SURAT PERJANJIAN PERDAMAIAN Pada hari ini senin tanggal 25 Juni 2012 jam 10.

00 WIB di jalan PUK Kapas Temayang KM 15 turut Wilayah Desa Sukosewu Kecamatan Sukosewu Kabupaten Bojonegoro, antara sepeda motor Honda Revo No.Pol : S 2075 CH yang dikendarai oleh : DWI PUJIANTO berboncengan dengan JIMI ADI SAPUTRA kontra mobil Suzuki Cery No. Pol S 1024 HB yang dikendarai oleh : ALIM MUJIANTO akibat dari laka lantas tersebut pengendara sepeda motor mengalami luka – luka, dan dirawat di RSUD Kabupaten Bojonegoro. Sehubungan dengan kejadian tersebut kami pihak – pihak di bawah ini : I. PIHAK PERTAMA a. Nama b. No. KTP c. Tempat, Tanggal Lahir d. Agama / Pekerjaan e. Alamat

: ALIM MUJIANTO : 3522241008740002 : Bojonegoro, 10 Agustus 1974 : Islam / Swasta : Dsn. Bakalan Ds. Klepek Kec. Sukosewu Kab.Bojonegoro

------------------------------------- Selaku pengendara Mobil Suzuki Cery No. Pol : S 1024 HB -----II. PIHAK KEDUA a. Nama b. No. KTP c. Tempat, Tanggal Lahir d. Agama / Pekerjaan e. Alamat

: EKO RUSTANTO : 3522242005890002 : Bojonegoro, 20 Mei 1989 : Islam / Swasta : Ds. Sukosewu Kec. Sukosewu Kab. Bojonegoro

------------------------------------- Selaku wakil dari pihak pengendara sepeda motor Honda Revo No.Pol : S 2075 CH -------------------------------------------------------------------------------------------III. PIHAK KETIGA a. Nama b. No. KTP c. Tempat, Tanggal Lahir d. Agama / Pekerjaan e. Alamat

: SAMENUN : 3522240512690002 : Bojonegoro, 05 dESEMBER 1969 : Islam / Swasta : Ds. Sukosewu Kec. Sukosewu Kab. Bojonegoro

-------------------------------------: Selaku wakil dari pihak pembonceng sepeda motor Honda Revo No.Pol : S 2075 CH ------------------------------------------------------------------------------------Ketiga belah pihak di atas telah berepakat untuk : 1. Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan Pihak Ketiga sepakat untuk menyelesaikan perkara kecelakaan lalu lintas tersebut secara kekeluargaan dengan kesepakatan : a. Pihak pertama memberi santunan kepada pihak kedua sebesar Rp 500.000,- dan pihak ketiga sebesar Rp 1.500.000,- untuk biaya pengobatan rumah sakit. b. Biaya perbaikan kendaraan mobil dan kendaraan sepeda motor ditanggung masing – masing pihak. 2. Ketiga belah pihak sepakat menyelesaikan perkara kecelakaan lalu lintas ini secara kekeluargaan dan tidak akan menuntut secara hukum baik Pidana maupun Perdata dan apabila dikemudian hari ada pihak lain yang mempermasalahkan permasalahan ini, kami anggap tidak sah.

27 Juli 2012 Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Ketiga ALIM MUJIANTO EKO RUSTANTO SAMENUN Mengetahui. Ketiga belah pihak bersedia untuk dituntut secara hukum apabila mengingkari surat perjanjian ini. KEPALA KELURAHAN SUKOSEWU WIWIK PUJININGSIH .3. Bojonegoro.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful