Definisi cephalgia Sakit kepala mungkin merupakan gejala yang paling sering menyebabkan seseorang mencari pengobatan.

Terdapat banyak jenis sakit kepala yang telah ditemukan pada banyak pusat kesehatan. Diagnosis dan penanganannya didasarkan pada pemahaman klinis yang meliputi anatomi, fisiologi, dan farmakologi dari jaras sistem saraf yang memediasi berbagai jenis sakit kepala. Untuk menentukan jenisnya, perlu dilakukan pemeriksaan sebagai berikut. Riwayat: Umur pasien ketika pertama kali mengalami sakit kepala Onsetnya akut, subakut, atau kronik. Keparahan dan frekuensi sakit kepala. Karakteristik nyeri sesuai yang digambarkan pasien Lokasi dan durasi sakit kepala. Terdapat tanda atau keluhan lain atau tidak. Faktor yang mempengaruhi nyeri (memperberat / memperringan) Ada atau tidak perubahan pola nyeri sakit kepala Timbul bersamaan atau tidak dengan siklus haid Sudah/belum dilakukan pengobatan dan responsnya Riwayat sosial : pekerjaan, pernikahan, konsumsi alkohol atau penyalahgunaan obat Riwayat keluarga, apakah ada anggota yang mengalami gejala yang sama. Riwayat penyakit lain: seperti hipertensi, depresi, atau glaukoma. Riwayat pengobatan : pil kontrasepsi, pil diet, atau obat penyembuh sakit kepala. Pemeriksaan fisik Cek kepala, leher, tekanan darah, pulsasi arteri. Lakukan pemeriksaan neurologis secara lengkap. Perlu diperhatikan secara khusus apabila terdapat kaku leher, bruit, kelainan fundus, reaksi dan ukuran pupil abnormal, defek lapang pandang, dan kelainan neurologis. Pemeriksaan Laboratorium Tanda Red Flags pada pasien dengan nyeri kepala akut Red Flag Mulai sakit kepala diatas 50 tahun Nyeri kepala tiba-tiba Differential Diagnosis arteritis Temporal, massa intrakranial Perdarahan Subaraknoid, perdarahan, massa intrakranial (khususnya massa fossa posterior) Massa intrakranial, subdural hematoma Pemeriksaan lanjutan LED, neuroimaging Neuroimaging, pungsi lumbal jika CT scan negatif Neuroimaging

Frekuensi dan keparahan sakit kepala meningkat Sakit kepala onset baru pada pasien dengan faktor resiko

Meningitis, abses otak, metastasis Neuroimaging, pungsi lumbaljika neuroimaging

HIV atau kanker Sakit kepala dengan tanda penyakit sistemik (demam, kaku kuduk, kemerahan) Tanda neurologis fokal (selain aura) Papilledema Meningitis, ensefalitis, Penyakit Lyme, infeksi sistemik, penyakit kolagen vaskular Massa intrakranial, malformasi vaskular, stroke, penyakit kolagen vaskular

is negatif Neuroimaging, pungsi lumbal, serologi Neuroimaging, serologi

Massa intrakranial, pseudotumor Neuroimaging, pungsi cerebri, meningitis lumbal Perdarahan Intrakranial, subdural Neuroimaging hematoma, epidural hematoma, sakit kepala post-trauma

Sakit kepala setelah trauma kepala

Sakit kepala primer. Migraine dengan atau tanpa aura Tension-Type Headache (TTH) Cluster Headache Sakit kepala jenis lain Sakit kepala karena batuk Sakit kepala karena aktivitas Sakit kepala terkait aktivitas seksual Kriteria Diagnostik untuk migrain Migraine tanpa Aura A. Minimal 5 kali serangan memenuhi kriteria B-D B. Serangan antara 4-72 jam (tak terobati) C. Ciri khusus: 1. Unilateral 2. Menekan 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Diperparah oleh aktivitas fisik (seperti berjalan, naik tangga) D. ketika sakit kepala minimal harus ada satu gejala 1. Mual atau muntah

