Anda di halaman 1dari 6

REFLEKSI KASUS

BAKTERI PENYEBAB GANGREN PEDIS DIABETIK GRADE-V dan CARA PENGAMBILAN SPESIMEN BAKTERI PENYEBAB GANGREN DIABETIK
Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Jogja

Diajukan kepada : dr. Mulyo Hartana., Sp.PD Disusun oleh : Muhammad Agita Hutomo 20070310013

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

REFLEKSI KASUS BAKTERI PENYEBAB GANGREN PEDIS DIABETIK GRADE V dan CARA PENGAMBILAN SPESIMEN BAKTERI PENYEBAB GANGREN DIABETIK
I. KASUS Pasien pria berumur 72 tahun datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan jari kaki kanan membusuk, hitam, dan berbau yang sudah diderita sejak seminggu yang lalu. Pasien menderita penyakit gula (diabetes Mellitus) sejak 4 tahun dari puskesmas(glibenklamide 500mg). Sampai di poli, gula darah sewaktu pasien diperiksa dan didapatkan GDS 284mg%, kemudian pasien dianjurkan untuk mondok di rumah sakit, selama dirawat, pasien diberikan antibiotik ceftriaxone dan antimikroba metronidazole secara injeksi. Sebelumnya pasien belum pernah diperiksa kultur bakteri dan sensitivitas antibiotik terhadap bakteri penyebabnya terkait luka yang membusuk dan hitam tersebut. INFORMASI TAMBAHAN PASIEN Vital Sign; Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi : 72 bpm, reguler Respirasi Suhu : 18 kali/menit : 36,2oC

Isue penting: 1. Diabetes Mellitus Tipe II dengan Gangren Pedis(Riwayat DM + 4 tahun) 2. Leukositosis (AL = 17,9) II. PERMASALAHAN Apakah kemungkinan bakteri penyebab gangren diabetik tersebut dan bagaimana cara pengambilan spesimennya?

III. PEMBAHASAN A. Pendahuluan Gangren diabetik adalah merupakan suatu bentuk dari kematian jaringan pada penderita diabetes mellitus oleh karena berkurangnya atau terhentinya aliran darah kejaringan tersebut. Gangren diabetik merupakan suatu komplikasi jangka panjang dari penyakit diabetes. Telah dilaporkan bahwa penderita diabetes lima kali lebih banyak terhadap resiko penderita gangren. Insiden yang paling tinggi terjadi pada dekade 60 tahun. Angka kematian oleh karena gangren diabetik adalah tinggi, begitu juga resiko amputasi yang sangat besar, hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan/kesadaran penderita diabetes sehingga penderida datang biasanya sudah dalam keadaan lanjut dan biasanya dengan keadaan gangren yang sudah berat, maka sebagai akibatnya terpaksa harus diamputasi serta memerlukan perawatan yang lebih panjang. Kelainan ini didasarkan atas gangguan aliran darah perifer (angiopati diabetik perifer) , gangguan syaraf perifer (neuropati diabetik perifer) dan infeksi Gangren merupakan suatu komplikasi kronik dari diabetes yang paling ditakuti. Hasil pengelolaan dari gangren sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun

penyandang diabetes dan keluarga. Sering gangren diabetes berakhir dengan kecacatan dan kadang kadang sampai terjadi suatu kematian. Sampai saat sekarang ini di Indonesia gangren masih merupakan masalah yang rumit dan tidak terkelola dengan maksimal, karena sedikit sekali orang yang berminat untuk menggeluti dari pada gangren ini. Disamping itu ketidaktahuan masyarakat mengenai gangren masih sangat mencolok dan adanya permasalahan biaya pengelolaan yang besar dan tidak terjangkau oleh masyarakat pada umumnya, semua ini akan menambah peliknya masalah dari gangren ini. Di negara maju gangren juga masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar, tetapi dengan kemajuan dan cara pengelolaan dan adanya klinik gangren diabetes yang aktip mengelola sejak pencegahan primer, nasib penyandang gangren diabetes akan menjadi lebih cerah. Pada tahun 2005 International Diabetes Federation mengambil tema tahun kaki diabetik guna mengingat pentingnya pengelolaan dari gangren ini untuk dikembangkan. Di Rumah sakit Cipto Mangunkusumo sendiri masalah dari pada gangren ini masih juga merupakan masalah yang sangat besar, dimana sebagian besar perawatan penyandang dari penderita diabetes selalu menyangkut tentang gangren diabetes. Angka kematian dan angka amputasi masih sangat tinggi dimana masing masing sebesar 16 dan 25% (data dari RS Cipto tahun 2003). Nasib para penyandang diabetes paska amputasipun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun paska amputasi dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun paska operasi.

