regla de 3 simple

ami me la ensearon para aplicar venoclisis y consiste en dividir las horas planeadas para administrar la sol. entre la cantidad del medicamento y el resultado de esa divicion se vulve a dividir entre 3 EJEMPLO 500 ML. DE SOLUCION PARA SER ADMINISTRADA EN 8 HORAS DIVIDIMOS 500 ENTRE 8 AMI ME DIO EL RESULTADO DE 62.5 LUEGO DIVIDIMOS 62.5 ENTRE 3 EL RESULTADO DE 187.5 VAMOS A APLICAR 187 GOTAS POR MINUTO LA REGLA DE 3 CONSISTE EN MULTIPLICAR LA CANTIDAD DE MEDICAMENTO EN MILIGRAMOS QUE NOS ESTN PIDIENDO POR LA CANTIDAD DE MILILITROS EN LAS QUE VIENE DILUIDO EL MEDICAMENTO ESTE RESULTADO SE DIVIDE ENTRE LA CANTIDAD TOTAL DE MILIGRAMOS DEL MEDICAMENTO.

EJEMPLO: (EJEMPLO EHHH) SUPONGAMOS QUE TENEMOS UN METAMIZOL SODICO DE 1GRAMO QUE VIENE DILUIDO EN 2ML. Y NOS ESTAN PIDIENDO QUE LE PASEMOS 300 MG. DE METAMIZOL POR VIA IV A NUESTRO PACIENTE CUANDO ESTO PASA CONVERTIMOS LOS GRAMOS EN MILIGRAMOS ESTOQUIERE DECIR QUE 1 GRAMOS ES IGUAL A 1000 MILIGRAMOS QUE ES LO QUE HACEMOS?? YA QUE CONVERTIMOS LOS GRAMOS EN MILIGRAMOS REALIZAMOS LA SIGUIENTE OPERACIN

VAMOS AGRUPAR LOS MILIGRAMOS CON LOS MILIGRAMOS Y LOS MILILITROS CON LOS MILILITROS

ESTOQ UE DA ASI 1000 MG.______ ____ 2ML. 300MG______________ x

LA "x" ES LO QUE QUEREMOS OBTENER PORQUE YA CONOCEMOS QUE VAMOS APASAR 300 MG. PERO NO SABEMOS CUANTOS MILILITROS TENEMOS QUE TOMAR DEL METAMIZOL QUE CONTENGAN 300 MG. POR LO TANTO: CRUZAMOS LA INFORMACION VAMOS A MULTIPLICAR 300 (MG. POR 2(ML.) Y LOI VAMOS A DIVIDIR ENTRE 1000 (MG.) Y OBTENEMOS LO SIGUIENTE 300 X 2= 600/1000=0.6CM. ENTONCES O QUE VAMOS A TOMAR DE MEDICAMENTO SON 0.6 CM. O ML.

AHORA PARA LA VENOCLISIS ES LA FORMULA QUE USTED EST REALIZANDO HACEMOS LO SIGUIENTE:

LA CANTIDAD DE SOLUCION EN ML. ENTRE EL NUMERO DE HORAS EN LAS QUE DEBEMOS PASAR LA SOLUCION. ESTE RESULTADO ENTRE LA CONSTANTE 3 O 4. LA CONSTANTE VA A DEPENDER DEL TIPO DE NORMOGOTERO EST UTILIZANDO YA QUE EL DEL LABORATORIO BAXTER NOPS DEBEMOS DE FIJAR EN LAPARTE DE ATRAS BUSCAR QUE ALGUNOS DICEN 20 GOTAS POR ML. OTROS DICEN 15 GOTAS POR ML.

ENTONCES SI ES 20 GOTAS LA CONTANTE ES 3 POR QUE POR QUE 20 X 3 SON 60 Y EL SESENTA SON LOS SEGUNDOS SON 60 SEGUNDOS QUE ES IGUAL A 1 MINUTO. SI SON 15 GOTAS ENTONCES LA CONSTANTE ES 4 PORQUE 15 POR 4 = 60 AHORA SU FORMULA QUE USTED MANDO ESTA MAL YA QUE NO SON 187 GOTAS, AL FINAL USTED EN LUGAR DE DIVIDIR LO MULTIPLICO POR 3 ESO ESTA MAL

ENTOCNES SU CUENTA QUEDA ASI 500ML./8= 62.5/3= 20.8 REDONDEANDOLO QUEDA A 21 GOTAS POR MINUTO. AHORA CUANDO DIVIDIMOS 500 ENTRE 8 = 62.5 EL RESULTADOE STE QUE ES 62.5 SON LOS MILILITROS QUE CADA HORA DEBEN DE PASAR.

PARA MIGROGOTERO NO SE UTILIZA CONSTANTE SOLO SE DIVIDE LA CANTIDAD DE SOLUCION ENTRE EL NUMERO DE HORAS Y EL RESULTADO ES EL NUMERO DE GOTAS QUE USTED VA A PASAR

De qu formas puedes administrar estas soluciones?

Macrogoteo Dispositivo que permite la infusin de soluciones, cuyo calibre proporciona generalmente la siguiente relacin: 1cc = 20 gotas (verificar segn fabricacin) Cmo hacemos el clculo?

Nota: Para los sueros, se calcula la cantidad de lquido que debe pasar a la vena en un tiempo determinado. La cantidad en mL que pasan en 1 hora es igual al nmero de microgotas que pasan en 1 minuto.

Ejemplo: Pasar 400 mL de solucin salina en 4 horas. En una hora tienen que pasar 100 mL, esto quiere decir que pondremos el gotero a 100 microgotas por minuto o a 33 gotas por minuto.

te doy un ejemplo: tens que administrar 100.000 UI de penicilina oral, el frmaco viene en la siguiente presentacin: 75.000 UI en 5ml, por lo tanto la regla sera la siguiente: 75.000 UI ----- 5ml 100.000 UI ---- "x"ml Entonces hacs: 100.000 x 5 / 75.000 = 6.66 ml <--- eso es lo que tens que administrar. Casi todo lo vas a poder resolver as, salvo el clculo de goteo, que ahora te paso la frmula: En la aplicacin de medicacin por goteo intravenoso, adems de preparar la sustancia a administrar, hay que calcular la velocidad de perfusin. Para ello se debe de tener en cuenta que: 1 ml = 1 cc = 20 gotas = 60 microgotas A partir de aqu podemos hacer el clculo de la velocidad de perfusin mediante reglas de tres o aplicando directamente la siguiente frmula: Nmero de gotas por minuto = volumen a administrar en cc x 20 gotas / tiempo en el que tiene que pasar la perfusin expresado en minutos. Nmero de microgotas por minuto = volumen a administrar en cc x 60 microgotas / tiempo en el que tiene que pasar la perfusin expresado en minutos. As, para administrarle a un paciente una perfusin de una ampolla de metamizol diluida en un suero de 100 cc en media hora, la velocidad de perfusin por minuto sera de 666 gotas por minuto (por aproximacin, 67 gotas por minuto): Nmero de gotas por minuto = 100 cc x 20 gotas/30 minutos = 666.
A) Un sachet de 500 ml va a pasar a 7 gx en el lapso de 24 hs B) el mismo sachet va a pasar a 14 gxen el lapso de 12 hs C) el mismo sachet va a pasar a 21 gxen el lapso de 08 hs D) el mismo sachet va a pasar a 28 gxen el lapso de 06 hs etcetera... B) multiplicas 7 x 2= 14 y divids por el mismo n las hs: 24/2= 12 Si lo razonas: si yo aumento al doble la velocidad del goteo, y el volumen es el mismo (siempre es 1 sachet), el tiempo me va a disminuir a la mitad. C) multiplicas 7 x 3 = 21 y divids por el mismo n las horas: 24/3= 8 D) multiplicas 7 x 4= 28 y divids por el mismo n las horas: 24/4= 6

Y si observas este nmero por el que multiplicas y divids, es en cada caso, el que te indica la cantidad de sachets a utilizar en el transcurso de 24 hs. Se entendio? Sino segu preguntando B) 1 macrogota = 3 microgotas 20 macrogotas = 60 microgotas = 1 ml ya esto te da un parametro para calcular cuantos ml encontraras en una macrogota, y despues viendo el tiempo en el que necesitas llevar un plan determinado ver cuantos frascos necesitaras voy a seguir hurgando en la biblioteca a ver si encuentro esa bendita libreta donde ahi si tengo casi todos los calculos, jejeje saludillos, y ya veras no es tan complicado como parece!!! les paso los ejercicios: algunos los entendi otros no... es un PHP en el q se utilizan frascos de 500ml 1- Sr. X CL K 2 ampollas en 150 ml a pasar en una hora 150ml x 20 gx' /60min = 50 gx' 2- PHP : 2500 ml de S.F aca hice los 2500 ml son 5F lo multiplique por cant. de 7gotas = 35 gx' 3- Sr. M administrar Zienan 500 mg con dilucion de 100 ml a pasar en 30 minutos. 100ml x 20g /30 min. = 66.6 g x' a lo q sumo q me dijeron q tengo q pasar los ,6 hay q transformarlos...y ahi no entendi como... 4- PHP F1 DA 5%, F2 S.F + CL K total 6 frascos alternados. a que hora corresponde cada frasco?no entiendo porq son 6 alternados...en si no entiendo...necesito su ayuda.jeje 5- Administrar 250 ml de Dextran en 4 horas 250 ml x 20/240m= 21 gx' 6- PHP DA 5%, 1500 ml

si es php es en 24 hs. y son 1500ml serias 3F asi q seria 24/3= 8 hs. 7- Administrar manitol 150 ml de solucion en 2 hs. 150 ml x 20/120min = 25 gx' 8- Que volumen de solucion se pasara en 2 hs estando a 28 gx' vol x 20 ---------= 28 gx' despejamos---->VOL= 28gx' x 120 min/20 gx' = 168 ml 120 no se si esta bien...me parece q no... 9- debe administrar 250 mg de un medicamento que tiene 500 mg en 5 cc cuantos cc carga? 500mg-----5cc 250mg-----xcc= 2.5 cc 10- La indicacion medica dice: insulina 5 U.I. tiene 40 U.I en 1 ml cuantos cc administra? (LA CONVERSION ES 1ML/CC= 100 UI? ES ASI?) 40UI-----1ml 5UI------xml = 0.125 ml= 0.125cc 11- tiene un frasco con 1 gr. de solucion por cada 5 cc. Debo administrar 300 gr. cuantos ml carga? 1gr--------5cc 300gr------xcc= 1500cc = 1500ml 12-Si tiene 500 mg por comprimido y la indicacion medica dice dar 200 mg. cuantos comprimidos administra? 500mg------1comp 200mg------xcomp= 0,4 comp 13- Tiene un comprimido de 1gr y debe administrar 250mg. Cuanto comprimido administra?realice el dibujo del comprimido completo y marque lo que le administra por deduccion es un cuarto de la pastilla verdad?

OJALA ME AYUDEN....ALGUNOS EJERCICIOS SON MEDIOS PAVOTES....PERO BUENO... ENCIMA EL VIERNES TUVIMOS EN EL HOSPITAL EN LA POSCLINICA UN MINI PARCIAL DE ESTO....Y DE 5 LE ATINE A 3 ..MAL LO MIO...

