KULIAH PENYAKIT SALURAN NAPAS

RONI NANING BAG.ILMU KESEHATAN ANAK FK UGM/RS DR SARDJITO YOGYAKARTA

PENYAKIT 1. INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT ( ISPA ) 2. ASMA 3. TUBERKULOSIS

ANATOMI SALURAN NAPAS

HIDUNG
PERMUKAAN RELATIF LEBIH LUAS DIBATASI EPITEL KAYA PEMBULUH DARAH DAN BERSILIA 75% PEMANASAN/PELEMBABAN UDARA PENYARINGAN UDARA UKURAN >10-15 u

LARING

UKURAN RELATIF SEMPIT CINCIN KARTILAGO (TULANG RAWAN) RELATIF LEBIH MUDAH OBSTRUKSI,BILA RADANG

 . LARING

TULANG RAWAN DIHUBUNGKAN OLEH OTOT DAN MENGANDUNG PITA SUARA DIANTARA PITA SUARA TDP RUANG BENTUK SEGITIGA,BERMUARA KE DALAM TRAKEA DISEBUT EPIGLOTIS

TRAKEA DAN BRONKUS

EPITEL SILENDER, BERSUSUN, BERSILIA (275 SILIA/SEL), SEL GOBLET KELENJAR MUKUS 1/3 TEBAL DINDING CINCIN TULANG RAWAT DAN OTOT NORMAL 100 ML MUKUS/HARI 25% PEMANASAN UDARA YANG DIHIRUP

 BRONKUS CABANG UTAMA KIRI DAN KANAN, BERCABANG LAGI, CABANG TERKECIL YAITU BRONKIOLUS TERMINALIS. KEMUDIAN MENJADI ASINUS YANG TERDIRI DARI BRNKIOLUS RESPIRATORIUS YANG KADANG KADANG SUDAH ADA ALVEOLUS.

DUKTUS ALVEOLARIS YANG SELURUHNYA DIBATASI OLEH ALVEOLUS SAKUS ALVEOLARISM TERMINALIS YANG MERUPAKAN STRUKTUR AKHIR PARU

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)

DEFINISI
ISPA
= Infeksi Saluran Pernapasan Akut

adalah infeksi akut yang menyerang salah satu bagian atau lebih dari saluran pernapasan

INFEKSI- SALURAN PERNAPASAN-AKUT INFEKSI masuknya kuman kedalam tubuh dan berkembang biak SALURAN PERNAPASAN mulai daru hidung hingga alveoli serta adnexanya yaitu sinus, rongga telingatengah dan pleura AKUT berlangsung sampai dengan 14 hari

KLASIFIKASI
ANATOMIS : ISPA ATAS ISPA BAWAH Rinitis, Faringitis, otitis, Laringitis Bronkitis, Bronkiolitis, Pneumonia DALAM PROGRAM P2-ISPA Dasar Klasifikasi ISPA yaitu : frekuensi napas dan tarikan dinding dada BUKAN PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMOPNIA BERAT PNEUMONIA BERAT BUKAN PNEUMONIA

Umur 2 bl - 5 tahun Umur 0 - 2 bulan

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT(ISPA)

tuba eustakius faring epiglotis laring iga --bronkus kanan paru kanandiafragma

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT ATAS (ISPAA) Traktus Batuk-pilek rongga hidung respiratorik Otitis media atas Faringitis lidah

Traktus
esofagus trakea paru kiri bronkus kiri bronkus kecil bronkiolus aleveolus

respiratorik INFEKSI SALURAN bawah PERNAPASAN AKUT BAWAH (ISPA-B)

Epiglotitis Croup Laringitis (menimb Laringotrakeitis kan stridor) Bronkitis Bronkiolitis Pneumonia

MORBIDITAS
Di negara maju dan negara berkembang Morbiditas tinggi

Episode

Kota 5-8 episode/tahun Pedesaan 3-5 episode /tahun

50% 30% 30 10

penyakit pada balita pada usia 5-15 tahun 50 % kunjungan poliklinik 30 % perawatan di rumah sakit

MORTALITAS
Di negara berkembang Mortalitas tinggi 30 70 kali lebih tinggi dp di negara maju 1/4 - 1/3 kematian terjadi pada balita

About 156 million cases of pneumonia and close to 1.8 million deaths occur in under five children every year Effective interventions exist for prevention and management of pneumonia A determined and cohesive effort to make effective use of these interventions has been lacking Call for action on childhood pneumonia: ISPPD-5, Alice Springs, 2006

Under 5 deaths (nonneonatal) ~6.5 m

Noncommunicabl e 6% Other infectious 14% Injuries 6%

Pneumonia 28%

HIV/AIDS 3%

associated 35% with malnutrition

Measles 6% Malaria 11% Diarrhoea 26%

Sources: Rudan et al. Bull WHO 2008; 86:408-16 WHO Global Burden of Disease 2004

Leading causes of death in Indonesian < 5 years old children ( Survei mortalitas Subdit ISPA 2005)
No.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Penyebab Kematian
Pneumonia Diarrhea Severe infection Others (incl. accidental) Neonatal Typhoid fever Severe Malnutrition Malaria Measles - complication Vomitting - dehydration Pertussis Unidentified