Klasifikasi dari Gangren Berikut klasifikasi ulkus diabetik yang disusun oleh Wagner: 1. Grade 0: Tidak ada ulkus pada kulit yang memiliki resiko tinggi (Kelainan bentuk ekstremitas akibat neuropati) 2. Grade 1: Ulkus superfisial yang mengenai seluruh tubuh lapisan kulit tetapi tidak mengenai jaringan di bawahnya (Terbatas pada kulit). 3. Grade 2: Ulkus dalam, menembus sampai otot dan ligamentum, tetapi tanpa melibatkan tulang ataupun pembentukan abses. 4. Grade 3: Ulkus dalam dengan selulitis atau disertai pembentukan abses, sering disertai osteomielitis. 5. Grade 4: Gangren terlokalisasi 6. Grade 5: Gangren luas yang mengenai seluruh bagian regio tubuh, misal kaki Suatu klasifikasi lain yang sangat praktis dan sangat erat dengan pengeloaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah gangren diabetes (Edmonds 2004 2005) 1. Stage 1 : Normal foot 2. Stage 2 : Hight risk foot

3. 4. 5. 6.

Stage 3 : Ulcerated foot Stage 4 : Infected foot Stage 5 : Necrotic foot Stage 6 : Unsavable foot

B. Etiologi Gangren Diabetik Penyebab ulkus atau gangren yang dalam biasanya dianggap karena infeksi campuran. Infeksi bakteri anaerob umumnya dihubungkan dengan adanya nekrosis jaringan dan osteomyelitis. Infeksi ini sering menjadi penyulit ulkus pada kaki neuropati dan iskemik. Ulkus menjadi pintu gerbang masuknya bakteri dan sering polimikrobial yang meliputi bakteri gram positip ataupun gram negatip. Jika pembuluh darah kaki mengalami trombosis yang kemudian menjadi nekrotik dan gangren ini menjadi dasar terjadinya gangren diabetik. Kuman Gram negatip tumbuh dengan subur pada infeksi yang terletak lebih dalam dari permukaan kulit dimana kuman ini dengan cepat dapat menginfeksi aliran darah dan kadang kadang dapat mengakibatkan bakteriemia yang dapat mengancam jiwa dari penderita tersebut. Berbagai kuman yang sering menjadi penyebab terjadinya infeksi pada gangren diabetik adalah gabungan antara bakteri gram positip dan gram negatip. Leicter dkk pada tahun 1988 melaporkan penyebab kuman gangren diabetik 72% adalah gram positip (Staphylococcus auerius 45%, Streptococcus sp 27%) dan 49% adalah disebabkan oleh bakteri gram negatip (Proteus sp 23%, Pseudomonas sp 26%) Manchester UK pada tahun 1999 menjumpai 56,7% infeksi gangren diabetik disebabkan oleh kuman gram positip aerob (Staphylococcus sp 30,4%, Streptococcus sp 23,65%), kuman gram negatip aerob 29,8% (Pseudomonas sp 20,8%, Proteus sp 9%) dan 13,5% disebabkan oleh kuman anaerob (Bakterioides fragilis) Studi dari Gerben Hutabarat pada tahun 1987 di medan meneliti 60 bahan kultur pus pada penderita diabetes dijumpai kuman penyebab terbanyak adalah Proteus sp 30%, Staphylococcus auerius 24%, Klebsiella sp 23%, Escherichia coli 10%, Streptococcus pyogenes 6,5% dan Pseudomonas Aeroginosa 6,5%Leo dkk di Medan juga pada tahun 2001 melakukan studi terhadap 115 kultur pus pada ganggren diabetik menjumpai Pseudomonas sp 28,69%, Proteus sp 16,52%, Klebsiella sp 14,76%, Escherichia coli 13,04%, Enterobacter sp 12,17%, Staphylococcus sp 6,95%, Citrobacter sp 4,35%. Cara Pengambilan Spesimen Sebelum diberikan suatu pengobatan terhadap gangren dapat dilakukan pemeriksaan terhadap pus pada jaringan ulkus/gangren tersebut. Terdapatnya pus pada bagian tubuh menunjukkan adanya infeksi akibat dari invasi mikroorganisma kedalam rongga, jaringan ataupun organ tubuh. Pemeriksaan ini akan banyak membantu memastikan diagnosa bakteriologik penyakit infeksi yang menimulkan pembentukan dari pus Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mendapatkan spesimen pus yang memenuhi persyaratan untuk pemeriksaan bakteriologik., pengambilan dari pada pemeriksaan ini dapat diambil setiap saat tetapi sebaiknya sebelum pemberian dari antibiotik. Prosedur dari pengambilan sampel ini dapat dilakukan dalam 2 cara yaitu :

