PENDAHULUAN

Menstruasi dan perdarahan uterus abnormal merupakan gangguan ginekologis yang paling sering dikeluhkan remaja (def 1,2). Siklus menstruasi sering kali ireguler pada bulan pertama setelah menarche. Menurut studi yang dilakukan oleh WHO, median lama siklus pertama setelah menarche ini adalah 34 hari, dengan 38 persen dari siklus ini melebihi 40 hari dan 7 persen berlangsung kurang dari 20 hari. (dif1). Perdarahan uterus abnormal didefinisikan bila didapat keadaan menstruasi yang berlangsung lebih dari 7 hari, jumlah lebih dari 80 ml, dan terjadi dengan frekuensi setiap <21 hari atau >45 hari. (def 18,21,22). Sementara perdarahan uterus disfungsional didefinisikan sebagai perdarahan uterus abnormal yang tidak berhubungan dengan kelainan anatomis dari uterus atau penyakit sistemik.(def3). Penyebab utama yang paling sering pada perdarahan uterus disfungsional pada awal dari 19 bulan menstruasi pertama adalah siklus anovulatorik, yang berhubungan dengan imaturitas axis dari hipotalamus pituitari ovarium. Penyebab dari perdarahan uterus abnormal adalah seperti kehamilan, infeksi, penggunaan kontrasepsi, stress, gangguan perdarahan dan gangguan endokrin. (dif3). Pengobatan pada perdarahan uterus disfungsional ini bervariasi mulai dari sebatas observasi, penggunaan obat farmakologis dan sampai tindakan bedah. Gejala sisa dari perdarahan uterus abnormal ini termasuk di dalamnya anemia dan kanker endometrium. (dif6,7). Dengan penanganan yang sesuai gejala ini dapat dicegah. Oleh sebab itu, sangat penting untuk membuat suatu diagnosis yang tepat sebelum dilakukan terapi. (dif8) Pada masa remaja kebutuhan untuk zat besi akan meningkat yang disebabkan ekspansi dari volume darah dan peningkatan massa otot. Pada masa ini insiden kurangnya zat besi akan meningkat (iron 1). Kebutuhan akan zat besi menurut RDA pada anak umur 9 13 tahun adalah 8 mg dan akan makin meningkat sampai umur 14-18 tahun. Kebutuhan zat besi pada masa hamil adalah 27 mg/hari. Kebutuhan zat besi yang meningkat pada perempuan ini terutama karena terjadinya perdarahan menstruasi yang jumlahnya sangat bervariasi(iron 13) Berikut ini adalah sebuah laporan kasus dari seorang penderita perdarahan uterus disfungsional disertai anemia defisiensi besi yang menjalani perawatan di bagian anak RSUP. Prof. Dr. R.D. Kandou

LAPORAN KASUS

FT,seorang anak perempuan, usia 12 tahun 10 bulan, dirawat di Klinik Estella BLU RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado pada tanggal 15 Agustus 2011 dikonsulkan ke divisi endokrin dengan keluhan utama haid yang banyak dan lama sejak 3 bulan SMRS + pucat.

Anamnesis (diberikan oleh ibu penderita) Pasien dikonsul ke divisi endokrin karena keluhan haid yang banyak dan lama sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit di mana bila haid bisa sampai 11 hari dengan frekuensi ganti pembalut sampai 10x/hari. Riwayat haid ini juga seringkali tidak teratur. Sebelumnya pasien bisa tidak mendapat haid 2 3 bulan. Lama haid sebelumnya selama 7 hari namun sejak 3 bulan ini lama haid bervariasi antara 8 11 hari. Saat haid ini juga tidak disertai keluhan nyeri perut hebat sebelum, selama dan sesudah haid. Saat dikonsul penderita tidak dalam keadaan haid. Haid pertama saat usia 10 tahun. Rata rata pasien menstruasi setiap 21 35 hari. Riwayat stress, kehamilan, penyakit lain sebelumnya disangkal oleh penderita Pasien tidak mengeluh mengalami perdarahan hidung, gusi maupun perdarahan dari tempat lainnya. Keluhan ini juga disertai pucat yang terjadi sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit yang disadari ibu penderita setelah terjadi haid yang banyak. Keluhan pucat ini sebelumnya tidak pernah dialami oleh penderita. Pasien makan seperti biasa, tidak kurang Riwayat buang air kecil dan buang air besar seperti biasa. Pasien tidak mengeluh mengalami gangguan seperti sulit bicara, berjalan maupun gangguan kepandaian. Riwayat penyakit darah maupun penyakit serupa dalam keluarga disangkal.