%
23.6 15.3 15.1 14.7 11.2 3.8 3.6 2.9 2.9 1.6 0.2 0.05

Source : Profil Kesehatan Indonesia 2006

The 15 countries with the highest estimated number of clinical pneumonia. Bulletin of the World Health Organization 2008, 86.
Country India China Pakistan Bangladesh Nigeria Predicted no of new cases (millions) 43.0 21.1 9.8 6.4 6.1 Estimated incidence (e/c/y) 0.37 0.22 0.41 0.41 0.34

Indonesia
Ethiopia Democratic Republic of the Congo Vietnam Philippines Sudan Afghanistan United Republic of Tanzania Myanmar Brazil

6.0
3.9 3.9 2.9 2.7 2.0 2.0 1.9 1.8 1.8

0.28
0.35 0.39 0.35 0.27 0.48 0.45 0.33 0.43 0.11

21

Pneumonia membunuh !!!

50.000 / tahun 12.500 / bulan 416 / hari = penumpang 1 pesawat jumbo jet 17 / jam 1 / empat menit

Garuda Indonesia

crash

Pneumonia pembunuh balita no 1

(Pneumonia is a number 1 killer for infants )

FAKTOR RISIKO
Faktor diri (Host)
Umur Jenis kelamin Status gizi, Vitamin A Atopi, Kelainan kongenital Imunologis Berat badan lahir rendah dan prematur

Faktor lingkungan
Kualitas perawatan orang tua Asap rokok Keterpaparan terhadap infeksi Sosial ekonomi Cuaca dan polusi udara

FAKTOR RISIKO TERJADINYA PNEUMONIA ATAU KEMATIAN KARENA ISPA

Malnutrisi ASI tidak adekuat

Imunisasi tidak adekuat

Defisiensi vitamin A

Umur muda

RISIKO ISPA MENINGKAT

Tinggal berdesakan

Berat badan lahir rendah

Udara dingin

Tingginya prevalensi bakteri patogen di nasofaring

Terpapar polusi udara Asap rokok Asap dapur (biomass) Polusi lingkungan

PENYEBAB
Penyebab ISPA > 300 jenis (virus, bakteri, riketsia) Penyebab terbanyak pada ISPA atas adalah virus ( 90%)

PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT ISPA DEPKES Kelompok usia balita

Fokus pada penanggulangan penyakit Pneumonia ( kematian >>> pneumonia) Target Tahun 2005
- Cakupan penemuan pneumonia balita 50% dari perkiraan penderita pneumonia balita - Pneumonia balita dengan tatalaksana standar 25% - Angka kematian pneumonia 5/1000

TATALAKSANA PENDERITA ISPA

Standarisasi menurut WHO-DEPKES

Ada bagan Bagan Tatalaksana penderita batuk dan atau kesukaran bernapas Ada klasifikasi Dibagi dalam 2 kelompok umur yaitu kurang 2 bulan 2 bulan < 5 tahun

 Batasan

napas cepat : 60 x/menit 50 x/menit 40 x/menit

umur 0-2 bulan : umur 2 bulan- 12 bulan : 12 bulan-5 tahun :

Klasifikasi Pneumonia (PROGRAM DEPKES) umur 0-2 bulan : Pneumonia berat bila ada napas cepat dan atau tarikan dinding dada Bukan Pneumonia bila tidak ada napas

cepat dan tidak ada tarikan dinding dada

 Umur

2 bulan - 5 tahun : Pneumonia berat bila ada tarikan dinding dada Pneumonia bila ada napas cepat Bukan pnneumonia bila tidak ada napas cepat dan tidak ada tarikan dinding dada

TATALAKSANA TERDIRI DARI : 1.PEMERIKSAAN 2.PENENTUAN ADA TIDAKNYA TANDA BAHAYA 3.KLASIFIKASI 4.PETUNJUK PENGOBATAN

LANGKAH-LANGKAH
Pada setiap anak dengan batuk dan atau kesukaran bernapas pertama kali harus dicari adalah tanda bahaya Bila ditemukan satu atau lebih tanda bahaya, anak harus segera dirujuk tanpa menilai klasifikasi ISPA

LANGKAH-LANGKAH
Bila tidak ditemukan tanda bahaya,

lakukan penilaian penyakit ispa pada anak tsb. Dua tanda penting dalam klasifikasi ISPA : 1.Tarikan dinding dada bagian bawah kedalam 2.Frekuensi pernapasan

TANDA-TANDA BAHAYA UMUR 2 BULAN - < 5 TAHUN

1.Tidak bisa minum 2.Kejang 3.Kesadaran menurun atau sukar dibangunkan 4.Stridor 5.Gizi buruk

.TANDA-TANDA BAHAYA

UMUR < 2 BULAN

1.Kurang mau minum 2.Kejang 3.Kesadaran menurun atau sukar dibangunkan 4.Demam atau terlalu dingin 5.Wheezing ( mengi)

PEMERIKSAAN
TANYAKAN
1.Berapa umur anak ? 2.Apakah ada batuk? 3.Apakah anak dapat minum? 4.Apakah bayi ( < 2 bulan kurang bisa minum) 5.Apakah anak demam/panas badannya?