POSICION DECUBITO DORSAL

Descansa sobre la espalda Cabeza y hombros elevados Curvatura lumbar en posicin anatmica Alineacin miembros inferiores Rodillas ligera flexin Pies, manos y muecas en posicin anatmica. Sirve para relajar los musculos

POSICIN DECUBITO LATERAL Sobre un lado Brazos hacia delante Rodillas flexionadas Cadera flexionada Extremidades superiores dobladas Cabeza en posicin anatmica Almohada al lado de la espalda

Esta posicin se utiliza para administrar enemas (decbito lateral izquierdo), para cambiar las sbanas de la cama, realizar la higiene corporal y efectuar cambios posturales. Disminuir el peso del sacro, facilitar drenajes
POSICIN DECUBITO PRONO O VENTRAL Sobre abdomen Cara ladeada Curvatura lumbar en posicin anatmica. Hombros en posicin anatmica. Flexin de rodillas ligeramente

Pies en posicin anatmica.

Esta postura se usa en pacientes sometidos a ciruga dorsal, para dar masajes en la espalda y para realizar un plan de cambios posturales.

POSICIN DE SIMS Miembro superior izquierdo estirado Miembro superior derecho arriba y flexionado Miembro inferior izquierdo abajo no flexionado Miembro inferior derecho arriba y flexionado Cabeza en posicin anatmica. Permite el libre drenaje de moco, provoca relajacion maxima , mas usada en pacientes con reposo prolongado. POSICIN DE TRENDELENBRG

Miembros inferiores ms elevados Modificada: pies elevados 45

En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock, desmayos, lipotimias ya que mejora el aporte sanguineo cerebral.

POSICIN ANTITRENDELENBRG Miembros superiores ms elevados Tambin conocida como MORESTIN

POSICIN GINECOLGICA O DE LITOTOMIA Sobre la espalda Brazos a los lados Piernas flexionadas y rodillas separadas Se adopta para exploraciones ginecolgicas, partos, lavados vaginales.

POSICIN GENUPECTORAL Para Exploraciones rectales De rodillas sobre la cama con el tronco inclinado hacia delante. Sirve para intervenciones rectales y ayuda a la eliminacion de gases

POSICIN DE FOWLER Sentado a ms de 45 Cabeza en posicin anatmica. Curvatura lumbar Miembros superiores alineados Flexin de rodillas Pies en posicin anatmica. Variedades: Semi-Fowler y Fowler elevado. Permiten expansion maxima del torax y mejor ingreso de aire en los pulmones.

POSICION SEMIFOWLER

Proceso de enfermera: EL paciente durante la ciruga

La Evaluacin de enfermera al paciente intraoperatorio consiste en obtener datos del paciente y el registro del paciente para identificar las variables que pueden afectar a la atencin y servir de gua para el desarrollo de un plan individualizado de atencin al paciente. La enfermera utiliza la evaluacion intraoperatoria documentada en el registro del paciente. Esto incluye la evaluacin del estado fisiolgico (por ejemplo, nivel de salud-enfermedad, el nivel de conciencia), el estadopsicosocial (por ejemplo, el nivel de ansiedad, problemas de comunicacin verbal, para hacer frente a mecanismos), estado fsico (por ejemplo, sitio, quirrgico, condicin de la piel y la eficacia de la preparacin, las articulaciones inmviles), y las preocupaciones ticas. Diagnsticos de Enfermera Con base en los datos de la evaluacin, algunos diagnsticos de enfermera ms importantes pueden ser los siguientes: Ansiedad relacionada con las preocupaciones expresadas por la ciruga o al medio ambiente Riesgo de lesin perioperatoria de posicionamiento en relacin con el medio ambiente Riesgo de lesin relacionado con la anestesia y la ciruga Trastorno de la percepcin sensorial (global) en relacin a la anestesia o sedacin POSIBLES COMPLICACIONES Con base en los datos de la evaluacin, las posibles complicaciones pueden incluir las siguientes: Nuseas y vmitos La anafilaxia La hipoxia La hipotermia no intencional La hipertermia maligna coagulopata intravascular diseminada Infeccion

Planificacin y ObjetivosObjetivos para el cuidado del paciente durante la ciruga incluyen la reduccin de la ansiedad,la prevencin de lesiones de posicionamiento, mantener la seguridad, mantenimientodel paciente, la dignidad y evitar complicaciones. Intervenciones de enfermeraREDUCCIN DE LA ANSIEDAD El medio ambiente o puede parecer fro, crudo, y asustador al paciente, que pueden sentirse aislados y recelosos. Dar una Introduccin de s mismo, frente al paciente por su nombre con amabilidad , es con frecuencia algo que ayuda a la relajacion del mismo, tambien sirve para verificar los datos, dar explicaciones, y proporcionan un sentido de profesionalismoy la amistad que puede ayudar al

paciente a sentirse seguro. Cuando se habla delo que el paciente puede esperar en la ciruga, la enfermera utiliza habilidades bsicas de comunicacin comunes, tales como el tacto y el contacto visual, para reducir la ansiedad. La atencin a la comodidad fsica (calentamiento mantas, cambios de posicin) ayuda a que el paciente se sienta ms cmodo. PREVENCIN DE LESIONES INTRAOPERATORIA POSICIONAMIENTOLa posicin del paciente en la mesa de operaciones depende de la ciruga o procedimiento a realizar, as como de su condicion fisica. El potencial de malestar transitorio o incluso una lesin permanente es clara, porque muchas posiciones son torpes.Hiperextensin de las articulaciones, la compresin de las arterias, o presionar nervios y prominencias seas por lo general se traduce en molestias, ya que la posicin debe mantenerse durante un largo perodo (Meeker Y Rothrock, 1999). Los factores a considerar incluyen los siguientes: El paciente debe estar en lo ms cmodo en lo posible, ya sea dormido o despierto. El campo quirrgico debe ser adecuadamente expuesto. Una posicin incmoda, una presin indebida sobre una parte del cuerpo, o el uso de estribos o de traccin no deben obstruir la circulacion sanguinea. La respiracin no debe ser impedida por la presin de un vestido que se amarre en el cuello o el pecho. Los nervios deben ser protegidos de una presin indebida. Incorrecto posicionamiento de los brazos, manos, piernas o los pies pueden causar graves lesiones o parlisis. Las Hombreras deben ser bien acolchadas para prevenir la lesin del nervio irreparable, especialmente cuando esta en Posicin de Trendelenburg Precauciones para la seguridad del paciente deben ser observadas, en particular con los ancianos delgados, o los pacientes obesos, o aquellos con una discapacidad fsica odeformidad (Curet, 2000). El paciente debe ser sujetado suavemente antes de la induccin en el caso de emocionarse mucho

EL PACIENTE A :Un paciente en la posicin en la mesa de operaciones para una laparotoma. Ntese la correa por encima del rodillas. El paciente B en posicin de Trendelenburg en la mesa de operaciones. Noten que hay un soporte acolchado para el hombro. Paciente C en posicin de litotoma. Ntese que las caderas se extienden sobre el borde del mesa. Paciente D se encuentra en el lado no afectado para la ciruga. Aparece el espacio entre las costillas inferiores y la pelvis. La posicin habitual para la ciruga, llamado el dorsal reclinada , es plana en la parte posterior. Un brazo se coloca en el lado de la mesa, con la mano colocada la palma hacia abajo y el otro es cuidadosamente colocado sobre una placa para brazo para facilitar la infusin intravenosa de fluidos, sangre o medicamentos. Esta posicin se utiliza mayormente en cirugas abdominales, excepto para la ciruga de la vescula biliar y la pelvis La posicin de Trendelenburg generalmente se utiliza para la ciruga en el parte inferior del abdomen y la pelvis para obtener una buena exposicin al desplazar los intestinos en el abdomen superior. En esta posicin, la cabeza y el

cuerpo se bajan. El paciente se mantiene en posicin acostado con apoyos de los hombros La posicin de litotoma se utiliza para casi todas las cirugias de recto o perineales y vaginales . El paciente es colocado sobre sus espaldas con las piernas y los muslos flexionados. La posicin se mantiene mediante la colocacin de los pies en los estribos. La posicion de Sims o posicin lateral se utiliza para la ciruga renal. El paciente se coloca en el lado no quirrgico con una almohadilla de aire a 12,5 15 cm (5 a 6 pulgadas) de espesor bajo el lomo, o sobre una mesa con una elevacin de los riones o la espalda . Otros procedimientos, como la neurociruga o cirugia abdominotorcica ciruga, puede requerir posicionamiento nico y un aparato suplementario, dependiendo del enfoque quirrgico.

RETENCION AGUDA DE ORINA Se define como la imposibilidad de lograr la miccion y en consecuencia, el vaciamiento vesical, a pesar del deseo y el esfuerzo del paciente. Se produce por una obstruccin infravesical que impide el adecuado vaciado de la vejiga . Es junto a la hematuria la urgencia urolgica mas frecuente. Actitud diagnostica en urgencias. Clnica y exploracin fsica: El paciente esta agitado, sudoroso, y con intenso dolor en el hipogastrio. La palpacin abdominal es dolorosa , provoca deseo de orinar e identifica una masa hipogstrica que corresponde a la vejiga urinaria distendida. La percusin es de franca matidez . 1. 2. 3. 4. 5. Exploraciones complementarias urgentes Hematimetria con recuento leucocitario: hay leucocitosis neutrofilica que determina prostatitis. Bioquimica sangunea, urea, creatinina, sodio y potasio . Suele revelar una insuficiencia renal posrenal. Orina completa con sedimento , especificando la peticin de sodio y creatinina para calcular la fraccin de excrecin de los mismos si hubiese IR. Radiografia simple de abdomen . Ecografia abdominal. CAUSAS DE LA RETENCION AGUDA DE ORINA VESICALES Y DE LA URETRA POSTERIOR Hiperplasia benigna de prstata Impacto fecal Neoplasias vesicales

Litiasis Esclerosis de cuello vesical Valvas de uretra posterior Carcinoma prosttico Prostatitis URETRALES PROPIAMENTE DICHAS Estenosis Litiasis Neoplasias Fibrosis extremas FUNCIONALES Vejiga neurogena Farmacos: agonistas alfaadrenergicos, neurolpticos , anticolinrgicos, antidepresivos, antagonistas de calcio, inhibidores de las prostaglandinas. Dolor postoperatorio Psicogena Diagnostico Diferencial Se debe de diferenciar de los siguientes procesos: Anuria: es la ausencia completa de produccin de orina por el rin. Suele tener un origen obstructivo en el sistema excretor supravesical y la ecografa muestra una vejiga vaca. Agudizacin de una retencin de orina crnica : el paciente orina por rebosamiento aunque hay globo vesical . Criterios de ingreso: Deben ingresar inicialmente en el rea de observacin los pacientes de retencin aguda de orina que presenten: Sospecha de prostatis bacteriana aguda Hematuria intensa que no cede tras la realizacin de sondaje vesical Insuficiencia renal Tratamiento Sondaje vesical en condiciones de asepsia , utilizando preferentemente sonda de caucho calibre 16-18 . Hay que evitar el vaciado rpido de la vejiga para prevenir la aparicin de hematuria ex vacuo, como consecuencia del descenso brusco de la presin intravesical , para ellos se pinza la sonda urinaria durante 10-15 minutos cada vez que se evacuen 250 ml. Si el sondaje no es posible , se procede a la puncion suprapubica por personal adiestrado. Antibioticoterapia con ciprofloxacino 250mg por VO cada 12 horas . Antiinflamatorios no esteroideos como diclofenaco comprimidos de 50 mg cada 8 horas Bloqueadores alfa como el clorhidrato de tamsulosina en dosis de 0.4 mg/24 horas por via oral. Retirada de la sonda urinaria a las 48 horas , si no se consigue la miccin espontanea se repite el sondaje . Si tras tres intentos el paciente no consigue

orinar de manera espontanea , se practica sondaje permanente con sonda de silicona 100% que se debe de cambiar tras tres o 4 semanas.