2. Fotofobia atau Fonofobia E. tidak disertai kelainan lainnya Migraine dengan Aura A. Sedikitnya 2 serangan memenuhi kriteria BD B. Aura terdiri dari sedikitnya satu ciri dibawah ini tanpa kelemahan motorik: 1. Gejala visual reversibel, berupa kilatan cahaya, bintik, atau defek lapang pandang. 2. Gejala sensori reversibe, berupa nyeri atau kebas. 3. Gangguan bicara reversibel C. Sedikitnya terdiri dari: 1. Gejala visual homonim dan/atau gejala sensori unilateral 2. Setiap gejala timbul antara 5 - 60 min D. Sakit kepala yang memenuhi kriteria BD untuk Migraine tanpa aura diikuti aura dalam 60 menit E. tidak disertai kelainan lainnya

Perbedaan Computerized Tomographic (CT) Scans dengan Magnetic Resonance Imaging (MRI) pada pasien Sakit kepala CT Scan Diperlukan untuk mengevaluasi perdarahan akut MRI Diperlukan untuk mengevaluasi fossa posterior Lebih sensitif dalam mengidentifikasi proses patologik intrakranial

Sakit kepala karena penyebab sekunder Sakit kepala terkait trauma kepala dan atau leher (akut atau kronik) Sakit kepala terkait kelainan vaskular kepala atau leher (perdarahan subaraknoid atau giant cell arteritis) Sakit kepala terkait kelainan intrakranial nonvaskular (contoh: hipertensi intraserebral, post pungsi, TIK meningkat karena tumor atau hidrosefalus, atau pasca kejang) Sakit kepala terkait penyalahgunaan obat Sakit kepala terkait infeksi (intrakranial, meningitis, post meningitis) Sakit kepala terkait kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur kranial lain.

Sakit kepala terkait gangguan psikiatrik Neuralgia kranial dan penyebab utama nyeri wajah Sakit kepala jenis lain Tipe Nyeri Kepala Tipe Lokasi Usia Gejala dan klinis Jenis kelami n Pola onset Diurnal Faktor Gejala pencetu terkait s/ penyem buh Beberapa pengobat an

Migrain Frontotem Remaja Menekan, Timbul Irregular, Cahaya Mual Triptan, e tanpa poral , nyeri ketika minggua terang, dan ergotamin aura dewasa dibelakang bangun nbising, muntah , NSAID (migrain , biasa satu mata bulanan alkohol, biasa) pada atau tekanan wanita telinga Uni- atau bilateral Menjadi nyeri tumpul dan menyeluru h Kulit kepala Sensitif Migrain Sda dengan aura (migrain neurolog ik) Sda Sda Sda Durasi 424 jam, dapat lebih lama Cenderu ng menurun di usia pertenga han dan ketika hamil Sembu h dengan gelap dan tidur Propranol ol atau amitriptili n untuk pencegah an

Sda

Sda

Kilatan Sda cahaya, skotoma ,& kehilang an pengliha tan Unilater al parestesi a, kelemah an, disfasia, vertigo

Riwayat keluarga sering

Cluster (nyeri kepala

Orbitotem Laki- Tidak poral laki menekan remaja

Biasany Tiap Alkoho Lakrima O2, a malam/h l si sumatript malam, ari an,

histamin dan , dewasa neuralgi (90%) a migraino Unilateral sa)

12 jam setelah tidur

selama beberapa minggu/b ulan

ergotamin sebagai pencegah Hidung kortikoste meler roid, verapamil Konjung , valproat tiva merah Ptosis

Kadang Rekurens -kadang i setelah siang beberapa bulan / tahun

Tension umum headach e

Teruta ma dewasa , biasa di

Menekan / tak menekan, ketat

Berlanj ut, intensita s bervaria si, hari tahun Perubah Episode an tunggal cepat menit ke jam

Kram Depresi, Antianxie karena anxietas tas dan kelelah antidepre an dan san gugup