1. Hitung napas anak dalam 1 menit 2. Adakah tarikan dinding dada kedalam? 3. Adakah terdengar stridor? 4. Adakah terdengar wheezing? 5. Lihat apakah kesadarannya menurun? 6. Raba apakah ada demam? 7. Apakah ada tanda-tanada gizi buruk?

LIHAT DAN DENGARKAN

..PEMERIKSAAN

Tanda klinik sederhana pneumonia (WHO)

Napas cepat
(takipnu)
Laju napas Umur x/mnt

< 2 bulan 60 2 - <12 bulan 50 1 - < 5 tahun 40

Napas sesak
Tarikan dinding ada kedalam

UMUR 2 BULAN - < 5 TAHUN

TANDA Tarikan dinding dada bagian bawah kedalam KLASIFIKASI TINDAKAN PNEUMONIA BERAT - Rujuk segera ke rumah sakit/sarana rujukan - Beri antibiotika 1 dosis sebelum dirujuk - Bila ada demam obati - Bila ada wheezing obati

UMUR 2 BULAN - < 5 TAHUN

TANDA - Tidak ada tarikan dada bagian bawah kedalam - Ada napas cepat KLASIFIKASI TINDAKAN PNEUMONIA
- Nasihati ibunya untuk perawatan dirumah - Beri antibiotika selama 5 hari - Bila ada demam obati - Bila ada wheezing obati - Kontrol 2 hari atau lebih cepat bila keadaan anak memburuk

UNTUK KLASIFIKASI PNEUMONIA DAN DAPAT ANTIBIOTIKA KONTROL 2 HARI TANDA MEMBURUK
Tidak dapat minum Ada tarikan dinding bag.bawah kedalam Tanda bahaya lain

MENETAP
Tidak berubah

MEMBAIK
Napas lambat Panas turun Nafsu makan baik

TINDAKAN Rujuk segera

ke sarana ruju kan

Ganti antibiotika atau rujuk

Teruskan antibiotika selama 5 hr

UMUR 2 BULAN - < 5 TAHUN

TANDA Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah kedalam Tidak ada napas cepat BUKAN PNEUMONIA - Nasihati untuk perawatan
dirumah - Bila batu > 30 hari, rujuk - Obati penyakit lain bila ada - Bila ada demam obati - Bila ada wheezing obati - Kontrol segera bila memburuk

KLASIFIKASI TINDAKAN

UMUR < 2 BULAN

TANDA - Tarikan dinding dada bagian bawah kedalam yang kuat - dan atau napas cepat KLASIFIKASI TINDAKAN PNEUMONIA BERAT - Rujuk segera ke rumah sakit/sarana rujukan - Beri antibiotika 1 dosis sebelum dirujuk - Jaga bayi tetap hangat

UMUR < 2 BULAN

TANDA
- Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah kedalam yang kuat - Tidak ada napas cepat

KLASIFIKASI TINDAKAN

BUKAN PNEUMONIA - Nasehati ibu untuk perawatan dirumah (jaga bayi tetap hangat,
asi teruskan dan lebih sering, bersihkan lobang hidung) - Kontrol segera bila bayi memburuk,napas menjadi cepat, bayi sukar bernapas,bayi sukar minum)

PENGOBATAN
1.PEMBERIAN ANTIBIOTIKA 2.NASEHAT PETUNJUK PERAWATAN DIRUMAH BAGI IBU BALITA 3.PENGOBATAN DEMAM 4.PENGOBATAN WHEEZING

NASEHAT UNTUK IBU TENTANG CARA PERAWATAN DI RUMAH :

Pemberian makanan
Beri makanan secukupnya selama sakit Tambahlah jumlahnya setelah sembuh Bersihkan hidung agar tidak menganggu pemberian makanan

Pemberian cairan

Beri minum lebih banyak Tingkatkan pemberian asi

.. NASEHAT UNTUK IBU

Pemberian obat pereda batuk

Berikan ramuan yang aman dan sederhana ( kecap manis atau madu sendok teh+jeruk nipis sendok teh )

Pada anak bukan pneumoni bawa segera ke petugas kesehatan bila :

Napas menjadi sesak/sulit bernapas Napas menjadi cepat Anak tidak mampu minum Sakit anak lebih parah

PEMBERIAN ANTIBIOTIKA PADA ANAK DENGAN BATUK PILEK BIASA

TEMPAT PENGOBATAN % MEMBAIK

Bangkok, Thailand 261 anak ( 1971) Jakarta, Indonesia 518 anak ( 1989) Rochester, AS 518 anak ( 1962)

Penisilin Plasebo Ampisilin Per.penunjang Sulfa Penisilin Per.penunjang

94% 95% 87% 88% 88% 79% 85%

Sensitivitas dan spesifisitas frekuensi nafas dan tarikan inding dada untuk menentukan ada tidaknya pneumonia pada anak *) Sensitivitas/spesifisitas Peneliti RR >40 RR>40 + chest indr. RR >50 RR>50 + Chest indr

Shan et al Cherian et al Campbel et al 0,93/0,97 Manila Swaziland

0,90/0,59 0,86/0,78

0,72/0,81 0,75/0,95 0,71/0,98 0,84/0,68 0,77/0,69 0,62/0.92 0,65/0,92 0,65/0,91 0,69/0,89