Qu es una solucin endovenosa?

Es una preparacin lquida, estril, con electrolitos, nutrientes y/o frmacos, procedente de un laboratorio o farmacia, para ser administrada a un paciente en mltiples situaciones de desviacin de la salud, mediante el sistema de fleboclisis (infusin continua a travs del torrente sanguneo), utilizando la fuerza de gravedad.

Qu soluciones podrs utilizar?

Existen diversas soluciones que puedes utilizar segn las necesidades del paciente, si bien es cierto, es una indicacin mdica, es importante que t como Profesional de Enfermera, conozcas las caractersticas y complicaciones que pueden surgir de cada una de ellas: todo lo que a continuacin te entregaremos.

Clasificacin segn peso molecular:

CRISTALOIDES HIPERTONICOS

1. Cristaloides: Solucin de fcil difusin a travs de una membrana semipermeable, que contiene agua, electrolitos, y azcares en distintas proporciones, pudiendo ser por lo tanto Hipotnicas, Isotnicas o Hipertnicas segn su concentracin respecto al plasma.

Hipotnicas: Solucin con menor concentracin de solutos con respecto al plasma, y por lo tanto menor presin osmtica.

Isotnicas: Solucin con concentracin de solutos similar al plasma.

Hipertnica: Solucin con mayor concentracin de solutos en relacin al plasma.

2. Coloides: Solucin de alto peso molecular que no atraviesa las membranas capilares, siendo capaces de esta forma de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. Por este motivo son conocidos como expansores plasmticos.

Enfermera pedriatica: ejercicios de calculo de dosis 1. Ampicilina 125 mg, se mecesita administrar 225 mg VO q6h. La dilucion es de 5cc.

2. Gentamicina administrar 40 mg q12h, la ampolla tiene una presentacion de 160 mg en 2cc

3. Penicilina Sodica administrar 128.000 UI q4h, el frasco posee 1 000.000 de unidades con dilucion de 2 ml.

4. Oxacilina 1g con una ampolla de 5 ml para diluir, el medico prescribe 240 mg q8h

Semiologa en el abdomen En este post expondremos el estudio semiotcnico de la pared, la superficie y la cavidad abdominal incluyendo los rganos digestivos comprendidos en ella, el bazo y el rion. La metodologa del examen seguir la secuencia habitual de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

INSPECCIN
Antes de describir las tcnicas de inspeccin del abdomen, sealaremos la divisin topogrfica que delimita sus diferentes regiones y la proyeccin de ios rganos en ellas. Para ello trazamos dos lneas horizontales y dos verticales: ia lnea horizontal superior pasa por el lmite interior del reborde costal: la horizontal inferior, por los tuberculos de ambas crestas iliacas: las lneas verticales son simtricas y continan a las hemiclavicuiores Quedan as delimitadas nueves regiones abdominales: epigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo. zona umbilical, flanco derecho, flanco izquierdo, hipogastrio, fosa iliaca derecha y fosa iliaca izquierda. La proyeccin de los rganos sobre la distintas regiones topogrficas, con el sujeto en decubito dorsal, es la siguiente: a) Epigastrio: curvatura menor y parte del cuerpo del estmago, bulbo duodenal, lbulo izquierdo y parte del lbulo derecho, lbulo izquierdo y parte del lbulo derecho del hgado, vescula biliar, cabeza del pncreas, aorta abdominal y vena cava inferior.

b) Hipocondrio derecho: lbulo derecho del hgado, ngulo heptico del colon, polo superior del rion derecho, sistema pielocalicial derecho y glndula suprarenal derecha. c) d) Hipocondrio izquierdo: fondo y parte del cuerpo del estmago, bazo, ngulo esplnico del coln, cola del pncreas, rion izquierdo y glndula suprarrenal izquierda. Zona umbilical: parte inferior del cuerpo del estmago, marco duodenal, parte del yeyuno, colon transverso, parte de la cabeza y el cuerpo del pncreas, tercios superior y medio de los urteres, aorta abdominal y vena cava inferior. Flanco derecho: colon ascendente y polo inferior del rion derecho. Flanco izquierdo: colon descendente. Hipogastrio: intestino delgado, parte del colon sigmoide. vejiga, tercio inferior de urteres y tero. h) Fosa iliaca derecha: ciego, apndice e leon. i) Fosa ilaca inquierda: colon sigmoide. La inspeccin comienza con el paciente de pie. al cual se observa por delante, de perfil y por detrs: luego se continua en decbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo, las piernas extendidas y la cabeza ligeramente elevada. Debe emplearse luz directa y tangencial. Esta tcnica permite observar:

e) /) g)

a) Morfologa: forma, tamao y simetra. Estado de la pared: deformaciones globales y parciales, ya sea depresiones o prominencias. La inspeccin se puede completar con maniobras especficas de contraccin del abdomen
c) Estado de la superficie: se observa las condiciones de la piel, el sistema piloso y su implantacin, las caractersticas del ombligo y la presencia de cicatrices, estras y circulacin colateral. d) Movimientos: pueden ser respiratorios, circulatorios,nerviosos, digestivos o fetales. Los movimientos respiratorios se observan mejor con visin tangencial del abdomen, y pueden encontrarse aumentados o disminuidos. Los movimientos circulatorios se observan en el epigastrio (se trata de un latido negativo a la inspeccin). Los nerviosos comprenden, entre otros, mioclonas. fascicuiaciones. Los movimientos digestivos son principalmente peristlticos y su orientacin puede tener significado diagnstico. Los fetales se observan a partir del quinto mes de gestacin.

PALPACIN
La palpacin requiere ciertas condiciones que faciliten la obtencin de datos semiolgicos. El ambiente debe ser calido, para evitar las contracturas reflejas y emblores desencadenados por el fro. El paciente debe estar cmodo, tranquilo y relajado, en posicin decbito dorsal, excepto para las maniobras especficas. La temperatura de las manos del examinador debe ser clida. para evitar resistencias del paciente: un mtodo sencillo para evaluara consiste en que ei examinador apoye la cara palmar de sus dedos en el propio cuello. La palpacin propiamente dicha puede realizarse con muy variadas posiciones de la mano o manos: puede emplearse toda la cara palmar, haciendo presin o apoyndola superficialmente. La mano puede estar extendida o en distintos grados de flexin digital; puede emplearse el borde cubital o radial y aun el dorso de los dedos (emperatura de la piel). La palpacin puede ser monomanual, bimanual o digital

La palpacin monomanual puede ser activa o al acecho (aprovechando la movilidad respiratoria de los rganos). La palpacin bimanual puede realizarse con ambas manos activas o con una mano activa y la otra colaboradora. Esta ltima puede ser la presin (palpacin profunda en abdomen tenso), de relajacin (maniobra de Galambos, maniobra de Obrastzow), de contencin (maniobra de Sigaud I, onda asctica), de modificacin abdominal (maniobra de Merlo en palpacin de bazo), o de oposicin (maniobra de Chauffard, maniobra de Guemes). La palpacin digital puede ser uni. bi o pluridigital. La palpacin con un solo dedo se emplea en la investigacin de los puntos dolorosos, en la bsqueda de orificios herniados y en ciertas pruebas de sensibilidad. La palpacin con dos dedos se emplea en el examen de las cavidades naturales (vagina, recto), cubierta la mano con guante y se denomina tacto. La palpacin pluridigital suele emplearse en cierta maniobras, como el "bazuqueo" gstrico y la bsqueda del signo del tmpano.

La palpacin permite reconocer la sensibilidad y temperatura de la piel, su trofismo y la presencia de tumefacciones, depresiones, contracturas y soluciones de continuidad de la pared. Mediante maniobras digitales es posible establecer el sentido de la corriente en la circulacin colateral. La palpacin del contenido abdominal ofrece informacin sobre las caractersticas de los rganos en cuanto a: forma, tamao, consistencia, superficie, bordes, sensibilidad, movilidad propia y respiratoria, lo que facilita su reconocimiento y el de anomalas. Puede tambin informar sobre la presencia de tumoraciones o acumulacin de lquidos. Para facilitar una palpacin metdica y eficiente del abdomen, se enuncian en seguida las maniobras de exploracion en el orden que se aconseja efectuarlas 1.Palpacin de orientacin ("mano de escultor"). 2. Examen de la tensin superficial 3.Palpacin del hgado. Los elementos que permiten su reconocimiento son: presencia de una masa palpable con borde en hipocondrio derecho, percepcin de una escotadura, descenso inspiratorio y falta de fijeza espiratoria. En condiciones normales se puede palpar hasta uno o dos traveses de dedo por debajo del reborde costal en inspiracin profunda.

4. Palpacin del bazo. Se reconoce por su ubicacin en el hipocondrio izquierdo, siguiendo la proyeccin de la dcima costilla, su situacin superficial, presencia de un borde con escotaduras, movilidad respiratoria hacia abajo y adentro, y falta de fijeza espiratoria. En condiciones normales no se palpa, excepto en los lactantes.

5. Palpacin del ciego. Se identifica ste por su ubicacin en la fosa ilaca derecha, con la forma de una pera de 8 cm. de largo por 5 cm de ancho, de consistencia blanda y superficie lisa, con movilidad transversal y cuya palpacin a menudo da lugar a la produccin de ruidos hidroareos. 6. Palpacin de! coln sigmoide. Se reconoce por su loculizacin en la fosa iliaca izquierda, en forma de un cilindro del grosor de un pulgar, de consistencia firme y con movilidad lateral de 3 a 4 centmetros. 7. Palpacin de la curvatura mayor del estmago y de! colon transverso. La curvatura mayor del estmago es a veces accesible a la palpacin, y se reconoce como un cambio de nive. con menor movilidad respiratoria que el hgado y el bazo, y fijeza espiratoria. El colon transverso se palpa como un cordn transversal que rueda bajo los dedos, con gran movilidad hacia arriba y abajo. 8. Palpacin del rion. Se le identifica por su polo inferior redondeado, ubicado en el flanco, de consistencia elastica, mas firme que la hepatica , por su contacto lumbar, ligero descenso inspiratorio y fijeza espiratoria. A veces en condiciones normales, se palpa el polo inferior del rion derecho.

9. Orificios hemiarios. Se exploran en el anillo inguinal, ombligo, tringulo de Petit y lnea alba. 10. Puntos dolorosos. Se exploran comprimiendo digitalmente "puntos gatillo", que corresponden a afecciones de rganos determinados (p. ej., el punto de McBurney, los puntos ureterales). La percusin con el puo ("puopercusin") permite explorar el dolor de origen renal. 11. Maniobra de Murphy. 12."Bazuqueo" gstrico 13. Signo del tmpano. 14. Onda asctica.

15. Circulacin colateral. 16. Palpacin de linfticos inguinales.

PERCUSIN.
La percusin abdominal permite reconocer dos variedades de ruidos: timpanismo y matidez. Su extensin y colocacin en posicin de decbito dorsal y en los decbitos laterales, permite obtener informacin sobre la presencia de derrame en cavidad libre, agrandamientos de rganos o tumoraciones. La percusin generalizada del abdomen en decbito dorsal y decbitos laterales debe complementarse con la percusin de la parrilla costal en el hipocondrio derecho, en busca de timpanismo (signo de Jobert). con la bsqueda de la onda asctica y la percusin del bazo, y del espacio de Traube.