Iritasi Meninge al (meningi tis, perdarah an subarakn oid) Tumor Otak

Menyelur uh, bioccipital , atau bifrontal

Semua Umur, lakilaki dan peremp uan

Nyeri dalam, mungkin parah pada leher

Tidak ada

Kaku kuduk Tanda Kernig dan Brudzin ski

Untuk meningiti s atau perdaraha n

Unilateral atau menyeluru h

Semua Umur, lakilaki dan peremp uan

intensitas berlangs Nyeri bervariasi ung tunggal menit- dari hari Dapat jam, ke bulan membangu member nkan at pada pasien dini hari, Nyeri diperpar menetap ah aktivitas

Tidak ada

Papilled kortikoste ema roid

Kadang Muntah Mannitol -kadang posisi Ganggu Tatalaksa an na tumor mental Kejang Gejala Focal

Tempora Unilateral Diatas Persisten, l arteritis atau 50 arteri kaku bilateral, tahun biasanya

Intermit ten, kemudi an

Menetap Tidak beberapa ada bulan tahun

Kehilan kortikoste gan roid pengliha tan

temporal

kontinu

Polymy algia rheumat ica Demam, penurun an berat badan, claudica tio

Penyebab sakit kepala Primary Headache Secondary Headache Tipe Tension Migrain Idiopatik Eksertional Cluster % Tipe % 63 4 1

69 Infeksi sistemik 16 Trauma kepala 2 1 Kelainan vaskular

Perdarahan Subaraknoid <1 0.1

0.1 Tumor otak

EPIDEMIOLOGI Kelainan sakit kepala primer diderita 10 juta orang di Amerika serikat dan ratusan juta orang di dunia. Prevalensi sakit kepala biasa mencapai lebih dari 78%, dengan prevalensi migrain lbih besar 20% pada wanita dewasa. Primary headache merupakan sakit kepala yang disebabkan kelainan intrinsik disfungsi sistem saraf, biasanya diturunkan secara genetik, menyebabkannya lebih rawan terkena serangan sakit kepala. Contohnya ialah cluster headache dan migrain. Secondary headache merupakan sakit kepala yang disebabkan kelainansekunder yang merupakan proses organik atau fisiologis, intrakranial atau ekstrakranial.bahkan nyeri kepala ini dapat disebabkan lebih dari 300 macam kondisi. Dibawah ini adalah 3 jenis sakit kepala yang terbanyak menurut International Headache Society: MIGRAIN Migrain adalah kelainan neurofisiologik kompleks yang dicirikan nyeri kepala episodik dan progresif, berhubungan dengan gejala neurologik dan nonneurologik. Gejala ini dapat mendahului, bersamaan, atau mengikuti setelah sakit kepala. Migrain digolongkan menjadi tiga jenis : Migrain dengan aura: kelainan neurologis yang berlangsung selama 30 menit sampai 1 jam sebelum serangan sakit kepala. Migrain tanpa aura: serangan migrain dan gejala lain yang terjadi tanpa gejala neurologik.

Migrain kronik: pada bentuk progresif, serangan intermiten terjadi dengan frekuensi yang meningkat, mencapai 15 kali lebih per bulan. Kondisi komorbid yang terkait migrain kronik termasuk depresi, gejala panik dan cemas, kelainan bipolar, kelainan tingkah laku, obsessive compulsive disorder, atau fibromyalgia.1

PATOFISIOLOGI MIGRAIN Patofisiologi migrain terkini termasuk: Inflamasi perivaskular termediasi trigeminal menghasilkan rasa nyeri pada jaringan meningeal dan vaskular. Pelepasan perivaskular dari neuropeptida vasoaktif, khususnya calcitonin generelated peptide (CGRP). Perkembangan allodinia dan sensitisasi sentral sebagai progres serangan. Kehadiran zona modulator dalam nukleus raphe dorsalis pada mesensefalon ketika serangan migrain. Aktivasi dan reduksi ambang neuron pada rangsangan saraf trigeminus dan servikal C2-C3 Deposit besi nonheme pada batang otak, yang berhubungan dengan frekuensi serangan yang meningkat.

