FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI STAT US ILMU PENYAKIT DA LAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOJA LONG CASE Nama Mahasiswa : NIM :

Dokter Pembimbing : Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : : : : : Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : : : : :

A. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Riwayat Penyakit Sekarang:

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI .

) Sifilis ( .) Penyakit Prostat ( .) Tifus Abdominalis ( .) Pleuritis ( .) Diabetes ( .) Khorea ( .) Ulkus Duodeni (-) Gastritis ( .) Asma (-)Tumor Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan .) Neurosis Lain-lain: ( .) Cacar air ( .) Disentri ( .) Skirofula ( .) Tonsilitis ( .) Gonore ( .) Tuberkulosis Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Umur (tahun) Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal ( .) Malaria ( .) Wasir ( .) Perdarahan Otak ( .) Demam Rematik Akut ( .) Operasi ( .) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( .) Burut (Hernia) ( .) Penyakit Pembuluh ( .) Ulkus Ventrikuli ( .) Psikosis ( .) Pneumonia ( .) Hipertensi ( .) Difteri ( .) Cacar ( .) Campak (-) Influenza ( .FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Penyakit Dahulu (Tahun) ( .) Batuk Rejan ( .) Batu Empedu ( .) Kecelakaan ( .) Hepatitis ( .

) Bisul ( .) Nyeri ( .) Tinitus Hidung ( .) Kehilangan pendengaran ( .) Radang ( .) Keringat malam ( .) Pilek ( .) Nyeri ( .) Pruritus Kepala ( .) Epistaksis Mulut ( .) Petechiae .) Sinkop Mata ( .) Kuning / Ikterus Telinga ( .) Nyeri pada sinus ( .) Sekret ( .) Bibir kering ( .) Nyeri ( .) Sianosis ( .) Lidah kotor ( .) Lain-lain ( .) Gusi sariawan ( .) Gangguan penglihatan ( .) Kuning / Ikterus ( .) Sekret ( .) Sakit kepala ( .) Kuku ( .) Gejala penyumbatan ( .) Sekret ( .) Gangguan pendengaran ( .) Gangguan penciuman ( .FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( .) Trauma ( .) Trauma ( .) Ketajaman penglihatan ( .) Rambut ( .) Gangguan pengecap ( .

) Batuk ( .) Polakisuria ( .) Batuk darah ( .) Kencing batu ( .) Benjolan ( .) Penyakit Prostat .) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( .) Disuria ( .) Wasir ( .) Kencing nanah ( .) Stomatitis ( .) Kolik ( .) Muntah darah ( .) Mencret ( .) Retensi urin ( .) Sesak nafas ( .) Ngompol (tidak disadari) ( .) Sukar menelan ( .) Nyeri perut ( .) Nyeri leher ( .) Stranguria ( .) Selaput Tenggorokan ( .) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( .) Poliuria ( .) Kencing menetes ( .) Tinja darah ( .) Perubahan suara ( .) Hematuria ( .) Berdebar ( + ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( +) Rasa kembung ( +) Mual ( + ) Muntah ( .) Tinja berwarna dempul ( .) Nyeri dada ( .) Tinja berwarna hitam ( .) Oliguria ( .) Anuria ( .) Nyeri tenggorokan Leher ( .FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI ( .

) Hepatitis ( .) BCG ( .FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Saraf dan Otot ( .) Bengkak BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( .) Lain-lain Ekstremitas ( .) Kejang ( .) Parestesi ( .) Ataksia ( .) Nyeri sendi ( .) Otot lemah ( .) Sianosis ( .) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan : : : : ( .) Tetanus ( .) Anestesi ( .) Pusing (vertigo) ( .) Sukar mengingat ( .) DPT ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Lain-lain : : : ( .) Pingsan ( .) Kedutan (“Tick”) ( .) Campak ( .) Gangguan bicara (Disartri) .) Deformitas ( .) Afasia ( .) Hipo / hiperesthesi ( .) Amnesia ( .

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Pendidikan ( ) SD Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : : : : ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : : : : : : : : : : : : : : : : : cm kg mmHg x / menit 0 C x/menit .

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Kulit Warna Efloresensi Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Lain-lain Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera Nistagmus Telinga Tuli : Selaput pendengaran : : : : : : : Lensa Visus Gerakan Mata Enopthalamus : : : : Tekanan bola mata : : : Simetri muka Pembuluh darah temporal : : : : : : : : : : : : : : : Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Ikterus Oedem : : : : : : Lapangan penglihatan .

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru – Paru Depan Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan Belakang : : : : : : cm H2O : : : : : Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : : : : : : : Penyumbatan Pendarahan : : .

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Jantung Inspeksi : Palpasi : Batas kanan Batas kiri Auskultasi : : : Perkusi : Batas atas : Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : : : : : : : : Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal : : : : : .

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Perkusi Auskultasi Anggota Gerak LENGAN : : Kanan Tonus Massa Kiri Otot Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Petechie Lain-lain Tungkai dan Kaki TUNGKAI dan KAKI Luka Varises Tonus Massa Otot Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Kanan Kiri .

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Petechie Lain-lain Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis PEMERIKSAAN KHUSUS Kiri PEMERIKSAAN PENUNJANG .

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI .

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RINGKASAN .

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: .

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI .

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Pemeriksaan yang dianjurkan: .

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Medikamentosa .

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PENCEGAHAN PROGNOSIS Ad vitam : Ad functionam : Ad sanationam : .