Riwayat penyakit dahulu Keluhan haid lama dan banyak ini pertama terjadi sejak 3 bulan lalu di mana keluhan ini sampai menyebabkan pucat yang lama. Karena keluhan pucat ini maka pasien datang berobat ke klinik Estella di mana setelah mendapatkan perawatanpucat mulai berkurang dan diperbolehkan rawat jalan. Namun, setiap pasien kontrol dalam kurun waktu 1 2 minggu didapatkan keluhan haid yang lama sampai pasien pucat kembali. Setelah diperiksa pasien didiagnosa sebagai anemia defisiensi besi dan sudah diberikan obat penambah besi sebelumnya.

Anamnesis antenatal dan kelahiran Pasien lahir pada tanggal 12 Februari 1999 dari ibu berusia 27 tahun G2P1 (2003), melakukan pemeriksaan antenatal teratur sebanyak 9x di Puskesmas Sario, mendapat suntikan TT sebanyak 2x dan selama hamil ibu sehat. Penderita lahir cukup bulan dengan berat badan lahir 3300 gram, lahir secara spontan, tidak ada kebiruan, maupun kuning.

Anamnesis penyakit yang pernah dialami Pasien sempat dirawat dengan suspek menometrorhagia + anemia defisiensi besi

Anamnesis kepandaian dan kemajuan bayi Tertawa Tengkurap Merangkak Duduk Berdiri Berjalan Memanggil mama papa : 3 bulan : 4 bulan : 10 bulan : 6 bulan : 11 bulan : 14 bulan : 13 bulan

Anamnesis makanan Lahir s/d 3 tahun Lahir s/d 1 yahun 4 6 bulans 6 - 10bulan 10 14 bulan : ASI :Susu formula (PASI) : Bubur susu : Bubur lunak : Bubur susu

14 bulan sekarang : Nasi

Anamnesis Imunisasi BCG Polio DTP Campak Hepatitis B ; sebanyak 1 x : sebanyak 4 x : sebanyak 3x : sebanyak 1x : sebanyak 3x

Keadaan sosial, ekonomi, kebiasaan dan lingkungan Ayah penderita berusia 40 tahun, pendidikan SMA dan bekerja swasta dan ibu penderita berusia 40 tahun, pendidikan SMA dan tidak bekerja. Keduanya suku Minahasa. Pasien tinggal di rumah beratap seng, diding beton, lantai keramik. Jumlah kamar 2 buah, dihuni oleh 4 orang. 2 orang dewasa, 2 orang anak. WC/KM di dalam rumah. Sumber air minum dari sumur. Sumber penerangan PLN, dan penanganan sampah denga cara dibuang

Anamnesis keluarga Penderita adalah anak kedua dari 2 bersaudara

Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Berat badan Panjang badan : tampak sakit : kompos menits : 34,5 kg (P5 P10) CDC 2000 : 144 cm <P5 CDC 2000

Pengukuran antropometrik Z-score BMI 16,6 ( normal )

Tanda Vital Tekanan darah Nadi : 110/70 mmHg : 100x/menit 4

Suhu Pernapasan

: 37,1C : 24 x/menit

Kepala dan leher Kepala Mata :bentuk mesosefal, rambut hitam, jarang, tidak mudah dicabut : konjungtiva anemis (+), sklera ikterus (-), lensa jernih, refleks kornea (+), pupil bulat isokor, diameter 2 mm, gerakan bola mata normal Hidung Telinga Mulut : pernapasan cuping hidung (-), sekret (-/-)

: bentuk normal, sekret (-/-) : mukosa basah, lidah tidak tampak sianosis, gigi tidak tampak karies dentis (-)

Tenggorokan Leher Dada Jantung :

: tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis : trakea letak sentral, pembesaran KGB (-/-)

bentuk simetris, retraksi (-)

Periksa pandang Periksa raba

: iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di linea midklavikularis kiri pada ruang sela iga IV, tidak kuat angkat, tanpa thrill

Periksa ketuk

: batas kiri pada garis midklavikularis kiri, batas kanan pada garis parasternalis kanan, batas atas setinggi sela iga II-III kiri

Periksa dengar

: frekuensi detak jantung 100 x/menit, regular, murmur (-), bising jantung (-)

Paru-paru Periksa pandang Periksa raba Periksa ketok Periksa dengar : simetris, retraksi (-) : vokal fremitus paru kanan = kiri : sonor kanan = kiri, dullness (-/-) : suara pernapasan bronkovesikuler pada seluruh lapangan paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Perut Periksa pandang Periksa raba Periksa ketok : datar : lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar : timpani

Periksa dengar Genitalia Anggota gerak Tulang belulang Otot Refleks Skala Tanner :