0,83/0,68 0,77/0,69

ANTIBIOTIKA PADA BATUK PILEK BIASA

Penelitian sistemic review, menyimpulkan Pemberian antibitoika tidak ada manfaat ( Fahey t, et al. Arch Dis Child. 1998: 79:225-30)

AVIAN INFLUENZA (FLU BURUNG )

PENDAHULUAN
Epidemi avian influenza pertengahan Desember 2003 Penyebab: jenis influenza A (H5N1). 8 negara yang melaporkan

Cambodia, China, Indonesia, Jepang,

Laos, Korea, Thailand, dan Vietnam

Avian Flu H5N1 in human, 2005-2006

Medan
Confirmed: 6

Lampung

confirmed : 3 Probable : 0 Suspect : 2

Jakarta

confirmed : 8 Probable : 4 Suspect : 32

Banten

Jateng

confirmed : 4 Probable : 3 Suspect : 6

confirmed : 1 Probable : 0 Suspect : 1

Jatim
Confirmed: 1

Jabar

confirmed : 10+2 Probable : 3 Suspect : 26

ETIOLOGI

Virus influenza A (H5N1) yang menyerang unggas : burung, ayam Menular dari unggas ke unggas, ke hewan lain dan ke manusia Penularan dari manusia ke manusia kemungkinan kecil, tapi potensial bisa terutama bila terjadi mutasi.

Masa inkubasi : 3 hari (1-7 hari). Masa penularan pd manusia 1 hari sebelum sampai 3-5 hari setelah gejala timbul, pd anak bisa sampai 21 hari.

Clinical spectrum

ARDS

fever
Mild-Modr ILI
asymptomatic

Pneumonia
Severe ILI

diarrhea seizure

Patogenesis
~ Penyebaran virus influenza melalui droplet, kontak
langsung ~ Virus akan tertanam pada membran mukosa dan beri katan dengan mukoprotein yang mengandung resep tor yang spesifik. ~ Human influenza viruses akan mengikat reseptor 2,6 sialiloligosakarida (2,6 linkage). ~ Avian influenza viruses melekat melalui ikatan 2,3 linkage. ~ Perbedaan reseptor menyebabkan virus AI tidak dapat bereplikasi secara efisien pada manusia.

Patogenesis
~ Virus mengandung neuraminidase akan memecah ikatan tsb virus memasuki epitel permukaan dan bereplikasi didalamnya. ~ Lokasi utama sel - sel epitel kolumnar. ~ Replikasi virus terjadi selama 4 6 jam, selanjutnya virus akan menyebar ke selsel disekitarnya. ~ Masa inkubasi 18 jam sampai 3 4 hari.

GEJALA FLU BURUNG PADA MANUSIA

Gejala sama dengan gejala flu pada umumnya. Infeksi saluran napas akut. Gejala : demam, suhu diatas 38oC, sakit tenggorokan, batuk, beringus, sesak, diare, nyeri otot, sakit kepala, lemas, infeksi selaput mata. Dalam waktu singkat dapat menjadi berat & terjadi pnemonia. Dapat terjadi pada dewasa & anak (lebih sering pada anak).

Gejala klinik
1. Uncomplicated influenza. 2. Complicated influenza : Pulmonary complications. Non-pulmonary complications. ~ Myositis. ~ Encephalopathy. ~ Reyes syndrome. ~ Cardiac complications. ~ Toxic shock syndrome

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Toraks PA/Lateral ditemukan gambaran infiltrat pada kedua paru / Pneumonia.

DIAGNOSIS BANDING
Disesuaikan dengan tanda & gejala yg ditemukan : Malaria, DHF, Demam Tifoid, Influenza Like Illness (ILI)

DEFINISI KASUS
Kasus Suspek (tersangka): Pasien dg gejala ISPA, ditandai: Demam > 38oC, batuk dan atau nyeri tenggorok dan atau beringus dan salah satu kriteria di bawah ini: - Kontak dg penderita avian influenza (H5N1) yg sdh confirm dalam masa penularan, atau - 7 hari (1 mg) terakhir sblm sakit mengunjungi peternakan yg sedang berjangkit flu burung, atau

- 7 hr (1 mg) sblm sakit kontak dgn unggas sakit atau mati atau menggunakan produk mentah unggas (daging, telur, pupuk kandang dll) - Bekerja di lab.dg proses sampel dr orang atau binatang yg dicurigai flu burung - Cluster (kelompok) radang paru berat (pneumonia berat) - Leukopenia (< 5.000), limfositopenia, trombositopenia - HI test positif pd spesimen tunggal atau kenaikan titer sepasang spesimen < 4kali.

Kasus Probabel AI
Kriteria kasus suspek ditambah dengan satu atau lebih keadaan di bawah ini : ditemukan kenaikan titer antibodi terhadap H5, minimum 4 kali, dengan pemeriksaan uji HI menggunakan eritrosit kuda atau uji ELISA. hasil laboratorium terbatas untuk Influenza H5 (terdeteksinya antibodi spesifik H5 dalam spesimen serum tunggal) menggunakan uji netralisasi (dikirim ke Laboratorium Rujukan).

