P. 1
Instrumen Pendataan PAUD

Instrumen Pendataan PAUD

|Views: 947|Likes:
Dipublikasikan oleh noorzain_hm

More info:

Published by: noorzain_hm on Jul 30, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/20/2014

pdf

text

original

FORMULIR BUKU ISIAN DATA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DIISI OLEH PENGELOLA SATUAN PAUD PETUNJUK : 1.

Pelajari Buku Isian Data ini dengan seksama sebelum Diisi 2. Isilah Buku Data ini dengan sebenar-benarnya. 3. Gunakan Ballpoint warna hitam / biru dengan huruf cetak 4. Tanyakan kepada Pengawas atau Penilik jika kurang jelas 5. Serahkan buku isian ini kepada Pengawas / Penilik jika sudah lengkap 6. Formulir isian satuan PAUD untuk satu Program (Jika lebih dari satu, formulir diperbanyak sesuai satuan PAUD yang ada) 1 IDENTITAS LEMBAGA a. NPSN *) b. Nama Satuan PAUD : *) jika sudah ada : contoh: TK KENANGA; KB MAWAR; TPA ANGGREK; POS PAUD MELATI (Pertanyaan c, d, dan e, diisi dengan angka pada pilihan jawaban) c. Jenis Satuan PAUD *) : 1. TK d. Status Satuan PAUD *) e. Status Kepemilikan *) : : 1. Negeri 1. Pemerintah Pusat 3. Yayasan 2. KB 2 Swasta 2. Pemerintah Daerah 4. Lainnya 3. TPA 4. SPS (NPSN:Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional)

(Untuk pertanyaan f, Jika Satuan PAUD yang diselenggarakan oleh Yayasan/Badan hukum) f. Nama Yayasan/Badan Hukum : Nomor Akte Pendirian Yayasan/Badan hukum Kelompok Yayasan *) g. Tgl/Bln/Thn Berdirinya Satuan PAUD h. Alamat Satuan PAUD Jalan/Kampung *) Desa/Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten/Kota*) Provinsi Telp/HP Akses Internet **) Email Nomor Rekening Nama Bank j. NPWP atas nama lembaga/Satuan PAUD (Pertanyaan k,l.m, dan n diisi dengan angka pada pilihan jawaban) k. Perijinan Satuan PAUD Jika ada Nomor Dikeluarkan oleh l. Akreditasi (TK, KB, TPA, SPS) Nomor SK Akreditasi m. Sumber Pendanaan Utama : : : : : 1. Iuran Orangtua 4. Perusahaan 7. APBD Provinsi 1. Milik Sendiri 1. Dinas Pendidikan 3. Dinas lainnya 1. Sudah terakreditasi Tanggal 2. Dinas Perizinan 2. Belum terakreditasi Tanggal 2. Donatur Tetap 5. Pem.Desa/Kel. 8. APBN 2. Pinjam Pakai/Sewa Tanggal m² lokal Luas Bangunan Luas keseluruhan : : / / m² m² / / 3. Yayasan/Ormas 6. APBD Kab/Kota 9. Lainnya / / : 1. Ada 2. Belum ada : : : : : : : : : : : No. atas nama cab/unit 1. Ada 2. Tidak **) diisi angka : : 1. Umum : *) coret yang tidak perlu / : 2. Keagamaan / *) diisi angka

i. Data Rekening Bank atas nama lembaga/Satuan PAUD:

n. Kepemilikan Bangunan Jika milik sendiri Nomor Sertifikat o. Luas Tanah p. Jumlah Ruang Belajar

: : : :

104880152.xlsx.ms_office

Page 1

(Pertanyaan q, Diisi dengan tanda check (√) pada fasilitas yang tersedia ) q. Jenis Fasilitas lainnya : R. Kepala Sekolah R. Guru/Kantor R. Tunggu R. Kesehatan r. Layanan Masyarakat s. Kondisi Bangunan t. Kekuatan Bangunan u. Waktu Penyelenggaraan v. Kedudukan dalam Gugus PAUD 2 DATA PENGELOLA Pendidika n Terakhir Jenis Kelamin L P Pelatihan Pengelolaan PAUD Sudah Belum : : : : : 1. Studi Banding 1. 3. 1. 3. 2. Magang Kamar Mandi&WC R. Serbaguna R. Tidur Anak Perpustakaan 3. Pelatihan 4. Konseling Psikolog Dapur Gudang .........................