: bising usus (+) normal perempuan, normal

: hangat, tidak sianosis, tidak edema : tidak ditemukan deformitas : eutrofi : refleks fisiologis normal, reflek patologis (-/-)

: 2

Status endokrinologi: TB ayah : 160 cm TB ibu : 155 cm Tinggi Badan Potensial Genetik : 142.5 155.5 Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar perut : 52 cm : 80 cm : 71 cm

Jarak Outer Kantal : 9.5 cm Jarak Inter Kantal : 3 cm Panjang lengan Middle length Palm length Foot length Upper segmen Lower segmen Panjang badan Arm span : 41.5 cm : 6.5 cm : 15 cm : 18.5 cm : 69 cm : 75 cm : 144 cm : 106 cm

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 September 2011 didapatkan hasil Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit : 8.9 g/dl : 27.7 % : 3,320.000 /mm3 : 7.000/mm3 : 260.000 /mm3 (12 16) (37 47) (4,25 5,40) (4.000 10.000) (150.000 450.000) (0.5 1.5) (20 40) 6

Hitung Jenis : 0/0/4/49/42/5 Kreatinin Ureum : 1,4 mg/dl : 48 mg//dl

Asam Urat SGOT SGPT Na K Cl Serum Iron Ferritin TIBC

: 9,1 mg/dl. : 50 U/l : 41 U/l : 142 mEq/l : 3,9 mEq/l : 110 mEq/l : 13 g/dl : 3,12 g/dl : 359 g/dl <33 <43 (135 153) (3.5 4.5) (98 109) (50 170) (60 550) (250 450)

Diagnosis kerja Observasi menometrorhagia + Anemia defisiensi besi + Hiperuricemia (9,1)

Diagnosis banding Perdarahan uterus disfungsional Endometriosis

Therapy Suplemen sirup Fe 3 x 2 cth Allopurinol 2 x 300 mg

Rencana pemeriksaan USG abdomen LH, FSH, Estrogen CT Scan kepala dengan kontras

FOLLOW-UP

11 Oktober 2011 (hari 1) Keluhan Keadaan umum Tanda Vital Kepala Thorax :: kompos mentis

: TD 100/60 mmhg, HR. 88 x/m, RR. 24x/m, S. 36,2C :konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/:Simetris, retraksi (-), Cor/Pulmo : db (N)

Abdomen Ekstremitas

:Datar, lemas, BU (+) N, hepar dan limpa tidak teraba : hangat, CRT <3

Diagnosis kerja Suspek perdarahan uterus disfungsional + Anemia defisiensi besi + Hiperuricemia (9,1)

Terapi Suplemen sirup Fe 3 x 2 cth Allopurinol 2 x 300 mg

Rencana Pemeriksaan: Darah lengkap, hitung jenis, asam urat, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, albumin, Na, K, Cl, Bilirubin total/direk LH, FSH, Estrogen, Progesteron CT scan kepala dengan kontras

13 Oktober 2011 (hari 3) Keluhan Keadaan umum Tanda Vital Kepala Thorax Abdomen Ekstremitas : pucat (+) : kompos mentis

: BP 100/60 mmhg, HR. 84x/m, RR. 24 x/m, BT. 36,3C :konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/:Simetris, retraksi (-), Cor/Pulmo : db (N) :Datar, lemas, BU (+) N, hepar dan limpa tidak teraba, : hangat, CRT <3

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 Oktober 2011 didapatkan hasil Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Hitung Jenis ANC : 8.5 mg% : 24,7% 3.006.000/mm3 : 6,700/mm3 : 238,000/mm3 : 2/0/3/46/46/3 : 3283 8

MCV MCH MCHC Bilirubin total Bilirubin direk Kreatinin Ureum Asam urat SGOT SGPT

: 80 : 27.6 : 34.3 : 0.14 mgdl : 0.05 mg/dl : 1.2 mg/dl : 59 mg/dl : 8.2 mg/dl : 27 U/L : 22 U/l

Diagnosis kerja Suspek perdarahan uterus disfungsional + Anemia defisiensi besi + hiperuricemia (8,2)

Terapi Suplemen sirup Fe 3 x 2 cth Allopurinol 2 x 300 mg

17 Oktober 2011 Keluhan Keadaan umum Tanda Vital Kepala Thorax Abdomen Ekstremitas : pucat (+) : kompos mentis

: BP 100/60 mmhg, HR. 88 x/m, RR. 24 x/m, BT. 36 C :konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/:Simetris, retraksi (-), Cor/Pulmo : db (N) :Datar, lemas, BU (+) N, hepar dan limpa tidak teraba, : hangat, CRT <3