Kasus Konfirmasi Influenza A/H5N1 Kasus suspek atau probabel dengan satu atau lebih keadaan di bawah ini : biakan virus Influenza A/H5N1 positif. PCR Influenza A/H5N1 positif. pada uji Immunofluorescence Assay (IFA) ditemukan antigen (positif) dengan menggunakan antibodi monoklonal Influenza A/H5N1. kenaikan titer antibodi spesifik Influenza A/H5N1 fase konvalesen (paired sera) dengan uji netralisasi sebanyak 4 kali nilai awal (fase akut).

TATALAKSANA

FASILITAS KESEHATAN NON RUJUKAN - Suspek AI : langsung diberi Oseltamivir 2x75 mg, untuk anak dosis sesuai BB - Ditangani sesuai dgn kewaspadaan standar - Pasien dirujuk ke RS Rujukan AI

RUMAH SAKIT RUJUKAN Pasien suspek, probabel & konfirmasi AI dirawat di ruang isolasi Petugas triase pakai APP kirim pasien ke ruang pemeriksaan - Petugas pakai APP & kewaspadaan standar - Anannesis & pem.fisik - Pem.laboratorium: + Usap hidung, tenggorok + Serologi + Hematologi: Hgb, leukosit, HJL, trombosit + Kimia darah: Alb, globulin, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, AGD + Ro foto dada + Pemeriksaan hematologi dan kimia diulang tiap hari, HI diulang pada hari V & waktu pulang

Tatalaksana di ruang rawat inap

Monitor ketat tanda vital, kesadaran, saturasi oksigen dg pulse oxymetri (kalau ada) Terapi suportif: Oksigen, cairan Antiviral secepat mungkin (48 jam I) Antibiotik spektrum luas (kuman tipikal & atipikal) Metilprednisolon 1-2 mg /kgbb I.V untuk pneumonia berat, ARDS atau syok septik yang tidak respon thd vasopresor Terapi simptomatik Rawat di ICU sesuai indikasi

Kriteria Pindah rawat ruang Isolasi ke ruang rawat biasa

Terbukti bukan kasus AI Kasus PCR (+) dipindah setelah PCR (-) Tidak demam 7 hari Pertimbangan lain dari dokter

Kriteria kasus yang dipulangkan dari perawatan biasa

Tidak demam 7 hari dan hasil laboratorium dan radiologi menunjukkan perbaikan Anak O-12 tahun dgn PCR (+), 21 hari setelah awitan penyakit Jika kedua syarat tak dapat dipenuhi, dilakukan pertimbangan klinik oleh tim dokter yang merawat.

TRANSPOR PASIEN AI
Harus mengikuti prinsip-prinsip isolasi Pasang masker pada pasien Petugas kesehatan menggunakan APP lengkap Menjaga kontak seminimal mungkin dg pasien Cuci tangan dengan baik dan benar Desinfeksi alat transport dan peralatan lain Untuk merujuk pasien, sebelumnya menghubungi petugas triase RS rujukan mempersiapkan penerimaan pasien

DOSIS YANG DIANJURKAN UNTUK INFEKSI RINGAN TAHAP AWAL

Kelompok umur & BB dewasa dengan BB > 40 kg anak dengan BB < 15 kg anak dengan BB 15-23 kg anak dengan BB 23-40 kg Dosis/hari 2 x 75 mg 2 x 30 mg 2 x 45 mg 2 x 60 mg

untuk infeksi berat influenza A (H5N1) diperlukan dosis yang lebih besar pada dewasa (2 x 150 mg per hari) selama 7-10 hari,

(Cooper et al., 2003) Jika pemberian oseltamivir dimulai 36-48 jam setelah onset penyakit

secara signifikan menurunkan lama dan keparahan gejala

(Kaiser et al., 2003) menurunkan insidensi komplikasi infeksi saluran pernafasan bagian bawah mempersingkat lama rawat inap di rumah sakit

KRITERIA PEMBERIAN TAMIFLU SISTEM SKORING

1 Suhu RR Ronki Leukopeni Kontak Jumlah
Skor < 5 Skor 5 7 Skor > 7 : tidak diberi oseltamivir : evaluasi 24 jam apabila meningkat > 7 diberikan oseltamivir : diberi oseltamivir.

2 P39 oC >N Ada Ada Ada

<39 oC N Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Alat Pelindung Perorangan (APP)

Kewaspadaan universal dengan kewaspadaan tambahan ( terhadap penularan airborne) :

Cuci tangan Masker N95, minimum masker bedah Pelindung wajah Apron/gaun pelindung Sarung tangan Pelindung kaki (sepatu).