AUSCULTACIN
En condiciones normales la auscultacin del abdomen slo revela la presencia de ruidos hidroareos. La comprobacin de su ausencia o exacerbacin tiene suma importancia semiolgica en la isiopatologa intestinal. Se debe explorar tambin la presencia de soplos en el trayecto artico y de ambas iliacas, as como en las zonas paraumbilicales (arterias renales). TACTO RECTAL Dada su gran importancia en el examen fsico, imprescindible en toda aproximacin diagnstica en el abdomen anudo, adems de otras patologas, se describe aparte en este captulo. Posicin de! paciente: Se emplean bsicamente tres posiciones: Posicin genupectoral: Es de eleccin particularmente en el varn, para el examen del recto, la prstata y las vesculas seminales. Las hemorroides se hacen menos prominentes por la disminucin de la presin venoso. Posicin de Sims: En decbito lateral izquierdo flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba. Es la empleada de modo rutinario en la mujer por ser ms decorosa que la anterior. Posicin en decbito dorsal: Es la que se emplea en pacientes debilitados, con el paciente en posicin supina y las caderas y rodillas fiexionadas. Dificulta la palpacin de la prstata, pero es de gran valor en el abdomen agudo mdico o quirrgico en que es dificultoso movilizar al paciente.

El examen fsico de enfermera

El examen del paciente debe de ir precedido de un prolijo y exhaustivo interrogatorio. Se llaman maniobras semiologicas a todos aquellos procedimientos efectuados de manera directa o con instrumentos simples , que con base a la sensopercepcion del medico y la enfermera permiten reconocer en el paciente elementos que orientan al diagnostico. INSPECCIN: Es uno de los medios de exploracion fundamentales del examen medico, Comienza por la entrevista, continua durante el interrogatorio y se completa en el examen fisico. Debe de contarse con luz natural, en diferentes incidencias. En ciertas circustancias puede ser necesario recurrir a la luz artificial para el examen de cavidades y aun auxiliarse con el empleo de una lupa. La inspeccin comprende:

Analisis de la marcha Actitudes y movimientos anormales del paciente Forma Tamao Simetria Protrusiones Depresiones Estado de la piel Movimientos circulatorios Movimientos respiratorios Estado de nutricion Facie

PALPACION Se basa en el empleo de la capacidad sensoperceptiva de las manos del examinador, requiere una temperatura adecuada de las mismas para no originar resistencias de la persona examinada. La palpacion puede ser digital , monomanual o bimanual. Son multiples las posiciones , actitudes y movimientos de las manos que se utilizan para obtener datos a traves de la palpacion. Por este medio se investiga forma, tamao, ubicacion y resistencia, movilidad, consistencia, elasticidad, temperatura y dolor.

La exploracion digital de una cavidad natural se denomina tacto . La palpacion puede ser superficial o profunda de acuerdo con la presion que ejerzan las manos .

La palpacion monomanual puede ser receptora de vibraciones sonoras , respiratorias, circulatorias, digestivas, articulares etc. La palpacion bimanual se realiza con dos manos activas o una activa y otra pasiva.

PERCUSIN Es un mtodo que al producir una vibracion en los tejidos genera sonidos perceptibles al odo humano. La percusin puede realizarse digitalmente con la palma de la mano , con el borde cubital, o interponiendo un dedo de plano sobre la superficie por explorar (dedo plesmetro) y percutiendo sobre el mismo.

Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo - habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos- sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin interfalngica distal. A este dedo se le llama el plexmetro. Con la otra mano, y especficamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de mueca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la ua corta para no daarse). Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear. Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulacin interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el mtodo de modo de obtener el mayor provecho.

Con la percusin es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves. Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro una sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente. AUSCULTACION Es la percepcion de los ruidos espontaneos del paciente y de aquellos provocados por ste o por el examinador. Para la auscultacion el medico apoya el oido sobre la superficie para explorar, interponiendo un pauelo (auscultacion inmediata) o a traves del estetoscopio (auscultacion mediata). La Auscultacion exige un ambiente silencioso ; el examinador eviitar mantener la cabeza agachada , a fin de no disminuir la audicion por congestion cefalica.

Drenaje y los cuidados de enfermera en los mismos

DRENAJES

Los drenajes son tubos u otros elementos que ayudan a evacuar lquidos o gases acumulados en zonas del organismo por diferentes moti-vos. Estos sistemas comunican la zona en la que est acumulado el l-quido o el gas, con el exterior o con un sistema adecuado. Las sustancias pueden acumularse por diferentes motivos, como pueden ser traumatismos, abscesos o debido a una intervencin quirr-gica para drenar el contenido residual. Tambin podemos insertar un drenaje cuando un rgano, que,, generalmente est lleno, como puede ser la vejiga, debe estar vaco para favorecer la cicatrizacin tras una intervencin quirrgica. INDICACIONES. Los drenajes estn indicados en: * ABSCESOS: Los drenajes evacuarn las sustancias acumuladas en estos abscesos evitando el cierre en falso de los mismos, dejaremos que se cierre por segunda intencin para evitar reinfecciones. Cuando se suponga que la zona intervenida est infectada. * LESIONES TRAUMTICAS: Cuando se origina un traumatismo hay mucho lquido extravasado, por lo que es necesario la colocacin de un drenaje. * PROFILAXIS DE FUGA TRAS CIRUGA GENERAL: Tras una ciruga siempre hay riesgo de fugas, por lo que colocaremos un drenaje por si se producen. Esto nos indicar tambin si existe riesgo de hemorragias.

Cuando no es segura la anastomosis de las vsceras, por su tamao, presin, etc. * TRAS CIRUGIA RADICAL: Cuando se realizan grandes reseccio-nes, se pierde gran cantidad de lquido linftico y sangre, que no debe acumularse. Los drenajes son profilcticos o curativos. Los profilcticos se colocan en intervenciones quirrgicas para prevenir el acumulo de sustancias y valorar la presencia de hemorragia. Ayudan a evacuar todo el lquido que se acumula durante la intervencin, evitando infecciones posteriores. Tambin nos pueden ayudar a detectar fallos en la sutura. Los profilcticos se colocan cuando se detecta un acumulo de sustancias en abscesos, hematomas, etc. CLASIFICACIN DE LOS DRENAJES. * DRENAJES SIMPLES: Los drenajes simples son aquellos en los que no se realiza ningn tipo de accin para favorecer la salida de la sustancia acumulada. sta sale por la presin que ejercen los rganos adyacentes sobre ella, por la fuerza de gravedad o por la capilaridad de los drenajes usados. Dentro de este grupo nos encontramos: * DRENAJES FILIFORMES: Estos drenajes se colocan en heridas pequeas que contienen poca cantidad de sustancia a evacuar. Consiste en dejar la incisin abierta metiendo un haz de hilos que pueden ser de nailon, algodn... gracias a la capilaridad de estos hilos, el lquido saldr por esta cavidad. Si existen cogulos o sustancias no lquidas, estos drenajes no se podrn utilizar.

* DRENAJE CON GASAS: El drenaje con gasas es til cuando te-nemos colecciones lquidas contra la gravedad. Pueden moldearse con facilidad y tienen una gran capilaridad.

Para favorecer la capacidad de absorcin, utilizaremos gasas de trama densa. Cuando las gasas no absorban ms lquido, cambiaremos los apsitos extremos por otros secos para que sigan absorbiendo los lquidos que asciendan por las gasas introducidas. Se utilizan cuando hay heridas infectadas que debemos dejar ce-rrar por segunda intencin, introduciendo cada vez menos gasa para que la herida se vaya cerrando por capas y no ocasiones reinfecciones.

Estas gasas pueden introducirse empapadas en diferentes frma-cos para que realicen tambin una funcin teraputica. * DRENAJES CON TIRAS DE GOMA: Los drenajes realizados con tiras de goma blanda como pueden ser los dedos de los guantes, son muy usados al ser blandos y fciles de colocar, adems, no producen adherencia en los tejidos circundantes.

Se colocan en los extremos de la herida o realizando contrapuntos en la zona que la rodea. Son muchos ms eficaces si no hay cogulos o restos de tejidos que puedan obstruir la salida. Pueden cortarse al tamao deseado. Pueden ser simples o bifurcadas, o ponerse varias tiras forman-do un drenaje en paralelo, que se colocara con contrapuntos a pocos centmetros de la herida.

* DRENAJES CON TUBOS DE GOMA O POLIETILENO: Si usa-mos drenajes con tubos, hemos de tener en cuenta su rigidez, ya que pueden ocasiona lceras por decbito. Por otra parte, si los tubos son demasiado blandos, se colapsarn por la presin que ejercen los tejidos adyacentes. Los ms utilizados son los tubos de polietileno, que son ms flexibles que los de goma y ms fciles de encontrar.

Este tipo de drenajes puede ser conectados a sistemas de aspira-cin continua o intermitente y administrar frmacos u otros lquidos en las distintas cavidades. Son utilizados para drenar cavi-dades y colecciones profundas. Tambin para cogulos y restos slidos. El dimetro y forma de los tubos, vendr dada en funcin de la cantidad que necesitemos drenar, al igual que su longitud. * Penrose: Es un tubo de ltex blando de una sola luz muy utilizado actualmente. Puede ser de diferentes tamaos y la longitud se adaptar en funcin de la herida. Se fija con una grapa.

* Silastic: Es un tubo de silicona transparente y flexible de unos 40 cms de longitud, que presenta diversos orificios en su trayectoria y tiene una punta roma atraumtica. Existe una variedad estriada denominada teja muy usada en ciruga. Suelen utilizarse en ciruga abdominal y podemos conectarlos a sis-

temas de aspiracin.

* Tubo en T o Kher: Es un tubo de silicona o goma en forma de T, muy usado en ciruga de las vas biliares. Los extremos pequeos irn insertados en los conductos coldoco y heptico y el mayor ir conectado al exterior.

Se utiliza para drenar la bilis producida por el paciente. Se encuen-tran de varios dimetros y sern conectados a bolsas colectoras, nunca a sistemas de aspiracin. Antes de retirar el tubo, someteremos al paciente a un periodo de reeducacin, iremos pinzando el tubo cada vez ms tiempo, si las condiciones del paciente lo permiten, hasta poder estar seguros de que no existirn problemas con la retirada, cuando no estemos eliminando la mayor parte de la bilis por el individuo. Pinzaremos el tubo de drenaje y pediremos al paciente que nos avise si presenta nauseas, dolor abdominal, vmitos, diarrea... Si esto sucede,

despinzaremos el drenaje y avisaremos al mdico. * DRENAJES MIXTOS: Si se unen drenajes de diferente tipo, podemos favorecernos de las ventajas de cada uno de ellos. Los ms utilizados son: * DRENAJE EN CIGARRILLO: Consiste en un tubo de goma relle-no de gasa, as nos beneficiamos de la capilaridad de la gasa y evita-mos que se adhiera a los tejidos circundantes y ocasiones problemas. * DRENAJES DE COROLA O R. FINOCHIETTO: Son variedades del anterior y nos permite introducir amplias zonas de drenaje con una salida ms pequea. * DRENAJE DE MIKULICA: Combina tubos anexados y gasas, para que los tubos drenen la parte slida y las gasas sequen la lquida. * DRENAJE DE PASMAN: Utiliza una sonda cubierta de gasa y de un tubo de plstico para drenar la cavidad tiroidea, mezclando as la capilaridad de la gasa y la posibilidad de aspirar de forma intermiten-te por la sonda.

* DRENAJE DE ASPIRACIN CONTINUA: En este caso, la fuerza utilizada para drenar toda la sustancia acumulada es continua. Todo el tiempo que permanezca el drenaje, la aspiracin se estar realizando.

Dentro de este grupo tenemos: * DRENAJE DE REDON: Consiste en un tubo de polivinilo o silico-na con multitud de perforaciones a lo largo del tubo. Este tubo ir conectado a un colector donde haremos el vaco.