(Pertanyaan s, t, u dan v diisi dengan angka pada pilihan jawaban) Kondisi Baik Rusak Sedang (30%-50&) Tahan <10 tahun Tahan >20 tahun 2. Siang 2. Imbas 2. Rusak Ringan (<30%) 4. Rusak Berat (>50%) 2. Tahan 10-20 tahun 3. Sore 3. Belum Ikut 4. Kombinasi

1. Pagi 1. Inti

No 1 2 3 3 DATA PENDIDIK JENIS KELAMIN 1. LAKI-LAKI

Nama Lengkap

Jabatan Kepala Sekretaris Bendahara

NISN

SD

JENJANG PENDIDIKAN SMP SMA S1

S2/S3

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN KEPENDIDIKAN/AKTA NON KEPENDIDIKAN

STATUS PNS NON PNS

2. PEREMPUAN JUMLAH Disii dengan jumlah

4 JUMLAH TENAGA AHLI (Diisi dengan jumlah berdasarkan Jenis Tenaga Ahli yang tersedia) Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Ahli Gizi Jenis Tenaga Ahli dokter Psikolog Lain-lain

5 JUMLAH PESERTA DIDIK (Diisi dengan jumlah Peserta Didik yang aktif) Usia 0 tahun 1 tahun 2 tahun 3 tahun 4 tahun 5 tahun 6 tahun ≥ 7 tahun Laki-Laki Perempuan Keterangan Usia 3 bulan sampai dengan sebelum ulang tahun ke 1 Usia 1 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 2 Usia 2 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 3 Usia 3 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 4 Usia 4 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 5 Usia 5 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 6 Usia 6 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 7 Usia 7 tahun atau lebih yang masih duduk di PAUD

104880152.xlsx.ms_office

Page 2

6 FREKUENSI LAYANAN PAUD DALAM SATU MINGGU (Diisi dengan tanda check (√) pada kolom pilihan jawaban) Usia 0 - 2 tahun 3 - 4 tahun 5 - 6 tahun 7 SARANA (Pertanyaan a, diisi dengan tanda check (√) pada sentra yang tersedia ) a. Area/Sudut/Sentra yg Tersedia : Balok Main Peran Imtaq Seni/Kreativitas ………………………… (Pertanyaan b,c, dan d, Diisi dengan jumlah yang dimiliki) b. Perabotan yang dimiliki : Rak mainan Lemari Loker/tempat barang anak Papan tulis Papan tempel Komputer c. Alat Permainan Dalam Ruangan : Balok (unit) Lego (set) Boneka (jenis) Alat musik (jenis) Alat Memasak (set) APE Bahan Alam (jenis) Kartu Angka dan Huruf Cermin Kerincingan Alat Jahit (set) d. Alat Permainan Luar Ruangan : Sepeda anak Perosotan Jungkitan Bak Pasir Ayunan Tikar/karpet Meja dan kursi pendidik Meja dan kursi anak Tempat tidur Rak sepatu anak …………………………… Asesoris Balok (set) Puzzle (set) Merjan/Ronce Papan Jahit Rambu Lalu Lintas APE Limbah/Daur Ulang(jenis) Krayon/Pensil warna (Lusin) Gigitan Anak Balok Kain .............................................. Bak Air Tangga majemuk Balok Titian Trampolin .................................... Musik Bahan Alam Persiapan Memasak 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali

104880152.xlsx.ms_office

Page 3

8 LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI (Pertanyaan a, b, c, d, dan e, diisi dengan angka pada pilihan jawaban) a. Frekuensi Pemeriksaan Kesehatan Dasar (tinggi dan berat badan lingkar kepala) b. Frekuensi Pemberian Makanan Tambahan (PMTAS) c. Frekuensi Pelaksanaan Deteksi Dini Tumbuh Kembang (DDTK) d. Pencatatan Hasil DDTK di satuan PAUD e. Apakah satuan PAUD telah bekerjasama dengan lembaga layanan kesehatan setempat : : 1. Satu bulan sekali 3. Enam bulan sekali 5. Belum ada : 1. Satu minggu sekali 3. Satu bulan sekali 5. Enam bulan sekali 1. Satu bulan sekali 3. Enam bulan sekali 5. Belum ada 1. Ada 1. Sudah 2. Tiga bulan sekali 4. Satu tahun sekali

2. Dua minggu sekali 4. Tiga bulan sekali 6. Satu tahun sekali 2. Tiga bulan sekali 4. Satu tahun sekali 2. Tidak Ada 2. Belum

7. Belum ada

: :

Apabila sudah dengan lembaga kesehatan apa

1. PUSKESMAS 3. POSYANDU

2. POLINDES 4. ............................

9 PROGRAM PARENTING (Pertanyaan a, diisi dengan tanda check (√) pada salah satu pilihan jawaban) a. Apakah Satuan PAUD sudah melaksanakan Program Parenting (Pertanyaan b, diisi dengan angka pada pilihan jawaban) b. Berapa kali Program Parenting dilaksanakan di Satuan PAUD : 1. satu bulan sekali 3. enam bulan sekali 2. tiga bulan sekali 4. satu tahun sekali : sudah belum

(Pertanyaan c, diisi dengan tanda check (√) pada Program yang sudah berjalan) c. Bentuk Program Parenting yang sudah berjalan : Klp. Pertemuan Orangtua (KPO) Keterlibatan Orangtua di Kelas/Klp. Keterlibatan Ortu dlm keg. Bersama (out bond, rekreasi, dll) 10 BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN No Jenis Bantuan Tahun Besar Bantuan Insatansi Pemberi Bantuan Hari Konsultasi Kunjungan Rumah ………………………

