Anda di halaman 1dari 19

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI STAT US ILMU PENYAKIT DA LAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOJA LONG CASE Nama Mahasiswa : NIM :

Dokter Pembimbing : Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : : : : : Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : : : : :

A. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Riwayat Penyakit Sekarang:

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak (-) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Umur (tahun) Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Ulkus Duodeni (-) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma (-)Tumor

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Pruritus Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Lain-lain ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Petechiae

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( + ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( +) Rasa kembung ( +) Mual ( + ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut ( - ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara ( - ) Stomatitis

( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( - ) Bengkak BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan : : : : ( - ) BCG ( - ) Tetanus ( - ) Campak ( - ) DPT ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Lain-lain : : : ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiperesthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Pendidikan ( ) SD Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : : : : ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : : : : : : : : : : : : : : : : : cm kg mmHg x / menit
0

x/menit

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Kulit Warna Efloresensi Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Lain-lain Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera Nistagmus Telinga Tuli : Selaput pendengaran : : : : : : : Lensa Visus Gerakan Mata Enopthalamus : : : : Tekanan bola mata : : : Simetri muka Pembuluh darah temporal : : : : : : : : : : : : : : : Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Ikterus Oedem : : : : : :

Lapangan penglihatan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Depan Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan Belakang : : : : : : cm H2O : : : : : Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : : : : : : : Penyumbatan Pendarahan : :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Jantung Inspeksi : Palpasi : Batas kanan Batas kiri Auskultasi : : : Perkusi :

Batas atas :

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : : : : : : : :

Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal : : : : :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Perkusi Auskultasi Anggota Gerak LENGAN

: :

Kanan Tonus Massa

Kiri

Otot

Sendi Gerakan Kekuatan

Oedem Petechie Lain-lain Tungkai dan Kaki TUNGKAI dan KAKI Luka Varises Tonus Massa Otot Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Kanan Kiri

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Petechie Lain-lain

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis PEMERIKSAAN KHUSUS Kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RINGKASAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS:

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Pemeriksaan yang dianjurkan:

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa

Medikamentosa

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PENCEGAHAN

PROGNOSIS Ad vitam : Ad functionam : Ad sanationam :