Laboratorium: Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit :9 g/dl : 27.7 % : 3,240.000 /mm3 : 6.900/mm3 : 196.000 /mm3

Hitung Jenis : 0/0/0/50/46/4 Kreatinin Ureum Asam Urat Protein total Albumin SGOT SGPT Na K Cl : 1,3 mg/dl : 73 mg//dl : 7,1 mg/dl. : 6,9 mg/dl : 2.9 mg/dl : 32 U/l : 31 U/l : 143 mEq/l : 3,8 mEq/l 113 mEq/l

Hasil USG Abdomen Uterus antefleksi, bentuk dan ukuran dalam batas normal Kedua ovarium dalam batas normal Tidak tampak massa abnormal pada kedua adnexa Kedua ginjal dan liver dalam batas normal Kesan: tidak tampak kelainan organ genital

Hasil CT Scan Kepala Suspek Fahrs Disease Kalsifikasi kecil pada falx serebri

Diagnosis kerja Suspek perdarahan uterus disfungsional + anemia defisiensi besi + hiperuricemia (7,1)

Terapi Suplemen sirup Fe 3 x 2 cth Allopurinol 2 x 300 mg

Laboratorium(24 Oktober 2011) Hb Ht Eritrosit : 10.5 g/dl : 32.1 % : 3,740.000 /mm3 10

Leukosit Trombosit

: 6.300/mm3 : 182.000 /mm3

26 Oktober 2011 Keluhan Keadaan umum Tanda Vital Kepala Thorax Abdomen Ekstremitas : pucat (+), mensturasi (+) ganti 2 pembalut/hari : kompos mentis

: BP 100/70 mmhg, HR. 100x/m, RR. 24 x/m, BT. 36,5C :konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/:Simetris, retraksi (-), Cor/Pulmo : db (N) :Datar, lemas, BU (+) N, hepar dan limpa tidak teraba, : hangat, CRT <3

Laboratorium 29/10/2011 LH FSH Progesteron : 10.92 mIU/ml \ : 18.9 mIU/ml : 0.2 ng/ml (0.5 98) (2.1 9.3) (0.4 1.68)

Laboratorium 31/10/2011 Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit : 9.4 g/dl : 27.4 % : 3,340.000 /mm3 : 4.200/mm3 : 249.000 /mm3

Diagnosis kerja Perdarahan Uterus Disfungsional + anemia defisiensi besi + hiperuricemia (7,1)

Terapi Suplemen sirup Fe 3 x 2 cth Allopurinol 2 x 300 mg Rencana pemberian terapi hormon progesteron 1 x 5 mg selama 10 hari

3 November 2011

Keluhan

: pucat (+), menstruasi (-), haid total selama 8 hari dengan frekuensi ganti pembalut 2x/hari dan bertambah sedikit mulai hari ke 5 menjadi 1x ganti pembalut/hari

Keadaan Umum Tanda Vital Kepala Thorax Abdomen Ekstremitas

: compos menits

: BP 110/60 mmhg, HR. 80 x/m, RR. 20 x/m, BT. 36,3 C :konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/:Simetris, retraksi (-), Cor/Pulmo : db (N) :Datar, lemas, BU (+) N, hepar dan limpa tidak teraba, : hangat, CRT <3

Diagnosis kerja Perdarahan Uterus Disfungsional + anemia defisiensi besi + hiperuricemia (7,1)

Terapi Suplemen sirup Fe 3 x 2 cth Allopurinol 2 x 300 mg Rencana pemberian hormon progesteron 1 x 5 mg selama 10 hari