1 BOP PAUD 2 Rintisan TK 3 Rintisan KB 4 Rintisan TPA 5 Rintiasan SPS 6 Rintisan PAUD Daerah Terpencil 7 Bantuan APE 8 Bantuan Buku 9 Bantuan TK Pedesaan 10 Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan 11 Bantuan PAUD Percontohan Kab/Kota 12 Bantuan PAUD Percontohan Provinsi 13 Bantuan Parenting 14 Bantuan ujicoba PAUD Terpadu 15 Bantuan PAUD HI 16 Bantuan UGB TK/PAUD 17 Bantuan RKB dan Meubeler TK/PAUD 18 Bantuan Rehabilitasi Gedung TK/PAUD 19 Bantuan Bencana/Tanggap Darurat 20 Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD 21 Bantuan Akreditasi 22 Lain-lain (sebutkan) …………………… (Nomor 1, 2 dan 3, Diisi dengan bantuan yang pernah diperoleh sampai saat ini)

104880152.xlsx.ms_office

Page 4

11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK Jenis Nama Lengkap Peserta Kelami Tempat Didik Tanggal Lahir n L P BerPekerjaan kebutuhan Agama Ortu Khusus Jarak tempat tinggal ke sekolah

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

NISN

Nama Ibu Kandung

Alamat

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data/informasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya. 20 Pengelola Satuan PAUD,

104880152.xlsx.ms_office

Page 5

FORMULIR PTK PAUDNI 1 a. b. c. d. 5 e. 5 f. Nama Lengkap Jenis Kelamin Gelar Akademik NIY/NIK NUPTK Pendidikan Terakhir Jurusan NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) g. h. i. j. k. l. Tempat, Tgl Lahir No. KTP Nama Bank Nomor Rekening NPWP Agama
Pendidik PAUDNI Tenaga Kependidikan PAUDNI

IDENTITAS PTK PAUDNI 1)Laki-laki 2) Perempuan depan belakang ( Gelar disingkat) * Bagi yang sudah memiliki 5 SMA/Sederajat 6. D 1 7. D2 8. D 3 9. D 4/S1 10. S 2 11. S 3 12. ……….

, Cabang

/

/

) Bagi yang mempunyai rekening

1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 99. Lainnya 1.Pamong Belajar 2.Guru TK 3.Guru KB 4. Guru TPA 5. Guru SPS 6.Instruktur Kursus 7.Tutor Pendidikan Keaksaraan 1.Penilik PAUD 2. Penilik Kursus & Pelatihan 3. Penilik Keaksaraan 4. TLD 5. FDI 6.Pengelola PKBM 7.Pengelola TK 8. Pengelola KB 9. Pengelola TPA 10. Pengelola SPS 11.Pengelola TBM 12. Pengelola Keaksaraan 13. Pengelola Kursus 14. Kepala Sekolah TK 15. Wakil Kepala Sekolah TK

m. Jenis PTK PAUDNI

Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola) 1. Ketua 2. Sekretaris 3. Bendahara
* Khusus PNS, Isilah butir n n. NIP TMT PNS Pangkat Golongan r. o p q r TMT Golongan * Khusus Non PNS, Isilah butir o Tanggal Mulai Mengajar Jumlah Jam Mengajar Jumlah Hari Mengajar Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah Email Pribadi s t Nama Ibu Kandung Status Sertifikasi 1. Tersertifikasi 2. Belum Tersertifikasi Nomor Sertifikasi : 2 No. 1 2 3
3 No. 1 2 3 4 5 4 No. 1 2 3 4 5 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI, HIMPAUDI, GOPTKI, Organisasi Profesi Lainnya) Organisasni Jabatan Bidang Tugas Tahun Judul KARYA TULIS/ PENULISAN BUKU
Tahun

/ 1. II/a 8 III/d / /

/ 2. II/b 9 IV/a / / 3. II/c 10 IV/b 4. II/d 11 IV/c 5. III/a 12 IV/d 6. III/b 13. IV/e 7. III/c

Jam / Per Minggu hari/Per Minggu (Mengajar di Kelas) RT RW Kode Pos

No HP

PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI Nama Instansi Masa Tugas Dari thn s.d Pekerjaan/ Jabatan Beri Tanda Jk msh aktif

Penerbit

Keterangan

104880152.xlsx.ms_office

Page 6

5 NISN No. 1 2 3 4 5 6 No. 1 2 3 4 5 7 No. 1 2 3 4 5 8 Jenis Kegiatan No. Jenis Jenis Satuan Pendidikan Formal

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Falkutas

Jurusan/Prodi

Jenjang

Tahun Masuk Lulus

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA/DIKLAT 1. Diklat 2. Workshop 3. Seminar 4. Lokakarya Peran

Nama Kegiatan

Jenis Kegiatan

Tahun

Penyelenggara

Tingkatan

9 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

10 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN/INSENTIF/BANTUAN Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal

keterangan : PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh: Insentif Pendidik PAUD 11 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala Satuan PAUD/ Instansi atau atas nama Kab/Kota Responden ………………………,………………………..20…

(……………………………………………………)

(……………………………………………………..……..)

104880152.xlsx.ms_office

Page 7

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->