakukan sistem tapering off dengan menggunakan parameter berikut ini: Infiltrate stroma dibatas pinggir Menurunnya densitas infiltrate stromal Menurunnya edema stromal dan inflamasi endothelial

23

Menurunnya inflamasi bilik anterior Reepitelisasi defek epitel kornea Perbaikan gejala-gejala nyeri antijamur adalah untuk mengobati dan mencegah

Anti jamur : Pemberian terjadinya infeksi yang lebih luas. Karena kemungkinan terjadinya ulkus yang disebabkan jamur yang menyebabkan kerusakan yang hebat dan cepat pada mata dapat saja terjadi Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi : o Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya :topikal amphotericin B 1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin> 10 mg/ml, golongan Imidazole o Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal, natamicin, imidazole. o Ragi (yeast) : amphotericin B, natamicin, imidazole. o Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai jenis antibiotik

Antiviral o Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi. o Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA, interferon inducer.

Nonmedikamentosa Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan

24

media yang baik terhadap perkembang- biakan kuman penyebabnya. Perban memang diperlukan pada ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan. Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan : 1. Kauterisasi a. Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni trikloralasetat b. Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau termophore. Dengan instrumen ini

dengan ujung alatnya yang mengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna keputih-putihan. 2. Pengerokan epitel yang sakit 3. Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak menunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti cairan COA yang lama dengan yang baru yang banyak mengandung antibodi dengan harapan luka cepat sembuh. 4. Penutupan ulkus dengan flap konjungtiva, dengan melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskan kembali. 5. Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan sulfas atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan jangan melakukan gerakan-gerakan. 6. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka dapat dilakukan : a. Iridektomi dari iris yang prolaps b. Iris reposisi c. Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva d. Beri sulfas atropin, antibiotic dan balut yang kuat

25

7. Bila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kita obati seperti ulkus biasa tetapi prolas irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya sembuh menjadi leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik. 8. Keratoplasti : Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak b e r h a s i l . Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu : Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia

Gambar 6 . keratoplasti (atas), ulkus kornea perforasi dengan jaringan iris keluar dan infiltrat ditepi perforasi (bawah)

Perawatan lanjut pada pasien rawat inap adalah pemberian antibiotik sebaiknya diturunkan perlahan dengan melihat parameter berikut : a. Infiltrate stroma di batas pinggir b. Menurunnya densitas infiltrate stromal 26

c. Menurunnya edema stromal dan inflamasi endothelial d. Menurunnya inflamasi bilik anterior e. Reepitelisasi defek epitel kornea f. Perbaikan gejala-gejala nyeri Pada pasien rawat jalan sebaiknya dimonitor ketat pada kemungkinan infeksi kemudian pengobatan diturunkan perlahan, jika penggunaan kortikosteroid dilakukan, maka sebaiknya antibiotik di hentikan. KOMPLIKASI Komplikasi yang paling sering timbul berupa: a. Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat b. Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis c. Prolaps iris d. Sikatrik kornea e. Katarak f. Glaukoma sekunder g. Penipisan kornea h. Descemetocele sekunder PENCEGAHAN Pencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan: 1. Segera berkonsultasi kepada ahli mata setiap ada keluhan pada mata. Sering kali luka yang tampak kecil pada kornea dapat mengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang sangat buruk bagi mata. 2. Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata. 3. Jika mata sering kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa menutup sempurna, gunakan tetes mata agar mata selalu dalam keadaan basah 27

4. Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan merawat lensa tersebut. 5. Antibiotik topikal diberikan secara rutin setelah trauma kornea (juga pada tindakan bedah). 6. Pencegahan kontaminasi perlu dilakukan terhadap penggunaan obat-obatan topikal. PROGNOSIS Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis dan virulensi mikroorganisme penyebabnya, vaskularisasi dan deposit kolagen, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama,karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkan resistensi. Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan dengan pemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode; migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian jaringan sikatrik.