TUBOS DE DRENAJE REDN Botella de vaco para Redn y botella de fuella Bellow

* DRENAJE DE SARATOGA: Consiste en un tubo multiperforado de silicona o polivinilo con dos luces: la externa permite la entrada de aire y la interna permite la conexin a un sistema de aspiracin. Se usa en grandes heridas infectadas, o cuando la cantidad a drenar es muy elevada.

* DRENAJE DE ABRAMSON: Consiste en un tubo igual que los anteriores, pero que presenta tres luces: una para la entrada de aire, otra que acoplamos al sistema de aspiracin y una tercera que nos sirve para la irrigacin de la zona.

Objetivo de los drenajes: Favorecer la salida de lquido y/o material orgnico al exterior. Consideraciones iniciales: * Averiguar: 1. La zona de implantacin. Permite conocer y prever la cantidad y calidad del dbito, as co-mo adquirir el nombre segn su localizacin. 2. El motivo por el cual se ha implantado. Orienta sobre la frecuencia en la valoracin y cuidados que hay que realizar, por ejemplo: drenaje de hematoma, sangre, pus, realizar lavados en una cavidad, etc. Ana M. Santiago y Miras

3. El tipo de drenaje. Orienta sobre el material que hemos de utilizar al realizar los cuida-dos y los cambios del sistema colector, por ejem: apsito, aspiracin, bolsa recolectora, etc.

4. El sistema de fijacin. Permite conocer de qu manera est fijado el drenaje: sutura, esparadrapo, sin fijacin, etc.

SISTEMAS DE ASPIRACIN.

* Preparacin:

* De la enfermera: Lavarse las manos higinicamente. Ponerse guantes no estriles.

* Del material: Gasas estriles. Torunda de gasas. Dos pinzas estriles. Pinza Kocher. Antisptico. Solucin isotnica. Batea. Rionera. Botella de vaco o aspirador. Esparadrapo hipoalrgico o apsito adhesivo comercial.

* Del paciente: Informar al paciente de la tcnica que se va a realizar.

* Posicin: Colocar al paciente en la posicin adecuada, dependiendo de la localizacin del drenaje.

Decbito supino. Decbito prono. Sedestacin.

* Ejecucin: 1. Comprobar el sistema de aspiracin y su funcionamiento.

El drenaje puede ir conectado a una botella de vaco o bien a un aspirador.

El fuelle de la botella de vaco ha de estar retrado.

2. Valorar la calidad y cantidad del lquido drenado.

Si el receptculo est lleno o el fuelle de la botella de vaco est expandido, se tendr que cambiar y medir.

Si el drenado es denso, ser preciso comprobar que el drenaje no est obstruido.

CAMBIO DEL SISTEMA COLECTOR: 1. Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexin con una pinza Kocher. Evita fugas de lquido mientras se realza el cambio.

2. Desconecte la botella de vaco o aspirador. 3. Medir la cantidad y valorar las caractersticas.

4. Conectar una nueva botella de vaco al aspirador. Antes de conectar la botella de vaco, observar que la pinza est cerrada y el fuella retrado.

El aspirador estar parado.

5. Retirar el Kocher y abrir la pinza de la botella de vaco o poner en marcha el aspirador, regulando el flujo de aspiracin.

El flujo de aspiracin se ha de iniciar desde la presin mnima, aumentndolo lentamente hasta conseguir la aspiracin deseada.

CUIDADO DEL PUNTO DE INSERCIN.

1. Colocar el material necesario en la batea. Permite reunir todo el material, evitando entradas y salidas de la habitacin.

2. Retirar el apsito suavemente, si es preciso, mojarlo, y con la mano no dominante sujetar el tubo de drenaje. Disminuye le dolor provocado al despegar la parte adhesiva.. Evita salidas accidentales.

3. Colocar el apsito sucio en la rionera. Permite crear una zona sucia y diferenciarla de la limpia (batea).

4. Valorar el estado de la piel adyacente al punto de fijacin y el orificio del drenaje.

5. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.

6. Limpiar la piel que rodea el orificio del drenaje con una torunda empapada en solucin isotnica, realizando movimientos circulares.

7. Utilice diferentes torundas para cada pasada y deschelas en la rionera. Evita la contaminacin.

8. Seque la piel con una gasa estril. Mantiene la piel seca, evitando la maceracin de sta debido a la humedad.

9. Desinfectar el punto de insercin del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antisptico.

10. Colocar una gasa estril doblada por debajo del tubo de dre-naje y otra por encima.

Si se corta la gasa podra soltar hilos, que actuaran como un cuerpo extrao en la herida.

11. Aplicar otra gasa y fijar el apsito con esparadrapo, o bien uti-lizar el apsito comercial. * Postejecucin:

* Paciente: Dejar al paciente cmodo y proporcionarle el mximo bienestar. Colocar el timbre y lo que necesite a su alcance. Educar al paciente y familia para que: Comunique inmediatamente si el apsito est manchado, aparece dolor o molestias o si el drenaje se desconecta. La importancia de evitar lesiones en el tubo de drenaje. Cmo moverse con el drenaje.

* Material:

* Recogida y limpieza. Del instrumental utilizado para envirarlo a esterilizacin.

Deseche el instrumental sucio en una bolsa impermeable de residios orgnicos.

* Enfermera. Lavarse las manos con lavado de manos higinico. Registrar en la historia del paciente: La tcnica ejecutada. Da y hora. La cantidad y calidad del lquido drenado. El aspecto del punto de insercin y de la piel de alrededor. Los problemas presentados y observados. La respuesta del paciente. Firma.

SISTEMA DE DECLIVE.

* Preparacin:

* De la enfermera: Lavarse las menos con lavado de manos higinico.

Ponerse guantes estriles.

* Del material: Gasas estriles. Torundas de gasas. Dos pinzas estriles Pinza Kocher. Antisptico. Solucin isotnica. Batea. Rionera. Bolsa recolectora de declive. Esparadrapo hipoalrgico o apsito adhesivo comercial.

* Del paciente: Informar al paciente de la tcnica que se va a realizar.

* Posicin: Colocar al paciente en la posicin adecuada, dependiendo de la posicin del drenaje. Decbito supino. Decbito prono. Sedestacin. * Ejecucin:

1. Comprobar que el declive es correcto.

Si el declive de la bolsa recolectora no es suficiente, no permite el drenaje por gravedad.

2. Valorar la calidad y cantidad del lquido drenado.

Si la bolsa recolectora est llena de lquido o de aire, se tendr que cambiar y medir. Si el drenado es denso, ser preciso comprobar que drenaje no est obstruido. CAMBIO DEL SISTEMA COLECTOR.

1. Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexin con una pinza Kocher. Evita fugas de lquido mientras se realiza el cambio.

2. Desconectar la bolsa recolectora. Algunas bolsas recolectoras permiten vaciarse por su extremo infe-rior gracias a un sistema; en ese caso no ser preciso realizar el cambio del sistema colector, tan solo se vaciar el contenido en una jarra de medicin.

3. Medir la cantidad y valorar las caractersticas.

4. Conectar una nueva bolsa recolectora.

5. Retirar el Kocher y comprobar que no quedan acodamientos que puedan impedir el drenado.

CUIDADO DEL PUNTO DE INSERCIN.

1. Colocar el material necesario en la batea. Permite reunir todo el material, evitando entradas y salidas de la habitacin

2. Retirar el apsito suavemente, si es preciso, mojarlo, y con la mano no dominante sujetar el tubo de drenaje.

Disminuye el dolor provocado al despegar la parte adhesiva.

Evita salidas accidentales.

3. Colocar el apsito sucio en la rionera. Permite crear una zona sucia diferenciada de la limpia (batea).

4. Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fijacin y el orifico de drenaje.

5. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.

6. Limpiar la piel que rodea el orifico del drenaje, con una torunda empapada en solucin isotnica, realizando movimientos circulares.

7. Utilizar diferentes torundas en cada pasada y desecharlas en la rionera. Evita la contaminacin.

8. Secar la piel con una gasa estril. Mantiene la piel seca evitando maceraciones de sta por la humedad.

9. Desinfectar el punto de insercin del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antisptico.

10. Colocar una gasa estril doblada por debajo del punto de drenaje y otra por encima. Si se corta la gasa podra soltar hilos que actuaran como un cuerpo extrao en la herida.

11. Aplicar otra gasa y fijar el apsito con esparadrapo o el apsi-to comercial.

Postejecucin:

* Paciente:

Dejar al paciente cmodo y proporcionarle el mximo bienestar.

Colocar el timbre y lo que necesite a su alcance.

Educar al paciente y familia para que:

Comunique inmediatamente si el apsito est manchado, aparece dolor o molestias o si el drenaje se desconecta.

La importancia de evitar lesiones en el tubo de drenaje.

Cmo moverse con el drenaje.

* Material:

* Recogida y limpieza.

Del instrumental utilizado para envirarlo a esterilizacin.

Deseche el instrumental sucio en una bolsa impermeable de residios orgnicos.

* Enfermera. Lavarse las manos con lavado de manos higinico. Registrar en la historia del paciente: La tcnica ejecutada. Da y hora. La cantidad y calidad del lquido drenado. El aspecto del punto de insercin y de la piel de alrededor. Los problemas presentados y observados. La respuesta del paciente. Firma.

SISTEMAS DE CAPILARIDAD.

* Preparacin: * De la enfermera: Lavarse las manos de forma antisptica. Ponerse guantes estriles.

* Del material: Gasas estriles: La medida y cantidad dependern del tamao de la herida. Bolsa de ostoma: Si el drenaje produce un gran dbito, es preferible aplicar una bol-sa de ostoma abierta, que evitar que la piel se macere por estar el apsito continuamente mojado y que la piel se irrite por los continuos cambios de apsito, pero sobre todo permitir que el paciente se sienta ms cmodo.

Torundas de gasas. Dos pinzas estriles. Antisptico. Agua y jabn neutro. Solucin isotnica (suero salino). Batea. Rionera. Bata y mascarilla (opcional). Esparadrapo hipoalrgico o apsito adhesivo comercial. * Del paciente: Informar al paciente de la tcnica que se va a realizar. * Posicin: Colocar al paciente en la posicin adecuada, dependiendo de la posicin del drenaje. Decbito supino. Decbito prono. Sedestacin. 1. Colocar el material necesario en la batea. Permite reunir todo el material, evitando entradas y salidas de la habitacin 2. Retirar el apsito suavemente, si es preciso, mojarlo, y con la mano no dominante sujetar el tubo de drenaje. Disminuye el dolor provocado al despegar la parte adhesiva.

Evita salidas accidentales. 3. Colocar el apsito sucio en la rionera. Permite crear una zona sucia diferenciada de la limpia (batea). 4. Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fijacin y el orifico de drenaje. 5. Quitarse los guantes desechables y proceder a abrir el material estril. 6. Ponerse los guantes estriles.

7. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.

8. Limpiar la piel que rodea el orificio del drenaje, con una torunda empapada en solucin isotnica, realizando movimientos circulares.

9. Utilizar diferentes torundas en cada pasada y desecharlas en la rionera. Evita la contaminacin.

10. Secar la piel con una gasa estril. Mantiene la piel seca evitando maceraciones de sta por la humedad.

11. Desinfectar el punto de insercin del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antisptico.

12. Colocar una gasa estril doblada por debajo del punto de drenaje y otra por encima.

Si se corta la gasa podra soltar hilos que actuaran como un cuerpo extrao en la herida.

