Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN HAK WALI ASUH ANAK

Pada hari ini Rabu, tanggal 25 Juli Tahun 2012, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : YENI PUJI RAHAYU Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 04 Agustus 1978 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Sumber Manjing Wetan, RT 008, RW 002, Desa Sumber Manjing Wetan, Kecamatan Sumber Manjing Wetan, Kabupaten Malang, Provinsi Jawa Timur. Agama : Islam Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja Status Perkawinan : Janda Adalah ibu kandung dari seorang anak bernama NUR RAHMADANI DEWI HANDAYANI, Dengan ini saya telah menyerahkan Hak Wali Asuh anak saya kepada : 1. Nama : ANDHI ANDHANG SYAH Tempat dan Tanggal Lahir : Kendari 15 November 1969 Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Desa Pallimae, Kec. Poleang Kab. Bombana Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Status Perkawinan : Kawin 2. Nama Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Status Perkawinan : IRMA SANG : Pallimae, : Perempuan : Desa Pallimae, Kec Poleang Kab. Bombana : Islam : Tani : Kawin

Dalam hal ini saya katakan dengan Tulus dan Ikhlas menyerahkan Hak Wali Asuh anak saya kepada saudara angkat saya yang namanya tersebut di atas, Ini saya lakukan dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa unsur paksaan dari pihak manapun. Hal ini saya lakukan karena saya harus bekerja menafkahi anak saya yang lainnya, jika suatu saat ada pihak keluarga saya yang akan mengganggu gugat orang tua wali asuh anak saya, maka saya akan bertanggung jawab membela orang tua wali asuh anak saya tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pegangan apabila di kemudian hari terjadi halhal yang tidak diinginkan. Pallimae, 25 Juli 2012 Ibu Kandung,

Orang Tua Wali Asuh,

1. ANDHI ANDHANG SYAH

YENI PUJI RAHAYU

2. IRMA SANG SAKSI SAKSI :

1. SAWAWI

2. RAHMAN

3. SUSIANTI