DAFTAR PUSTAKA

28

1. Anatomi mata dan kelainan kornea. Ilmu Kesehatan Mata, Prof dr.

Suhardjo, SU, SpM(K), dr. Hartono, Sp.M(K), bagian ilmu penyakit mata, fakultas kedokteran Universitas Gadjah Mada, edisi 1, 2007. 2. Mata merah dengan penglihatan turun mendadak; ulkus kornea, Ilmu Penyakit Mata, Prof. dr. H. Sidarta Ilyas, Sp.M, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Edisi 3, 2008. 3. Kornea, Vaughan.D, Opthalmologi Umum. Edisi 14. Widya Medika, Jakarta, 2002. 4. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke 2, Penerbit SagungSeto, Jakarta, 2002. 5. Corneal Ulcer. Dikutip dari http://www.eMedicine.com/. 2010. 6. Patofisiologi Ulkus Kornea.. Dikutip dari http://www.medicastore.com/2009.

Apapaaaaaaaaaaaaa ---------------------------------TRAUMA TUMPUL Walaupun mata mempunyai sistem pelindung yang cukup baik seperti

29

rongga orbita, kelopak, dan jaringan lemak retrobulbar selain terdapatnya refleks memejam atau mengedip, mata masih sering mendapat trauma dari dunia luar. Trauma dapat mengakibatkan kerusakan pada bola mata dan kelopak, saraf mata dan rongga orbita. Kerusakan mata akan dapat mengakibatkan atau memberikan penyulit sehingga mengganggu fungsi penglihatan.1 Trauma pada mata memerlukan perawatan yang tepat untuk mencegah terjadinya penyulit yang lebih berat yang akan mengakibatkan kebutaan. Pada mata dapat terjadi trauma dalam bentuk-bentuk berikut:1 1. Trauma tumpul 2. Trauma tembus bola mata 3. Trauma kimia 4. Trauma radiasi Trauma pada mata dapat mengenai jaringan di bawah ini secara terpisah atau menjadi gabungan trauma jaringan mata. Trauma dapat mengenai jaringan mata: kelopak, konjungtiva, kornea, uvea, lensa, retina, papil saraf optik, dan orbita 2 ANAMNESA Pada anamnesis kasus trauma mata ditanyakan mengenai proses terjadi trauma, benda apa yang mengenai mata tersebut, bagaimana arah datangnya benda yang mengenai mata tersebut apakah dari depan, samping atas, bawah dan bagaimana kecepatannya waktu mengenai mata. Perlu ditanyakan pula berapa besar benda yang mengenai mata dan bahan benda tersebut apakah terbuat dari kayu, besi atau bahan lain. Apabila terjadi penurunan penglihatan, ditanyakan apakah pengurangan penglihatan itu terjadi sebelum atau sesudah
kecelakaan. Ditanyakan juga kapan terjadinya trauma. Apakah trauma disertai dengan keluarnya darah dan rasa sakit dan apakah sudah dapat pertolongan sebelumnya.2 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum terlebih dahulu diperiksa, karena 1/3 hingga kejadian trauma mata bersamaan dengan cedera lain selain mata. Untuk itu perlu pemeriksaan neurologis dan sistemik mencakup tanda-tanda vital, status mental,