TENSION-TYPE HEADACHE Bentuk sakit kepala ini biasanya memiliki gejala yang tumpang tindih denagn migrain tanpa aura, walaupun tidak ada nyeri menekan dan gejala penyerta. CLUSTER HEADACHE DAN VARIANNYA Cluster headache adalah penyakit yang jarang terjadi, dan lebih sering pada pria dibanding wanita dengan rasio 3:1. Konsep patofisiologi terkini menyebutkan gangguan pada hipotalamus termasuk sistem otonom dan gangguan fungsi melatonin. PENANGANAN SAKIT KEPALA 1. Mendiagnosis komponen penyebab sakit kepala primer 2. Menentukan frekuensi dan keparahan serangan 3. Menentukan ada atau tidak adanya penyakit komorbid (psikiatrik, neurologis, medis, dll) 4. Mengidentifikasi fenomena seperti - Rebound - Psikologik, penyakit komorbid dan medikasi - Faktor lain (cth: pemberian estrogen, nitrogliserin) - Gangguan hormon - Penggunaan atau paparan bahan toksik 5. Identifikasi keberhasilan dan kegagalan tatalaksana sebelumnya MODALITAS PENGOBATAN 1. Nonfarmakologik (modifikasi perilaku, biofeedback, dll)

2. 3. 4.

farmakologik Intervensional, termasuk: Neuroblokade Radiofrekuensi dan prosedur kriolisis Implantasi dan stimulasi Perawatan Rumah sakit

PENANGANAN NONFARMAKOLOGIK SAKIT KEPALA PRIMER Variasi faktor yang berhubungan dengan kesehatan, kebiasaan, dan pendidikan dapat membantu pasien dengan sakit kepala: - Edukasi tentang pencetus dan penyembuhan - Pengurangan medikasi berlebih, pengobatan sakit kepala berulang / rebound headache - Berhenti merokok - Makan dan istirahat teratur - Olahraga - Biofeedback dan terapi perilaku - Intervensi psikoterapi lain
Gejala Sakit Kepala yang mengarahkan adanya Kelainan Serius lain Sakit kepala terburuk selama ini Pertama kali sakit kepala parah Subakut yang memburuk dari minggu ke bulan Pemeriksaan neurologis yang abnormal Demam atau gejala yang tak dapat dijelaskan Muntah yang menyertai sakit kepala Nyeri diinduksi menekuk, mengangkat sesuatu, atau batuk Nyeri yang mengganggu tidur atau tiba-tiba terjadi setelah bangun Diketahui penyakit sistemik Onset setelah umur 55 tahun Nyeri terkait dengan kekakuan lokal seperti kaku temporal

Table 14-6 Clinical Stratification of Acute Specific Migraine Treatments Clinical Situation Failed NSAIDS/analgesics Treatment Options First tier Sumatriptan 50 mg or 100 mg PO Almotriptan 12.5 mg PO Rizatriptan 10 mg PO Eletriptan 40 mg PO Zolmitriptan 2.5 mg PO Slower effect/better tolerability Naratriptan 2.5 mg PO Frovatriptan 2.5 mg PO

Infrequent headache Ergotamine 12 mg PO Dihydroergotamine nasal spray 2 mg Early nausea or difficulties taking tablets Zolmitriptan 5 mg nasal spray Sumatriptan 20 mg nasal spray Rizatriptan 10 mg MLT wafer Headache recurrence Ergotamine 2 mg (most effective PR/usually with caffeine) Naratriptan 2.5 mg PO Almotriptan 12.5 mg PO Eletriptan 40 mg Tolerating acute treatments poorly Naratriptan 2.5 mg Almotriptan 12.5 mg Early vomiting Zolmitriptan 5 mg nasal spray Sumatriptan 25 mg PR Sumatriptan 6 mg SC Menses-related headache Prevention Ergotamine PO at night Estrogen patches Treatment Triptans Dihydroergotamine nasal spray Very rapidly developing symptoms Zolmitriptan 5 mg nasal spray Sumatriptan 6 mg SC Dihydroergotamine 1 mg IM