TUBERKULOSIS ( TBC )
RONI NANING BAG.ILMU KESEHATAN ANAK FK UGM/RS DR SARDJITO YOGYAKARTA

TUBERKULOSIS
1882 : Robert Koch menemukan Basil TB 1940an : OAT mulai ditemukan , s/d 1967 8 juta penderita baru setiap tahun 3 juta kematian pertahunnya Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi Belum ada satu negarapun di dunia yang bebas TB Satu dari 5 pilar utama prioritas WHO

Penyakit yang disebarkan oleh kuman mikobakterium tuberkulosis Penularan utamanya melalui udara pernapasan (>90%),mulut, kontak langsung (luka dikulit) dan kongenital (jarang) Dapat terjadi pada semua kelompok umur Dapat di paru (sebagian besar) dan diluar paru (TB ekstra paru)

Lama dikenal oleh masyarakat sebagai salah satu penyakit berbahaya dan mematikan Masalah klasik di negara berkembang (Indonesia) dikaitkan dengan kemiskinan, lingkungan kumuh, gizi buruk, perilaku yang tidak sehat Menganggap TBP tidak dapat disembuhkan, mempengaruhi perilaku pengobatan, enggan berobat, angka kematian tinggi (bukan karena kutukan/guna-guna)

SEPULUH FAKTA TB
1. Tiap tahun jumlah manusia meninggal 1. Tiap tahun jumlah manusia meninggal 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5.

akibat TB ternyata > daripada tahun akibat TB ternyata > daripada tahun sebelumnya sebelumnya TB membunuh lebih banyak penduduk TB membunuh lebih banyak penduduk usia muda & dewasa usia muda & dewasa Tiap tahun 2-3 juta penduduk meninggal Tiap tahun 2-3 juta penduduk meninggal karena TB karena TB Paling sedikit 1 orang akan terinfeksi baru Paling sedikit 1 orang akan terinfeksi baru oleh TB tiap detik oleh TB tiap detik Ada satu orang meninggal akibat TB tiap Ada satu orang meninggal akibat TB tiap 10 10

6. 1% dari populasi didunia akan terinfeksi 6. 1% dari populasi didunia akan terinfeksi

TB tiap tahun TB tiap tahun 7. 1/3 penduduk dunia telah terinfeksi 7. 1/3 penduduk dunia telah terinfeksi dengan basil TB dengan basil TB 8. Tidak diobati, seseorang dengan TB aktif 8. Tidak diobati, seseorang dengan TB aktif dapat menulari 10-15 orang dalam 1 tahun dapat menulari 10-15 orang dalam 1 tahun 9. TB menyebar melalui udara, saat orang 9. TB menyebar melalui udara, saat orang terinfeksi batuk, meludah, berbicara atau terinfeksi batuk, meludah, berbicara atau bersin, seperti influenza bersin, seperti influenza 10.Kematian akibat TB biasanya terjadi 10.Kematian akibat TB biasanya terjadi secara bertahap, sejalan dengan secara bertahap, sejalan dengan kerusakan kronik paru & akibat yang kerusakan kronik paru & akibat yang ditimbulkannya. ditimbulkannya.

22 High Burden Countries

1. 2. India China

1.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Indonesia
Bangladesh Nigeria Pakistan South Africa Philippines Russia Ethiopia Kenya DR Congo Viet Nam UR Tanzania Brazil Thailand Zimbabwe Cambodia Myanmar Uganda Afghanistan Mozambique

Indonesia 10% Indonesia 10%

Bangladesh 4% Pakistan 4% Philippines 3% Nigeria 3% South Africa 2% Russia 1%

China 15%

India 30% Other 28%

KONTRIBUSI TB INDONESIA DI DUNIA

Indonesia 10%
Pakistan 4%

Bangladesh 4%

China 15% India 30% Other 28%

Philippines 3% Nigeria 3% South Africa 2% Russia 1%

Estimated TB incidence rate (2004)

All TB Rate / 100 000 0 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 299 >300

good news

TB di Indonesia sekarang ranking nya turun dari 3 terbanyak menjadi nomor 5 terbanyak TB didunia

Situasi di Indonesia
q

Setiap satu menit muncul satu penderita baru TB paru; Setiap dua menit muncul satu penderita baru TB paru yang menular; Setiap empat menit satu orang meninggal akibat TB di Indonesia.

 Indonesia belum disebut akan keluar dari daftar 22 besar Negara berkembang lain ternyata dapat sukses (Filipina, Myanmar, Vietnam ) Kalau India sampai keluar dari daftar, maka bukan tidak mungkin peringkat Indonesia meningkat !!! Perlu kerja keras semua pihak Perlu changing gear

PENGERTIAN

TB suatu penyakit menular yang sebagian besar disebabkan oleh kuman Mycobacterium

tuberkulosis.

Penularan utamanya melalui udara pernapasan Dapat terjadi pada semua kelompok umur Dapat di paru (sebagian besar) dan diluar paru (TB ekstra paru)

SIFAT SIFAT M.TBC

1. Tahan asam 1. Tahan asam 2. Pertumbuhan lambat 2. Pertumbuhan lambat 3. Tahan lama dalam keadaan 3. Tahan lama dalam keadaan

kering (berminggu-minggu) kering (berminggu-minggu) 4. Tidak tahan sinar matahari, ultra 4. Tidak tahan sinar matahari, ultra violet, suhu 6000 atau lebih violet, suhu 60 atau lebih

Penularan
Biasanya sumber penularan adalah penderita TB dewasa Cara penularan : 1. Melalui udara : lebih dari 90 % droplet nukleus 1-5 u 2. Melalui mulut : misalnya minum susu sapi 3. Kontak langsung : luka di kulit 4. Kongenital : jarang