13. Aplicar otra gasa y fijar el apsito con esparadrapo, o bien, uti-lizar el apsito comercial.

14. Recortar la placa de la bolsa de ostoma a la medida de la herida del drenaje. Permite proteger la piel de alrededor.

15. Permite pasar el drenaje por la abertura, retirar el papel pro-tector y adherir la placa a la piel.

* Postejecucin:

* Paciente:

Dejar al paciente cmodo y proporcionarle el mximo bienestar. Colocar el timbre y lo que necesite a su alcance. Educar al paciente y familia para que: Comunique inmediatamente si el apsito est manchado, aparece dolor o molestias o si el drenaje se desconecta.

Cuidado de enfermera en los pacientes neurolgico La valoracin de los pacientes con trastornos neurolgicos es el primer punto en el proceso enfermero, y constituye la base para el diagnstico enfermero. Este captulo se centra en los principales aspectos de la valoracin clnica y de los procedimientos diagnsticos utilizados habitualmente en el cuidado de pacientes crticos. Historia Toda valoracin neurolgica requiere un conocimiento exhaustivo de los sucesos ocurridos antes de la hospitalizacin. Una historia neurolgica adecuada incluye informacin acerca de las manifestaciones clnicas, enfermedades asociadas, factores precipitantes, evolucin y antecedentes familiares. Si los pacientes son incapaces de aportar dicha informacin se debe contactar a la mayor brevedad posible con algn miembro de la familia u otras personas que puedan aportar informacin. Cuando los pacientes no son la fuente de la informacin, se debe localizar a quien est en contacto diario con ellos. Frecuentemente, la historia neurolgica aporta informacin valiosa que orienta al cuidador a centrar su atencin en ciertos aspectos de k valoracin clnica del paciente. Exploracin fsica

Cinco son los componentes principales que constituyen la exploracin neurolgica de los pacientes crticos. Estos aspectos fundamentales son: la evaluacin de nivel de conciencia, funcin motora, ojos y pupilas, patrn respiratorio y constantes vitales. La exploracin neurolgica ser incompleta hasta que no se hayan valorado los cinco componentes. Nivel de conciencia La valoracin del nivel de conciencia es el aspecto mas importante de la valoracin neurolgica. En muchos casos, el deterioro del nivel de condencia es el primer signo neurolgico que se observa. Este deterioro es, a menudo, sutil, y debe ser monitorizado cuidadosamente. Las siguientes categoras se utilizan frecuentemente para describir el nivel de conciencia de los pacientes:

Alerta, El paciente responde inmediatamente a mnimos estmulos externos. Letargia. Estado de somnolencia o inactividad en el cual se necesita aumentar el estmulo para despertar al paciente. Embotamiento. Indiferencia a los estmulos externos, mantenindose la respuesta brevemente. Estupor. El paciente slo se despierta por estmulos externos vigorosos y continuos. Coma. La estimulacin enrgica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria.

La valoracin del nivel de conciencia debe centrarse en dos aspectos fundamentales: a) evaluacin del estado estado de alerta o nivel de conciencia, y b) evaluacin del contenido de la conciencia o conocimiento Estado de alerta La evaluacin del estado de alerta es la valoracin del sistema reticular activador y su conexin con el tlamo y la corteza cerebral. El estado de alerta es el nivel de conciencia ms bajo y una forma de observacin de la capacidad del paciente para responder apropiadamente a los estmulos verbales o dolorosos1. Para estimular a los pacientes, la enfermera deber comenzar por estmulos verbales en un tono normal. Si los pacientes no responden, deber incrementarse la estimulacin en un tono ms alto. Si todava no existe respuesta, debe estimularse nuevamente al paciente agitndolo. La estimulacin dolorosa, nociceptiva ser el siguiente paso en caso de que los anteriores estmulos no hayan sido efectivos. ESTMULOS DOLOROSOS. Existen dos tipos de estmulos nociceptivos: centrales y perifricos. La estimulacion central afecta al cerebro y se utiliza para valorar el estado de alerta. La estimulacin perifrica se utiliza para valorar la funcin motora, y ser discutida posteriormente. A continuacin se describen algunos mtodos de estimulacion central:

1. Pinzamiento del trapecio. Se realiza pellizcando msculo trapecio entre el dedo pulgar y los dos primeros dedos. 2. Presin del esternn. Se aplica una presin firme, con los nudillos, sobre el esternn, realizando a su vez un movimiento de frotacin. Si esta tcnica se realiza repetidamente puede producirse una contusin. 3. Presin supraorbitaria. Se realiza ejerciendo, con la punta de los dedos, presin sobre el arco supraorbitario. No debe evaluarse con este mtodo a paciente con lesiones craneales, craneotomas frontales o ciruga facial, debido a la posible existencia de fracturas : crneo inestable. Conciencia La evaluacin del contenido de la conciencia o conodmiento es una de las funciones superiores que permiten a los pacientes orientarse hacia las personas, y en tiempo y espacio. La valoracin del contenido de la conciencia requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones. Un cambio en las respuestas puede indicar un aumente del grado de confusin y desorientacin que puede ser el primer signo de deterioro neurolgico ESCALA DE COMA DE GLASGOW. El mtodo ms ampliamente utilizado para valorar el estado de conciencia es la escala de coma de Glasgow (GCS). Esta escala numerada se basa en la evaluacion de tres categoras: apertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta'motora La mejor puntuadn en esta escala es 15 y la ms baja es 3. Generalmente, una puntuacin de 7 o menos indica coma.

Deben tenerse en cuenta varios aspectos cuando se utiliza la GCS para un valoracin completa. Esta escala aporta datos slo del nivel de conciencia, y nunca debe considerarse como una valoracin neurolgica completa. No es una herramienta apropiada para la valoracin de las alteraciones sensoriales ni de la afasia. La GCS es tambin un mal indicador de los trastornos neurolgicos con lateralizacin (disminucin de la respuesta motora en un lado o cambios en la respuesta pupiiar)4. Cualquiera que sea la herramienta escogida para medir el nivel de conciencia, su objetivo fundamental es identificar mnimos cambios en la respuesta consciente. La identificacin de pequeos signos de deterioro de la conciencia puede permitir una pronta intervencin y prevenir un mayor dao neurolgico. Funcin motora La valoracin de la funcin motora se centra en tres aspectos fundamentales: a) observacin de los movimientos motores involuntarios; b) evaluacin del tono muscular, y c) estimacin de la fuerza muscular. El/la enfermero/ a deber valorar cada extremidad individualmente y comparar un lado con otro. Los signos de lateralizacion son hallazgos neurolgicos que se producen slo en uno de los lados del cuerpo, como la afectacin unilateral de los movimientos motores Movimiento motor involuntario Inidalmente debern inspeccionarse los msculos, observando tamao, aspecto y la presencia de atrofia. Deber valorarse tambin la existencia de movimientos involuntarios que indiquen disfuncin neurolgica Tono muscular El tono muscular se valora examinando la oposicin a los movimientos pasivos. Debe requerirse al pariente que relaje la extremidad a explorar mientras la enfermera efecta una serie de movimientos pasivos sobre dicho miembro, y evala el grado de resistencia. La valoracin del tono muscular incluye signos de hipotona, flaccidez, hipertona, espasticidad o rigidez. Fuerza muscular La fuerza muscular se valora haciendo que el paciente efecte una serie de movimientos de resistencia. La fuerza del movimiento se grada utilizando una escala de seis puntos: 0: ausencia de contraccin muscular. 1: indicios de contraccin. 2: movimiento activo a favor de la gravedad. 3: movimiento activo en contra de la gravedad. 4: movimiento activo que vence una resistencia leve. 5: movimiento activo que vence una resistencia fuerte.

Las extremidades superiores pueden ser evaluadas pidiendo al paciente que agarre, apriete y suelte los dedosndice y medio de la enfermera. Si se sospecha debilidad o asimetra, debe pedirse a los pacientes que extiendan ambos brazos con las palmas de las manos hacia arriba y que mantengan la posicin con los ojos cerrados. Si el paciente presenta debilidad de un brazo, ste descender en posicin de prono. Las extremidades inferiores deben valorarse pidiendo a los pacientes que levanten las piernas y las mantengan, siempre haciendo resistencia ESTMULOS DOLOROSOS. Si los pacientes son incapaces de comprender las instrucciones, deben aplicarse estmulos dolorosos para determinar la respuesta motora. La estimulacin se realizar en cada extremidad para evaluar su funcin individual. La estimulacin perifrica se utiliza para determinar la funcin motora. Se pueden utilizar los siguientes mtodos de estimulacin perifrica: 1. Presin en la ua. Se realiza aplicando presin firme, utilizando un objeto, como un lpiz, en la base de la ua. Los movimientos del paciente no deben interrumpirse mientras se aplica dicha presin. 1. Pinzamiento de la parte interna del brazo apierna. Se efecta dando un fuerte pellizco de una pequea porcin sobre la zona sensitiva interna del brazo o de la pierna del paciente. Aunque esta forma de estimulacin puede producir una herida, es la forma ms efectiva para valorar la respuesta motora. RESPUESTAS MOTORAS ANMALAS. Las respuestas motoras producidas por estmulos dolorosos se interpretan de forma diferente que las producidas voluntariamente. Estas respuestas pueden clasificarse en cuatro categoras: 1. Espontneas. Se producen a pesar de no existir estmulos extemos y pueden no presentarse cuando se solicitan. 2. De evitacin. Se producen cuando la extremidad que recibe el estmulo doloroso se flexiona normalmente en un intento de evitar el dolor. 3. De localizacin. Se producen cuando la extremidad opuesta a la que recibe el estmulo doloroso cruza la lnea media del cuerpo para eliminarlo. 4. Anmalas a. Decorticacin. Respuesta anmala de flexin que puede producirse espontneamente o en respuesta a un estmulo doloroso.

b. Descerebracin. Respuesta anmala de extensin que puede producirse espontneamente o en respuesta a un estmulo doloroso. c. Flaccidez. Ausencia de respuesta a estmulos Pupilas y ojos La valoracin de pupilas y ojos se centra en dos aspectos fundamentales: a) evaluacin de la funcin pupilar, y b) evaluacin de los movimientos oculares. En los pacientes inconscientes o que reciben agentes bloqueadores neuromusculares y sedacin, k respuesta pupilar es uno de los pocos signos neurolgicos que pueden valorarse. Funcin pupilar La funcin pupilar forma parte del sistema nervioso autnomo. El control parasimptico de la reaccin pupilar se realiza a travs de la inervacin del nervio culomotor (par craneal [PC] III), que procede del tronco cerebral, situado en el mesencfalo. Cuando las fibras parasimpticas son estimuladas, la pupila se contrae. El control simptico de la pupila se origina en el hipotlamo, y viaja a lo largo de todo el tronco cerebral Cuando se estimulan las fibras simpticas, la pupila se dilata. La evaluacin de la respuesta pupilar incluye la valoracin del tamao, forma (circular, irregular u oval) y el grado de reaccin a la luz. Las dos pupilas deben comportarse de manera similar. Cualquiera de estos aspectos de la valoracin pupilar puede alterarse en respuesta a un aumento de la presin sobre el nervio oculomotor, a nivel sesorial.