30

fungsi, jantung dan paru serta ekstremitas. Selanjutnya pemeriksaan mata dapat dimulai dengan:3,4 1. Menilai tajam penglihatan, bila parah: diperiksa proyeksi cahaya, diskriminasi dua titik dan defek pupil aferen. 2. Pemeriksan motilitas mata dan sensasi kulit periorbita. Lakukan palpasi untuk mencari defek pada tepi tulang orbita. 3. Pemeriksaan permukaan kornea : benda asing, luka dan abrasi 4. Inspeksi konjungtiva: perdarahan/tidak 5. Kamera okuli anterior: kedalaman, kejernihan, perdarahan 6. Pupil: ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya (dibandingkan dengan mata yang lain) 7. Oftalmoskop: menilai lensa, korpus vitreus, diskus optikus dan retina. PROLAPS IRIS Prolaps iris dapat terjadi saat perforasi kornea akibat beberapa sebab, yaitu setelah trauma, setelah operasi, akibat perforasi ulkus kornea atau corneal melt. Prolaps iris merupakan kondisi serius yang jika tidak ditangani dapat menyebabkan infeksi dan hilangnya bola mata. Jika prolaps iris itu tereksposur, seperti pada laserasi kornea, tindakan bedah segera diperlukan, karena infeksi dapat menyebar melalui iris menuju bola mata. Jika prolaps iris tertutupi oleh konjungtiva, misal pada luka post operasi, maka intervensi bedah segera tidak terlalu diperlukan.5 Iris merupakan jaringan yang sensitif pada mata. Jika terjadi prolaps iris maka pasien sering mengeluhkan nyeri. Iris dapat mengalami prolaps setelah operasi (operasi katarak, transplantasi kornea), trauma (laserasi kornea, laserasi sklera), akibat perforasi ulkus kornea dan corneal melt yang berhubungan dengan rheumatoid arthritis.5 Pada prolaps iris perifer, iris akan tampak seperti lempengan jaringan berwarna, akibat sinekia parsial perifer (gambar 1). Saat prolaps terjadi di sentral maka seluruh tepi pupil akan prolaps sehingga terjadi sinekia anterior total. Pada pasien dengan perforasi kornea, prolaps iris akan tereksposur. Tampilan iris dapat bermacam-macam tergantung dari lamanya prolaps. Pada prolaps iris yang baru saja terjadi iris masihvi able, namun seiring berjalannya waktu iris akan mengering dan akan menjadi non viable. Saat prolaps iris telah keluar dari luka pada sklera maka akan tampak seperti massa berwarna yang terletak dibawah konjungtiva. Pada kasus ini iris akan tetapv iable dalam waktu yang lama

RUPTUR SKLERA Ruptur sklera paling sering mengenai lapisan sklera paling tipis yaitu pada insersi otot ekstra okular (rektus), limbus dan daerah sekitar N.II. Biasa ditandai dengan perdarahan periokuler dan intraokuler, ketajaman penglihatan sama atau kurang dari kemampuan melihat lambaian tangan, tekanan intraokuler < 5 mmHg, kedalaman COA asimetris dan atau kesulitan menilai fundus, pada pemeriksaan slit lamp biomicroscopy tampak kekeruhan vitreus pada sisi yang ruptur dan pada pemeriksaan tambahan denganE c hogr aphy akan tampak vitreus yang inkarserata, penebalan atau pelepasan retina, kontur sklera yang irreguler, penurunan refleks

31

sklera, perdarahan episkleral.4,8 Perbaikan terhadap ruptur sklera harus segera dilakukan begitu ditemukan dengan menjahit sklera. Kemungkinan untuk mengembalikan penglihatan sangat kurang pada ruptur sklera posterior yang luas, tetapi dengan instrumentasi bedah dan pemahaman patofisiologi yang lebih baik, memungkinkan untuk mempertahankan penglihatan pada derajat tertentu

DAFTAR PUSTAKA 1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata, Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2005. 259-267. 2. Ilyas S, dkk. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, Edisi Kedua. Jakarta: CV. Sagung Seto. 2002. 263-8 3. Asbury & Sanitato (eds). Trauma Dalam Oftalmologi Umum, Edisi 14, Vaughan, Asbury, Riordan-Eva (eds). Jakarta: Penerbit Widya Medika. 2000. 380-8. 4. Aaberg & Stenberg (eds). Blunt and Penetrating Ocular Injuries. Dalam: Vitreoretinal Disease The Essentials, Regillo (ed). New York: Thieme Medical publisher. 1999. 511-535. 5. Arunagiri G. Iris Prolapse. http://emedicine.medscape.com/article/1209310 [diunduh 15 Januari 2009] 6. Schlote T. Pocket Atlas of Ophthalmology. Stuttgart. Georg Thieme Verlag. 2006.125 7. Galloway, et all. Common Eye Diseases and their Management. Third Edition. London. Springer-Verlag. 2006. 130 8. Michelson. Globe Rupture. 2007. http;//www.emedicine.com [diunduh 15 Januari 2009] 9. Vaughan DG, Asbury T, Eva RP. Oftalmologi Umum. Edisi ke 14. Jakarta. Widya Medika. 2000. 180-2

32