12

DISKUSI

Perdarahan uterus disfungsional paling banyak disebabkan karena siklus menstruasi yang anovulatoir. Pada dasarnya perdarahan pada menstruasi disebabkan karena turunnya progesteron yang secara mendadak (progesteron withdrawal bleeding). Namun pada perdarahan uterus disfungsional maka perdarahan disebabkan karena kurangnya progesteron dan tidak terjadi pembentukan endometrium yang diperantarai estrogen (estrogen withdrawal bleeding). Pada dasarnya siklus menstruasi yang normal akan terjadi melalui beberapa tahap yaitu fase folkular, fase ovulasi dan fase luteal. Perubahan kadar hormon sepanjang siklus haid disebabkan oleh mekanisem umpan balik antara hormon steroid dan hormon goandotropin. Estrogen menyebabkan umpan balik negatif terhadap FSH, sedangkan terhadap LH estrogen menyebabkan umpan balik positif jika kadarnya tinggi. Pada fase folikular dini, beberapa folikel berkembang oleh pengaruh FSH yang meningkat. Meningkatnya FSH ini disebabkan regresi korpus luteum sehingga hormon steroid berkurang. Folikel yang berkembang menghasilkan estrogen sampai fase folikular akhir di mana FSH mulai menurun dan kadar estrogen plasma jelas meninggi. Estrogen yang tinggi ini yang akan memicu terjadinya lonjakan LH sehingga terjadi ovulasi. Untuk mendiagnosa perdarahan uterus disfungsional tentu terlebih dahulu perlu disingkirkan kelainan organik yang didapatkan. Pasien pada laporan kasus ini datang awalnya juga dengan keluhan menstruasi yang banyak dan lama. Untuk itu dilakukan pemeriksaan lengkap untuk melihat apakah ada tanda infeksi, gangguan perdarahan, dan juga dilakukan USG untuk melihat apakah ada tanda tanda kelainan anatomis. Setelah menjalani pemeriksaan didapatkan adanya anemia yang disebabkan defisiensi besi sehingga diberikan suplemen zat besi. Penatalaksaan pada pasien dengan perdarahan uterus disfungsional didasarkan pada beratnya: 1. Perdarahan uterus disfungsional ringan didefinisikan bila siklus menstruasi ini lebih lama atau lebih singkat selama 2 bulan. Kadar hemoglobin pada pasien ini biasanya normal (>12 mg/dl). Pada pasien seperti ini dilakukan observasi selama 3 6 bulan dan pada keadaan ini terapi hormonal belum perlu dilakukan. 2. Perdarahan uterus disfungsional sedang bila ada menstruasi yang lebih lama atau berulang setiap 1 sampai 3 minggu. Keluhan disertai anemia ringan (Hb 10 12 g/dl) tanpa tanda hipovolemia atau gangguan hemodinamik.

Pada keadaan seperti pasien ini bila tidak disertai perdarahan makan bisa diberikan terapi hormon progesteron 5 10 mg per hari untuk 10 12 hari pertama setiap bulan. Sebagai alternatif terapi hormonal ini boleh dimulai dari hari ke 14 selama 12 hari Sementara pada keadaan dengan disertai perdarahan akut maka dapat diberikan tablet kombinasi estrogen prgoesteron dengan kadar estrogen minimal 30 ug 3 x sehari sampai perdarahan berhenti (umumnya 48 jam) kemudian ditapering menjadi 2x sehari selama 5 hari dan selebihnya 1x sehari sampai 21 hari 3. Perdarahan uterus disfungsional berat didefinisikan sebagai gangguan menstruasi berat dengan penurunan hemoglobin sampai <10 mg. Terapi hormonal pada keadaan ini yaitu dengan pil kombinasi estrogen dosis tinggi (50 ug) setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti (biasanya dalam 24 jam) kemudian setiap 6 jam untuk 24 jam baru kemudian setiap 8 jam untuk 48 jam berikut dan diberikan 2 x sehari sampai genap 21 hari.

Anemia yang terjadi pada pasien ini disebabkan karena defisiensi besi di mana melalui pemeriksaan didapatkan kadar SI menurun dan Feritin yang menurun. Kekurangan zat besi ini disebabkan karena hilangnya darah melalui menometrorhagia yang dialami pasien sejak 3 bulan yang lalu. Penatalaksanaan pada defisiensi besi ini melalui pemberian zat besi elemental dengan dosis 3 mg/kg/hari selama 2 bulan. Namun untuk negara berkembang terkadang pemberian besi ini digantikan dengan penggunaan wajan dari bahan logam untuk memasak (iron 14).

Sementara hiperurisemia asimptomatik berarti suatu keadaan di mana kadar asam urat meningkat namun tidak didapatkan keluhan atau tanda deposisi asam urat (gout) yang terjadi. Meskipun gout dapat terjadi pada keadaan tingginya asam urat pada saat kapan saja namun 2/3 dari individu yang memiliki asam urat tinggi tetap dalam keadaan asimptomatik. (asam urat 1-5). Klasifikasi hiperuricemia terbagi atas: 1. Hiperuricemia primer : biasanya terjadi terus menerus sejak masa pubertas tanpa didapatkan faktor lain atau penyakit lain yang mempengaruhi produksi maupun ekskresi dari asam urat tersebut 2. Hiperuricemia sekunder disebabkan produksi asam urat yang berlebih dan kurangnya ekskresi ginjal karena penyakit, obat, atau diet tertentu

14

Penanganan pada pasien dengan hiperurisemia asimptomatik perlu mempertimbangkan resiko antara pengobatan jangka panjang menggunakan allopurinol ini dengan resiko gout yang terjadi pada individu