Kandungan percik renik

bicara : 0 210 partikel batuk : 0 3500 partikel bersin : 4500 1 juta partikel

Infection without disease

Progressive disease

Tergantung: sumber penularan: semakin erat kontak, semakin besar risiko tertular Faktor daya tahan tubuh anak

Sakit TBC tidak sama Infeksi TBC

Sakit TB = ada gejala dan tanda sakit TB Infeksi TB: test Mantoux (+), tapi tidak ada gejala dan tanda sakit TB

Determinan Patogenesis Tuberkulosis

Faktor Lingkungan Musim Musim
Kepadatan Penduduk Kepadatan Penduduk Tempat Tinggal Tempat Tinggal Perumahan Perumahan

Basilus Tuberkulosis Basilus Tuberkulosis (Patogenesitas dan Virulensi) (Patogenesitas dan Virulensi)

Host (Manusia)

Antigen Struktur truktur Komponen Kimia Komponen Kimia Ajuvan Bahan Toksik Metabolisme Metabolisme Pertumbuhan

Penyakit

Daya Tahan Alamiah Imunitas Selular Yang didapat Delayed Hypersens Granuloma Humoral Nutrisi

CaraInfeksi Cara Infeksi

Secara Natural Pernapasan Menelan
_

Secara Langsung K ontak kulit Jarum terkontaminasi

_

Lahir Belum Terinfeksi Terinfeksi Sembuh Sakit Sehat

Terapi

Tidak Terapi

Kronik

Lacak
Pasien TB dws
sentrifugal

sentripetal

pasien TB anak

 Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Mulai dengan anamnesis : Gejala (jenis,lama,hubungan dll.) Riwayat pengobatan Riwayat penyakit lain,dll Dilanjutkan pemeriksaan fisik : Tergantung kelainan anatomik Tidak memastikan

Anamnesis
Gejala amat bervariasi Batuk 3 minggu Batuk darah / berdahak Badan lemas Nafsu makan menurun Keringat malam Nyeri dada Sesak napas dll.

Bakteriologik :
Menemukan kuman penyebab Dibawah mikroskop (BTA) 5000 kuman/cc dahak (+) Kultur Uji kepekaan: sensitif - resisten Kultur dan sensitiviti butuh waktu Perlu bahan / dahak yang akurat

Radiologik :
Melihat bayangan paru Lebih baik kalau ada beberapa foto Tergantung keahlian Harus disimpan Kadang sulit memastikan aktif / tidak Masalah dalam mencari kerja

DIAGNOSIS TB ANAK
GEJALA KLINIS UJI TUBERKULIN RADIOLOGIS

UJI TUBERKULIN (MANTOUX TEST)

Klinis curiga TB

masalah BB masalah makan IRA berulang batuk, kronik &/ berulang (BKB) demam kronik berulang multi L

SKORING TB ANAK (IDAI-DEPKES)

Parameter
Kontak TB Uji tuberkulin BB/ status gizi Demam tanpa sebab jelas Batuk
Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila,inguinal
Pembengkakan

0
Tidak jelas

1
_

2
Laporan klg, BTA (-) atau tidak jelas _
Gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U < 60%

3
BTA (+)

Negatif _ _ BB/TB <90%G atau BB/U < 80% > 2 minggu

Positif (> 10 mm atau > 5mm pada imunosupresi) _

_ _

> 3minggu > 1 cm, ,jumlah >1,tidaknyeri

_ _

_ _

PENGOBATAN
Obat sudah ditemukan sejak 1969 DOTS suatu strategi pendekatan yang terbukti efektif Tujuan pengobatan: - Menyembuhkan penderita, mencegah kematian - Mencegah kekambuhan, menurunkan tingkat penularan

PRINSIP PENGOBATAN

Multi drug, BUKAN monoterapi

Mencegah resistensi Masing-masing OAT mempunyai karakter berbeda

Long term, kontinyu, tidak terputus masalah adherence (kepatuhan) Diberikan setiap hari dan teratur

ASMA ANAK

KEJADIAN ASMA
Asma Penyakit kronis saluran napas Angka kejadian asma cenderung makin meningkat Perkiraan diderita 10% anak di Indonesia Penelitian asma pada anak SD di Indonesia 3,7-16,4% Yogyakarta : penelitian di Kodya SD. 4,8% dan SMP 10,5%)

> 9% 6 to < 9% 3 to 6% < 3%

ISAAC Steering Committee, Lancet 1998

Worldwide prevalence
13-14 years

PENGERTIAN ASMA
Kata ASTHMA bahasa Yunani sukar bernapas sehari-hari sebagai bengek Suatu penyakit yang ditandai oleh gejalagejala akibat gangguan dan penyempitan pada saluran napas Biasanya disertai riwayat/bakat alergi pada pasien/keluarganya Saluran napas pasien hiperaktif yaitu reaksinya berlebihan jika terpapar dengan faktor pencetus

PATOGENEIS
3 peristiwa yang terjadi pada saluran penderita asma yaitu : 3 Otot dinding saluran napas mengerut (kontraksi = bronkokonstriksi) 3 Dinding saluran napas membengkak (edema) 3 Saluran napas terisi banyak lendir

