CHECKLIST KONSELING PASCA TUBEKTOMI (MOW)

SKOR NO A 1. BUTIR YANG DI NILAI PENILAIAN SIKAP Menyapa klien dan keluarga dengan ramah 0 tidak dikerjakan 1 menyapa saja tanpa mempersilakan duduk 2 menyapa dan mempersilakan klien duduk Memperkenalkan diri pada klien 0. Tidak memperkenalkan diri 1. Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama 2. Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebutkan nama sambil berjabat tangan Merespon terhadap reaksi klien 0. Tidak menunjukkan empati pada klien 1. Menunujukkan rasa empati terhadap reaksi klien tetapi masih kurang 2. Menunjukkan rasa empati pada klien dengan tepat. Percaya diri 0. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata, dan suara kurang jelas 1. Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu 2. Terlihat tenang dan melakukan konseling dengan mantap Menjaga privasi 0. Tidak mengerjakan 1. Menutup pintu/sampiran dengan ucapan saja 2. Menutup pintu/sampiran dengan ucapan dan memperagakannya Score : 10 ISI / CONTENT Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan MOW 0. Tidak menanyakan perasaan 1. Bertanya tetapi kurang ramah 2. Bertanya tetapi ramah Menjelaskan pada klien tentang efektifitas MOW (permanen) 0. Tidak menjelaskan tentang daya guna 1. Menjelaskan tetapi kurang tepat 2. Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan kepada klien agar istirahat dan menjaga tempat sayatan agar tidak basah minimal selama 2 hari 0. Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan tetapi kurang tepat 2. Menjelaskan dengan tepat 0 1 2

2.

3.

4.

5.

B 6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Klien melakukan pekerjaan secara bertahap (sesuai dengan perkembangan pemulihan. Umumnya lien akan merasa baik setelah 7 hari Menganjurkan pada klien untuk tidak melakukan aktivitas seksual selama 1 minggu dan apabila setelah itu masih merasa kurang nyaman, tunda kegiatan tersebut 0. Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan tetapi kurang tepat 2. Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan kepada klien agar jangan mengangkat benda yang berat atau menekan daerah operasi sekurangkurangnya selama 1 minggu 0. Tidak Menjelaskan 1. Menjelaskan tetapi kurang tepat 2. Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan pada klien agar segera memeriksakan diri ke klinik bila timbul gejala: - Panas/demam diatas 38 C - Pusing dan rasa terputar/ bergoyang - Nyeri perut menetap atau meningkat - Keluar cairan atau darah dari/melalui luka sayatan 0. Tidak Menjelaskan 1. Menjelaskan tetapi kurang tepat dan atau hanya 2-3 saja 2. Menjelaskan 3 gejala dengan benar Memberi penjelasan kepada klien untuk mngurangi nyeri, minum analgesik (ibuprofen) setiap 4-6 jam. Jangan menggunakan aspirin karena dapat meningkatkan perdarahan 0. Tidak Menjelaskan 1. Menjelaskan tetapi kurang tepat 2. Menjelaskan dengan tepat Memberikan penjelasan kepada klien agar segera ke tenaga kesehatan bils merasakan tanda-tanda kehamilan 0. Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan tetapi kurang tepat 2. Menjelaskan dengan tepat Memberikan penjelasan kepada klien agar melakukan unjungan ulang 1 minggu setelah operasi dan kontrol lanjutan 1 minggu kemudian 0.Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan tetapi kurang tepat 2. Menjelaskan dengan tepat Melakukan evaluasi 0. Tidak dilakukan 1. Menanyakan apakah sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang kembali namun tidak memperhatikan benar/tidaknya 2. Menanyakan apakah sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang kembali, teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika ada kesalahan.

Score : 20 C. 16. TEKNIK Teruji melaksanakan secara sistematis 0. Tidak dikerjakan 1. Menjelaskan penkes secara tidak berurutan Menjelaskan penkes secara berurutan Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 0. Tidak dilakukan 1. Menjelaskan penkes secara tidak berurutan 2. Menjelaskan penkes secara berurutan Menggunakan media 0. Tidak menggunakan media 1. Menggunakan media tetapi tidak efektif 2. Menggunakan media secara efektif dan benar Memberi kesempatan bertanya dan memberi umpan balik 0. Tidak dikerjakan 1. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban 2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi pertanyaan. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan 0. Tidak dikerjakan 1. Mendokumentasikan hasil konseling tanpa identitas pelaksana 2. Mendokumentasikan seluruh hasil konseling meliputi: tanggal, jam, nama dan tanda tangan pelaksana. Score : 10 TOTAL SKOR = 40

17.

18.

19.

20.