TAMAO PUPILAR.El tamao de la pupila debe expresarse en milmetros, utilizando una escala pupilar para reducir la subjetividad del examen. Aunque la mayora de las personas tienen pupilas de igual tamao, es normal que exista una diferencia de hasta 1 mm entre las dos. La desigualdad se conoce como anisocoria, que existe en el 15-17% de la poblacin'. La variacin o desigualdad en el tamao de las pupilas, especialmente en pacientes que no presentaban estas alteraciones, es un signo neurolgico significativo, que debe ser notificado inmediatamente, ya que puede ser un indicio de herniacin. Debido a la localizacin del nervio oculomotor (PC III) a su salida del tentorio, el tamao y reaccin de las pupilas tiene un importante papel en la valoracin fsica de los cambios de presin intracraneal y sndromes de herniacin. Adems de por la compresin del PC III, pueden producirse cambios en el tamao de las pupilas por otras razones. La dilatacin pupilar se puede producir por la instilacin de frmacos ciclopljicos como atropina o escopolamina, o puede indicar tambin estrs importante. La contraccin extrema de las pupilas puede indicar una sobredosis de narcticos, compresin de la parte inferior del tronco cerebral o afectacin bilateral del puente cerebral2. FORMA PUPILAR. La forma de las pupilas es otro de los aspectos a considerar en la valoracin pupilar. Aunque, normalmente, las pupilas son circulares, los pacientes con elevacin de la presin intracraneal pueden presentar pupilas de forma irregular u oval. Las pupilas ovales pueden ser indicativas de estadios iniciales de compresin del PC III. Una pupila oval casi siempre se asocia con una presin intracraneal (PIC) de entre 18 y 35 mmHg. La forma oval representa una pupila de transicin que retornar a su tamao normal si la PIC se normaliza, pero progresar hacia la dilatacin o fijacin si la PIC no se trata o no puede ser controlada REACCIN A LA LUZ. La evaluacin directa de la respuesta pupilar a la luz se realiza incidiendo desde el canto externo del ojo con un haz estrecho de luz intensa. Si la luz incide directamente sobre k pupila, el reflejo o el brillo de la luz puede impedir la correcta visualizacin. La respuesta pupilar consensuada es la constriccin de la pupila en respuesta a la aplicacin de la luz en el ojo opuesto La reaccin pupilar puede alterarse por medicamentos, especialmente agentes simpticos y parasimpticos, traumatismos directos y ciruga ocular. As mismo, la reaccin pupilar es relativamente resistente a trastornos metablicos, y puede utilizarse para diferenciar entre causas metablicas y orgnicas de la disminucin del nivel de conciencia'.

Movimientos oculares El control de los movimientos oculares se produce por la interaccin de tres nervios craneales: oculomotor (PC ITI), troclear (PC IV) y abductor (PC VI)3. Las vas para estos nervios craneales aportan funciones integradas a travs del centro internuclear del fascculo longitudinal medio (FLM), situado en el tronco cerebral. El FLM proporciona la coordinacin del movimiento de los ojos con la formacin vestibular y reticular PACIENTES CONSCIENTES. En pacientes conscientes, la funcin de los tres pares craneales oculares y su conexin con el FLM puede ser valorada pidiendo al paciente que siga con la mirada el movimiento del dedo de la enfermera en todas las direcciones. Si los ojos se mueven conjuntamente en los seis campos explorados los movimientos extraoculares son correctos PACIENTES INCONSCIENTES. En los pacientes inconscientes, la valoracin de la funcin ocular y de la inervacion del FLM se realiza mediante el reflejo oculoceflico (ojos de mueca). Si los parientes estn inconscientes debido a un traumatismo, la enfermera debe valorar la ausencia de lesin cervical antes de realizar esta exploracin. Para valorar el reflejo oculoceflico, la enfermera debe sujetar la cabeza del paciente y girarla bruscamente hacia un lado y hada otro, observando los movimientos oculares. Si el reflejo oculoceflico est intacto, se produce el movimiento en ojos de mueca. Los ojos se desvan en direccin opuesta al movimiento de la cabeza. Si el reflejo oculoceflico est alterado, dicho movimiento no se produce. Esta ausenda de respuesta, es debida a la permanencia de los ojos en la lnea media y su movimiento junto al de la cabeza, indica una afectacin importante del tronco cerebral.

Si el reflejo oculoceflico est alterado, el movimiento en ojos de mueca tambin lo est. En esta situacin, los ojos se mueven de forma irregular o en direcciones opuestas. La alteracin de los reflejos oculoceflicos indica un cierto grado de lesin del tronco cerebral .
Cuidado de enfermera en el embarazo

El segundo trimestre se extiende desde la semana 14 a la 27. la mayora de las mujeres no tienen problemas serios y se les programa un patrn comn de controles prenatales. Las visitas de seguimiento son menos intensivas que en la primera consulta. En cada visita se le pregunta sobre su bienestar fisiolgico y emocional, as como si tiene algn problema.

1. a. b. c. d. e. f. g.

Valoracin materna: Constantes vitales y peso (comparacin con los valores normales). Tensin arterial siempre en el mismo brazo y sentada. Muestra para examen de orina. Presencia de edemas. Palpacin del abdomen (postura litotmica). Medicin de la altura uterina. Presencia de HPT supina que cursa con: i. Nuseas. ii. Palidez. iii. Mareos. iv. Falta de aire. v. Sudoracin.

2. Valoracin fetal: la medicin de la altura uterina sobre la snfisis pbica se usa como indicador del crecimiento fetal y de la edad gestacional. Una altura uterina estable o que decrece puede indicar retraso en el crecimiento uterino. Un aumento excesivo puede indicar la presencia de un embarazo mltiple o un hidramnios. 3. Edad gestacional: se determina a partir de la historia menstrual y los datos obtenidos durante la valoracin clnica o mediante ecografa. El avivamiento (percepcin de vida) se refiere a la primera percepcin que tiene la madre de los movimientos fetales (entre las semanas 16-19 de gestacin). El estudio de la salud fetal se valora por la comprobacin de los movimientos fetales y los latidos cardiacos fetales. 4. a. b. c. Complicaciones potenciales maternas o fetales: Vmito pertinente o excesivo puede indicar hipermesis gravdica. Hemorragia vaginal amenaza de aborto. Crecimiento uterino retardado, rotura prematura de membranas, FC fetal irregular o ausente o ausencia de movimientos fetales puede ser causa de sufrimiento fetal o muerte fetal intrauterina. d. Contracciones uterinas amenazan de parto prematuro. e. Glucosuria DM gestacional. f. Trastornos visuales, edemas, cefaleas... pueden deberse a una HTA. 5. Cronologa del desarrollo y crecimiento uterino: a. Semanas 6-8: la forma es parecida a la del tero no grvido. El embrin solo ocupa una parte mnima de la cavidad uterina. El istmo y el cuello todava son alargados y gruesos. b. Semanas 10-12: la forma del tero es parecida a una esfera. El feto todava no ocupa el total de la cavidad uterina. El istmo empieza a desplegarse. c. Semanas 16-20: el tero adopta una forma ovoide. El feto ocupa toda la cavidad uterina. El istmo est totalmente desplegado. d. Semana 20: el tero alcanza el ombligo. e. Semana 38: el tero alcanza las costillas. f. Semana 40: el feto est encajado situndose el tero por debajo del diafragma.

g. Todos estos cambios generan un problema de espacio en el abdomen porque las vas de expansin del tero estn ocupadas por otras vsceras y rganos que tienen que desplazarse o comprimirse con diversas consecuencias para la mujer. CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO. 1. a. b. c. d. El tercer trimestre comprende desde la semana 27 a la 40. Valoracin materna: Se revisan todos los sistemas fsicos de la embarazada profundizando si existen hallazgos sospechosos. Se identifican las adaptaciones relacionadas con las molestias del embarazo. Se valora el conocimiento de la mujer sobre su autocuidado. Si el hijo es deseado respuesta de la mujer, su pareja y su familia ante el embarazo.

2. Examen fsico: se evalan las constantes vitales (fundamentalmente la TA), el peso, y la existencia de edemas y varices. Adems se confirma la edad gestacional y si existe algn riesgo. 3. Riesgos potenciales: a. Situaciones hipertensivas inducidas por el embarazo. b. Situaciones hemorrgicas: amenaza de aborto, placenta previa, apopleja teroplacentaria (tambin denominada abrupto placentaria) desprendimiento total o parcial en su zona natural. 4. Pruebas de laboratorio: a. Orina: glucosuria para descartar una DM; proteinuria para descartar una eclampsia; leucocituria para descartar una infeccin. b. Sangre: determinar el hematocrito mediante una puncin en la yema de un dedo. 5. Valoracin fetal:

a. Se valora la presentacin, la posicin y el encajamiento del feto con las maniobras de Leopold. b. Las mediciones uterinas y el tamao del feto se comparan con el tiempo de gestacin. c. La ecografa permite determinar el peso fetal, midiendo el dimetro biparietal y diagnosticar un posible crecimiento intrauterino retardado, un embarazo mltiple o una fecha probable de parto errnea. d. Se le pide a la madre que describa los movimientos fetales y que informe de seales de alarma como la rotura de membranas o la disminucin o ausencia de movimientos fetales.

Atencin de enfermera en emergencias y urgencias

EMERGENCIA ( = situaciones de extrema urgencia)

Las situaciones e emergencia amenazan potencialmente la vida (RCP, dolor torcico, convulsiones, hemorragias, traumatismos graves, herida abdominal o torcica, shock, envenenamiento, sobredosis, fiebre, partos de urgencias o complicaciones en el parto). URGENCIA Son graves, no amenazan la vida si el tratamiento se retrasa brevemente (dolor torcico, fracturas, quemaduras, disminucin del nivel de conciencia). Son situaciones agudas. ENFERMERA DE URGENCIAS Implica la valoracin, diagnstico, tratamiento y evaluacin de los problemas percibidos, reales o potenciales, sbitos o urgentes, fsicos o psicosociales, que son inicialmente episdicos o agudos, y que se producen en gran variedad de lugares. FUNCIONES DE LA PRCTICA Valorar, diagnosticar y tratar a personas de todas las edades en situaciones de emergencia, urgencia y no urgencia, a menudo partiendo de una base limitada de datos sobre el paciente. Seleccionar y priorizar Prepararse para situaciones de desastre (mediante simulacros,

ensayos,...) Estabilizar y reanimar Administrar cuidados en entornos imprescindibles e incontrolados Administrar y supervisar los cuidados Apoyar y proteger al paciente / familia Colaborar interdisciplinarmente TRIAGE (Valorar, seleccionar y priorizar) Siempre hay un personal enfermero responsable del triage; el cual valora, selecciona y prioriza. Existe un protocolo que hay que cumplir y tener en cuenta a la hora de realizar un triage. Pasos: Valorar: Recogida rpida y sistemtica; molestia principal Analizar: Diferencia la severidad de los problemas y prioriza el rea de cuidado Intervencin propia: Inicio de actividades de enfermera segn el protocolo de triage Movilizacin de recursos: Comunicar a la familia la informacin pertinente Intervencin en colaboracin: Inicio de protocolos para el diagnstico y tratamiento Evaluacin: Ha de ser constante. Se mira si la actuacin que hemos llevado a cabo ha funcionado, si no debemos de cambiarla. Se dice que es un feed-back. FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO Ante situaciones agudas e imprevisibles, con personas que desconocemos, hemos de: Conservar la calma y pensar antes de actuar

Identificarse Realizar una rpida valoracin prioritaria Aplicar medidas de salvamento Valorar de la cabeza a los pies Dejar a la persona accidentada tumbada o en la posicin en la que la hemos encontrado Si est consciente, informar y tranquilizar a la persona. Si no est consciente, tambin se le debe hablar No mover a la persona No dar lquidos No movilizar al paciente hasta haber dado los primeros auxilios y disponer del transporte adecuado DERECHOS DE TODO USUARIO Derecho Derecho Derecho Derecho Derecho Derecho a a a a a a una muerte digna un medio higinico y confortable ser tratado por un personal competente ser tratado como persona ser escuchado ser asistido y fuera de la discriminacin

VALORACION DEL PACIENTE EN SITUACION URGENTE VALORACIN FSICA DE URGENCIAS Lo primero que se realizar es una VALORACIN SIN MOVILIZAR A LA PERSONA. Incluye:

Visualizacin general del paciente: Apreciacin de la conciencia (nos aproximaremos, preguntaremos por el nombre, daremos la orden de cerrar los ojos, cerrar la mano,...) Comprobacin la va area; prestando especial atencin a: -La existencia de respiracin -Posibles signos de obstruccin (nos lo indican los estertores, sibilancias,...) -La presencia de cuerpos extraos y dientes cados -La existencia de vmitos -Si hay trauma o inflamacin VALORACION FUNCIN RESPIRATORIA / VENTILATORIA: Miraremos:

La coloracin de la piel La existencia de ruidos respiratorios (estertores, sibilancias,..) Si hay deformidad del trax Si existe sincrona en los movimientos torcicos Si la pared torcica est ntegra La frecuencia y ritmo respiratorio Datos significativos de la frecuencia y el ritmo: MENOR A 10 ... Indica una frecuencia respiratoria superficial

MAYOR A 26 ... Indica taquipnea (respiracin rpida) FUNCIN CIRCULATORIA: Controlamos: Los pulsos carotdeos Pulsos femorales Pulsos perifricos TA Frecuencia y ritmo Prdidas hemticas (MUY IMPORTANTE) A.B.C. A = Vas areas B = Respiracin C = Circulacin Cuando en una persona detectamos ausencia de pulso y respiracin realizamos la RCP. Valoracin del nivel de conciencia Preguntar antecedentes / medicacin si se puede Preguntar como, cuando, y donde Permanecer a su lado

FUNCIN NEUROLGICA Nivel de conciencia (Glasgow) Tamao de las pupilas La reactividad pupilar Inspeccin de cabeza, cara y cuello Salida de lquido por la nariz, odos VALORACIN PUPILAR. Se comprueba si son reactivas o no. Pupilas Tamao: Miosis (cuando las pupilas son ms pequeas; estn contradas). Tpico de pacientes con sobredosis

Midriasis (cuando las pupilas estn ms 2 o 3 cm). dilatadas de los normal REACTIVIDAD: Reactivas (reaccionan a la luz). Arreactivas (no reaccionan a la luz).

SIMETRIA: Isocoria (cuando las pupilas son del mismo tamao).

Anisocoria (cuando las pupilas son asimtricas; es decir, una es ms grande que la otra). Reflejo de acomodacin: Cuando una pupila responde a la luz, la otra por simetra tambin lo hace. **Importante** Vigilar la prdida de conciencia progresiva Disfuncin motora lateralizada acompaada de anisocoria (movimiento de flexin de brazos y colocacin de las manos hacia adentro, suele ser indicativo de dao cerebral) Posturas de dao cerebral

**Siempre ante la sospecha de TCE** Se dar un aporte de oxgeno (hiperventilacin, oxigenacin)

Elevacin de la cama 30

FUNCIN MOTORA: Exploracin inmediata que suele hacerse para comprobar la existencia de traumatismos.

Dolor (en extremidades por fracturas,...)

Tumefaccin

Deformidad

Movilidad anmala

Crepitacin

Afectacin neurovascular

historia de enfermera y valoracin por patrones fundamentales

Caso clnico Paciente mujer de 74 aos, soltera y jubilada que acude al centro hospitalario en ambulancia y es ingresado el 26 de octubre por lceras en miembro inferior derecho con exresis e injerto. Hace cinco aos ingreso por urgencias por un sncope. Sus antecedentes personales son: Dislipemia, MTA, cirrosis heptica de probable origen alcohlico, miocardiopata dilatada, insuficiencia mitra artica y tricspide, por lo que tiene un marcapasos, insuficiencia renal, anemia y diabetes mellitus. Manifiesta su estado de salud como no muy bueno, aunque refiere que hace cinco aos estaba peor por su MMII. Conoce sus alteraciones, acepta su estado de salud pero no se preocupa ya que comenta que como me va mal, entonces me da igual. Sigue el tratamiento mdico prescrito, pero desconoce que deba seguir una dieta especfica diabtica. Es ex-fumador y exbebedor, ahora slo se toma un vaso de vino de vez en cuando si esta con los amigos. No realiza ejercicio fsico. Normalmente come en casa dos veces al da pero pica entre horas, durante la hospitalizacin tiene una dieta diabtica blanda sin sal. No refiere cambios de peso, ni ha realizado dietas especiales, considera que su apetito es normal, aunque ltimamente ha notado que ha disminuido. Posee una prtesis dental, y manifiesta que antes tena dificultad para tragar pero ya no. Bebe menos de un libro de agua al da. No presenta deterioro de la mucosa oral y su higiene es buena. Tiene la piel seca especialmente en manos y miembros inferiores con lceras en ambos. Manifiesta que acude al bao todos los das pero que a veces esta un poco estreido, pero que no toma nada para ello. No posee total independencia para realizar las actividades de la vida diaria, necesitando ayuda. Comparte las tareas domsticas con una asistenta ya que el slo no puede. Es diestro, posee fuerza en ambas manos, pero no as en los miembros inferiores, por lo que no presenta una marcha estable y requierede elementos auxiliares para caminar.

Es independiente para comer y moverse en la cama pero requiere de ayuda para el resto de las actividades de la vida diaria. Sus momentos de ocio los pasa con sus amigos en bares. Refiere que duerme poco, unas 6 horas al da, y que le cuesta rato para dormirse. Adems padece de 1 2 interrupciones del sueo a lo largo de la noche, pero an as no toma ninguna ayuda para dormir, pues suple este sueo con una siesta de 1 hora 1,30 min. Se encuentra consciente, alerta y orientado. Su lenguaje es fluido, no tiene estudios, y no sabe ni leer ni escribir. Refiere sufrir de vrtigo y dolor agudo a la hora de caminar en el muslo (zona donante para el injerto), contra lo cual pide que se le administre algn calmante. Refiere sentir ansiedad y no manifiesta temor o preocupacin expresa por su enfermedad, siendo su expectativa recuperarse totalmente para poder caminar bien. 1. PATRN PERCEPCIN- MANEJO DE LA SALUD Describe estado de salud como: Medio, No muy bueno. Describe estados de salud anteriores: Antes peor, hace 5 aos. Da importancia a la salud: Le va mal, entonces le da igual. Acepta estado de salud: S Describe / conoce alteraciones actuales: S. Cmo percibe el sistema sanitario? Bien, bueno. Hbitos de control de su salud (por ej.: revisiones ginecolgicas): S Describe medicacin prescrita: S. Sigue tratamiento prescrito: Medicacin S. Dieta S Describe dieta especial: S Ejercicio: No. Tabaco: No (exfumadora). Alcohol: No (exalcholica). Cantidad / Tipo de bebida / Frecuencia Otras sustancias txicas: No. Estado vacunal: Totalmente Vacunada. Observaciones: 2. PATRN NUTRICIONAL- METABLICO Lugar donde realiza las comidas: En la Residencia. N de comidas / da: 2 al da. Pica entre horas: S. Dieta: Especial diabtica blanda. Va de Administracin: Oral. Describa lo que comi ayer: No se acuerda. Lquidos: < 1 litro. Suplementos: No Describe alimentos restringidos: No. Rechazo hacia alguno: No. Talla: 1,7 m. Peso: 78 Kg. Mtodos de control de peso anteriores: No Cambios? No. Apetito: Normal. Cambio de apetito. Mala comida y apetito disminuido. Dificultad para tragar lquidos / slidos / masticar / alimentarse solo. Dificultad. Denticin: Ausencia de dientes y de prtesis dental (se perdi). Problemas en la mucosa oral: No.

Piel: Seca. lceras (Ambos miembros inferiores). MMII izquierdo injerto. Muslo derecho (zona dadora). Higiene: Buena. Lquidos / Va EV / 24h: Sueroterapia en miembro superior derecho (vena baslica). 3. PATRN ELIMINACIN Intestinal: Normal / Estreimiento: S Aspecto. Normal Frecuencia (Da / semana). Diario. Color / consistencia. Normal Cambios en hbitos intestinales: No. Ruidos: No Colostoma: No Urinaria: Normal Color / Cantidad: Normal. Sondaje vesical: Si, tras la intervencin. Uso de paales: No Ostoma: No Sudor excesivo: No

4. PATRN ACTIVIDAD- EJERCICIO Independencia para las actividades de la vida cotidiana: No. Comparte las tareas domsticas: S. Asistenta de la Residencia Independencia para autocuidados: S / No. Trabajo: Pensionista. Capacidad funcional: Mano dominante: D. Rigideces: No. Fuerza en las manos: S. Fuerza en las piernas: No. Estabilidad en la marcha: No. Alteraciones

Movilidad de las articulaciones: Normal Deambulacin: Elementos auxiliares. Actividades de ocio: S. Especificar tipo: Juega a las cartas, ve la TV con los compaeros y participa en las actividades de la residencia. Ejercicio regular: No. Claudicacin: No. Ruidos Respiratorios: No. Tos: No. 5. PATRN SUEO- DESCANSO N horas de sueo: 6 Siesta: Si / No. Horas matutinas 1-1,30 h. Insomnio: S. Insomnio de Conciliacin. Interrupciones del sueo: S. Ayuda para dormir: No Ronquidos: S. Descansado al levantarse (sueo reparador): No Somnolencia durante el da: No. Nivel de energa durante el da: Activo. 6. PATRN COGNITIVO- PERCEPTIVO Estado mental: Confusa. Idioma hablado: Espaol Lenguaje: Natural Lee: No. Analfabeto funcional? S. Escribe: No. Nivel de instruccin: primarios / secundarios / universitarios: Ninguno. Alteraciones sensoriales: Ojos / vista: Deterioro de la visin. Usa gafas. Odos/ audicin: Deterioro de la audicin. Nariz / Olfato: Sin problemas. Piel / Tacto: Sensibilidad al fro y al calor: S. Sabor / Gusto: Sin problemas. Vrtigo: S. Dolor: S Agudo Localizacin: Miembro inferior y muslo derecho (zona dadora). Control del dolor: Calmante cuando lo pide. Orientacin Temporal: S. Orientacin Espacial: S. Prdidas de memoria: No. Dificultad de comprensin: No. Dificultad de aprendizaje: No. 7. AUTOPERCEPCIN.- AUTOCONCEPTO Ansiedad: S. Temor o preocupacin expreso: No Relacionado con la enfermedad: No. Expectativas relacionadas con la enfermedad: Recuperacin. Atribuciones relacionadas con la enfermedad / hospitalizacin. Imagen corporal, expresa desagrado: No. Autoestima: expresa poca. 8. PATRN ROL- RELACIONES Con quin vive: Sola. Desde hace 2 aos vive en una Residencia del sur de la isla. Dependen de l: No. Relaciones con amigos: S.

Pertenece a algn grupo organizado: No. Se siente integrado en la comunidad: S. Sistemas de Apoyo: Amigos. Habla clara: S. Discurso coherente: S. Comprensin de conceptos: S. 9. PATRN SEXUALIDAD- REPRODUCCIN Disfuncin sexual: S. 10. PATRN ADAPTACIN- TOLERANCIA AL ESTRS Cambios importantes en los dos ltimos aos: No. Toma decisiones: con ayuda. Con quin suele hablar: amigos est disponible? Adaptado al estrs: S. Cmo se enfrenta al estrs? Hablando con los amigos. Autolesiones: No Violencia: No. 11. PATRN VALORES- CREENCIAS Expresa cambio de valores: No (insatisfaccin) Importancia de la religin en su vida: Normal Creyente: S. (Catlica) Le ayudan sus creencias: S. Desea asistencia religiosa: No. Planes de futuro: No.