Hasil akhir : saluran napas menyempit

FAKTOR PENCETUS
3 3 3 3 3 3

Alergen Infeksi saluran napas Kegiatan jasmani obat psikis dll

SALURAN NAPAS NORMAL HIPERREAKTIVITAS BRONKIAL

TIDAK TERJADI ASMA

ASMA

Skema : Hubungan faktor pencetus, hiperreaktivitas bronkial dan terjadinya gejala asma

Saluran napas anak normal Saluran napas anak normal (bukan asma) (bukan asma)
Pencetus
(debu, bulu binatang, kapuk, dll)

Tetap lebar
(tidak rentan, tidak sensitif, tidak mudah goncang, stabil)

SALURAN NAPAS ANAK ASMA

Pencetus
(debu, bulu binatang, kapuk, dll) Hiperreaktif : sangat rentan Sangat sensitif Mudah goncang/mengkerut

Tidak timbul serangan

Timbul serangan

Otot saluran napas mengkerut Saluran napas menebal/membengkak Lendir lebih banyak dan kental/lengket

GEJALA-GEJALA ASMA : 3 Batuk 3 Napas cepat 3 Napas bunyi 3 Gejala memburuk pada malam/dini hari 3 Sesak napas, sakit dada, gelisah 3 Bila berat dapat sianosis (biru-biru dimulut dan sekitarnya)

GEJALA ASMA
Gejala pada anak sangat bervariasi Tidak selalu gejala sesak dan napas bunyi Sering gejala yang menonjol hanya batuk

BATUK BANDEL

BATUK BANDEL
Batuk berlangsung Lama, Sulit sembuh, Timbul berulang

ANAK DENGAN BATUK BANDEL ............ Timbul jika terpajan faktor tertentu Lebih berat pada malam/dini hari Ada riwayat alergi pada anak/keluarga Respons baik dengan obat asma

SANGAT MUNGKIN ASMA

Pemeriksaan penunjang UJI FUNGSI PARU

DERAJAT ASMA :
Asma episodik jarang / ringan (75%) Gejalanya hanya sesekali timbul Asma episodik sering / sedang (20%) Gejalanya lebih sering timbul Asma persisten / berat (5%) : Timbul terus menerus, hampir tiap hari

FAKTOR PENCETUS ASMA FAKTOR

 ALERGEN

FAKTOR PENCETUS ASMA

Debu rumah Tungau debu rumah Bulu binatang

Anjing Kucing Ayam Burung

Kecoa Kapuk

Gambar tungau debu rumah

Makanan
Dingin Coklat Kacang tanah Tomat Rambutan Dan yang mengandung MSG


Asap
Rokok Obat nyamuk Dibakar Disemprot Listrik/elektrik Dapur Hairspray Deodorant Bau yang tajam Pengharum ruangan Pembakaran sampah

pencetus

. pencetus
Kegiatan jasmani berlebihan
Naik sepeda Lari Dan lain-lain Naiknya isi lambung ke esofagus / gastroesofageal refluks (GER) terjadi bila anak tidur datar

Psikis

Kombinasi
Stress

pencetus
Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) :
ISPA- Atas (Flu, Sinusitis)

Virus (sering dijumpai)

ISPA - Bawah

 pencetus
Perubahan cuaca
Permulaan musim hujan Akhir musim hujan Dingin, hujan terus Dan lain-lain

Polusi udara luar :

SO2 Asap kendaraan : Diesel Asap pabrik

PENANGGULANGAN TUJUAN :
Tidur tidak terganggu Dapat aktif termasuk olah raga seperti anak sebayanya Gejala siang atau malam tidak ada atau sesedikit mungkin Faal atau kerja paru-paru seoptimal mungkin

. tujuan . tujuan penanggulangan penanggulangan

Pemberian obat seperlunya Mencegah efek samping obat Anak dapat tumbuh dan berkembang se-optimal mungkin sesuai dengan potensi genetiknya
Tujuan ini harus menjadi target dokter, orang tua, masyarakat LSM) termasuk pemerintah

(LSM-

PENANGGULANGAN
1. UPAYA PENCEGAHAN
Penghindaran faktor pencetus
Termasuk pencegahan dini

mulai pada ibu hamil, bayi, ibu menyusui, dan seterusnya Pemakaian obat-obat

2. UPAYA PENGOBATAN
Penggunaan obat-obat untuk melebarkan saluran napas yang mengkerut

HASIL PENGOBATAN TERBAIK UNTUK JANGKA PANJANG HANYA DAPAT DICAPAI BILA DISAMPING PENGGUNAAN OBAT JUGA PENGHINDARAN TERHADAP FAKTOR PENCETUS

Bagaimana cara pemberian obat ?

Cara pemberian obat Lewat mulut (peroral), suntikkan dan hirupan (inhalasi) Cara yang sekarang sangat dipilih yaitu secara INHALASI karena : Efek kerja cepat Dosis rendah Efek samping sedikit

OBAT SECARA HIRUPAN

SECARA LANGSUNG DENGAN ALAT BANTU (SPASER)

OBAT HIRUPAN + ALAT BANTU PADA BAYI (BABY HALER)

OBAT HIRUPAN DENGAN ALAT (NEBULIZER)

terapi obat hirupan