BAB III LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Suku Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Alamat MRS Rekam Medik : Ny. Rahmawati : Perempuan : 33 tahun : Sumbawa : SMA : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Taliwang Sumbawa : 16 Juli 2012 : 046261

II. ANAMNESIS Keluhan Utama nyeri pada perut bagian bawah sebelah kiri. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien kiriman Puskesmas Taliwang, Sumbawa dengan diagnosis Susp. kista Ovarium.

Pasien mengeluhkan sering merasakan nyeri pada perut bagian bawahnya sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan terutama disebelah kiri. Nyeri dirasakan hilang timbul dan memberat saat sedang menstruasi. Selain itu pasien juga mengeluhkan terdapat benjolan yang semakin lama semakin membesar. Sudah pernah di periksakan di dokter dan di diagnosis kista ovarium. Pasien juga mengeluhkan sering buang air kecil terutama di malam hari. Pasien tidak mengeluh pusing, demam dan mual muntah. BAB dirasakan lancer.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah menderita penyakit yang membuat dirinya dirawat di RS. Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma.

Riwayat penyakit keluarga : Pasien tidak memiliki penyakit keturunan. Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal. Riwayat penyakit keganasan pada keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keganasan. Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan, makanan dan cuaca. Riwayat Kontasepsi : Pasien mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi setelah kelahiran anak kedua dan ketiga yaitu menggunakan pil KB. Setelah itu, pasien mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi lagi. Riwayat Obstetri : Pasien telah menikah selama 10 tahun, dan ini merupakan pernikahan pertamanya. Pasien mengatakan belum mengalami menopause. Belum pernah hamil sebelumnya dan tidak pernah mengalami keguguran.

III.

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik Kesadaran Berat badan Tinggi badan IMT Tekanan darah Frekuensi nadi : E4V5M6 : 63 tahun : 160 cm : Normal : 90/60 mmHg : 80 x/menit : 36,5 C : An -/-, Ikterus -/: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-) : edema -/-, akral hangat +/+, refleks patella +/+

Frekuensi napas : 20 x/menit Suhu Mata Jantung Paru Ekstremitas

IV. STATUS GYNECOLOGI Abdomen : Inspeksi : tampak perut kanan membesar, tidak ada tanda peradangan, tidak ada bekas operasi Palpasi : TFU tidak teraba, teraba massa dengan konsistensi padat pada regio suprapubic sebelah kiri dengan ukuran 12 x 8 cm, permukaan regular, berbatas tegas, dapat digerakkan dan tidak terdapat nyeri tekan (-). Pemeriksaan Inspekulo : Porsio ukuran normal, permukaan erosi (-), fluksus (-), livide (-), P OUE (-), fluor albus (-), perdarahan aktif (-). Dinding vagina normal. Massa (-), Peradangan (-). Pemeriksaan Dalam (VT) : Dinding vagina normal, massa (-). Portio licin, (-), nyeri goyang (-). Adneksa Parametrium kanan teraba massa, padat, tidak dapat digerakkan, nyeri (-). Adneksa Parametrium kanan Cavum Douglas dbn. Corpus Uteri antefleksi.

V. DIAGNOSIS Pre Operasi Post Operasi : Kista Ovarii Sinistra : Kista Ovarii Sinistra unilokuler susp. Ganas, ddengan perlekatan usus. Cairan mucinosum kental 500cc.

VI. RENCANA TINDAKAN Observasi KU, Vital Sign dan Perdarahan Cek laboratorium sebelum operasi: DL, HbSAg, SGOT, SGPT dan gula darah. Konsultasi ke bagian Penyakit Dalam dan Anastesia sebelum operasi. Laparotomi Pemeriksaan Patologi Anatomi

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap Hb RBC HCT GDS : 13.3 g/dL : 4.35 x 106/ul : 38.3 % : 84 mg% WBC PLT : 14,56 x 103/ul : 319 x 103 ul

HbSAg : (-)

SGOT

: 17 u/l

SGPT

: 14 u/l

Ultrasonografi (USG) Abdomen :

Tampak kista ovarium dengan massa kistik padat ukuran 13,5 x 9 cm bersepta. Uterus ukuran normal. kesan: kistoma ovarium. VII. TEMUAN INTRAOPERATIVE Terdapat massa kistik multilokuler di ovarium dextra dengan ukuran median 8 cm, septal (-), perlengketan (+), tuba sinistra dbn, uterus normal.

VIII. PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI Pemeriksaan patologi anatomi pada jaringan kista ovarium : Ditemukan fokus-fokus kelenjar dan stroma endometrium diantara jaringan ikat fibrous, terdapat daerah perdarahan dan sel-sel peradangan PMN. Kesan keganasan (-). Kesimpulan: endometriosis eksternal.