Table 14-9 Preventive Management of Cluster Headache Short-Term Prevention Episodic Cluster Headache Prednisone 1 mg/kg up to 60 mg qd, tapering over 21 days Long-Term Prevention Episodic Cluster Headache & Prolonged Chronic Cluster Headache Verapamil 160960 mg/d Lithium 400800 mg/d Methysergide 312 mg/d Verapamil 160960 mg/d Greater occipital nerve injection Methysergide 312 mg/d Topiramatea 100400 mg/d Gabapentina 12003600 mg/d Melatonina 912 mg/d
a

Unproven but of potential benefit.

Table 14-5 Treatment of Acute Migraine Drug Simple Analgesics Acetaminophen, aspirin, caffeine Excedrin Migraine Two tablets or caplets q6h (max 8 per day) Trade Name Dosage

NSAIDs Naproxen Ibuprofen Tolfenamic acid 5-HT1 Agonists Oral Ergotamine Ergomar One 2 mg sublingual tablet at onset and q 1/2h (max 3 per day, 5 per week) One or two tablets at onset, then one tablet q1/2h (max 6 per day, 10 per week) 2.5 mg tablet at onset; may repeat once after 4 h 510 mg tablet at onset; may repeat after 2 h (max 30 mg/d) Aleve, Anaprox, generic Advil, Motrin, Nuprin, generic Clotam Rapid 220550 mg PO bid 400 mg PO q34h 200 mg PO. May repeat x1 after 12 h

Ergotamine 1 mg, caffeine 100 mg

Ercaf, Wigraine

Naratriptan Rizatriptan

Amerge Maxalt Maxalt-MLT

Sumatriptan Frovatriptan Almotriptan Eletriptan Zolmitriptan

Imitrex Frova Axert Relpax Zomig Zomig Rapimelt

50100 mg tablet at onset; may repeat after 2 h (max 200 mg/d) 2.5 mg tablet at onset, may repeat after 2 h (max 5 mg/d) 12.5 mg tablet at onset, may repeat after 2 h (max 25 mg/d) 40 or 80 mg 2.5 mg tablet at onset; may repeat after 2 h (max 10 mg/d)

Nasal Dihydroergotamine Migranal Nasal Spray Imitrex Nasal Spray Zomig Prior to nasal spray, the pump must be primed 4 times; 1 spray (0.5 mg) is administered, followed in 15 min by a second spray 520 mg intranasal spray as 4 sprays of 5 mg or a single 20 mg spray (may repeat once after 2 h, not to exceed a dose of 40 mg/d) 5 mg intranasal spray as one spray (may repeat once after 2 h, not to exceed a dose of 10 mg/d)

Sumatriptan

Zolmitriptan Parenteral Dihydroergotamine Sumatriptan

DHE-45 Imitrex Injection

1 mg IV, IM, or SC at onset and q1h (max 3 mg/d, 6 mg per week) 6 mg SC at onset (may repeat once after 1 h for max of

2 doses in 24 h) Dopamine Antagonists Oral Metoclopramide Prochlorperazine Parenteral Chlorpromazine Metoclopramide Prochlorperazine Other Oral Acetaminophen, 325 mg, plus dichloralphenazone, 100 mg, plus isometheptene, 65 mg Nasal Butorphanol Parenteral Narcotics Generica Multiple preparations and dosages; see Table 11-1 Stadola 1 mg (1 spray in 1 nostril), may repeat if necessary in 1 2h Midrin, Duradrin, generic Two capsules at onset followed by 1 capsule q1h (max 5 capsules) Generica Reglan, generic Compazine,a generica
a

Reglan,a generica Compazine,a generica

510 mg/d 125 mg/d

0.1 mg/kg IV at 2 mg/min; max 35 mg/d 10 mg IV 10 mg IV

1. Saper JR, Silberstein SD, et al. Handbook of Headache Management. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.