a. luka/ulkus - Bersihkan luka dengan kain kasa yang telah dibasahi dengan NaCl fisiologis sebanyak 3 kali untuk menghilangkan kotoran dan lapisan eksudat atau pus yang mengering - Tampa menyentuh bagian kapas usapkan bagian kapas pada daerah ulkus tampa menyentuh bagian tepi ulkus - Kemudian kapas lidi dapat terus dilakukan inokulasi pada agar untuk dilakukan pemeriksaan mikrobiologi. b. Abses - Dilakukan pemeriksaan disinfeksi dengan povidone iodine 10% diatas abses atau bagian yang akan ditusuk/insisi. Bersihkan sisa povidone iodine dengan kapas alkohol 70% - Tusukkan jarum dan hisap dengan spuit steril cairan pus - Cabut jarum dan kemudian tutup dengan kapas lidi - Teteskan cairan aspirasi pus pada lidi kapas steril. Kapas lidi dapat langsung diinokulasi pada agar atau dapat juga kedalam. Kunci efektif membiakkan bakteri anaerob termasuk mengumpulkan spesimen bebas kontaminasi dan melindunginya dari paparan oksigen atau biakan bakter anaerob harus diperoleh dari sebuah situs yang tepat tanpa terkontaminasu sampel uang berdekatan dengan bakteri dari kulit lendir, membran, jaringan. Kapas harus dihindari ketika mengambil spesimen untuk kultur anaeron karena serat kapas dapat merugikan anaerob. Abses atau cairan bisa disedot dengan jarum steril yang kemudian ditutup rapat untuk mencegah masuknya udara. Sampel jaringan harus ditempatkan kedalam kantong degassed dan disegel, atau dimasukkan botol bertutup ulir dan divakum atau dimasukkan kedalam botol berisi medium kultur prereduced bebas oksigen dan ditutup rapat. Sepsimen harus dipindah secepat mungkin ke media kultur yang telah disiapkan. Kultur atau biakan harus ditempatkan dalam suatu lingkungan yang bebas oksigen,pada 95oF (35oC) setidaknya selama 48 jam sebelum diperiksa pertumbuhannya. Pewarnaan gram dilakukan pada spesimen pada saat dibiakkan. Infeksi dapat disebabkan oleh bakteri aerobik atau anaerobik atau keduanya. Adanya pertumbuhan, toleransi oksigen, dan hasil Gram stain cukup menetapkan diagnosis awal infeksi anaerob dan memulai perawatan dengan antibiotik yang sesuai untuk sebagian besar anaerob seperti klindamisin, metronidazole, dan vankomisin.

IV. KESIMPULAN Pada pasien ini sebaiknya diperlukan kultur bakteri penyebab gangren dan uji sensitivitas antibiotik terhadap jenis bakteri sebelum dilakukan tindakan pengobatan dan amputasi agar dalam pemilihan antibiotik menjadi tepat dan maksimal serta target pengobatan tercapai.

Harus diperhatikan cara pengambilan spesimen bakteri anaerob agar spesimen tidak terkontaminasi oksigen dan menjadi rusak. Pengambilan paling sederhana adalah dengan menggunakan kain kasa diberi NaCl 0.9% dan diusapkan (bakteri aerob) serta menggunakan jarum steril yang kemudian ditutup rapat untuk mencegah masuknya udara (bakteri anaerob). Spesimen sebaiknya dibaca sebelum 48 jam. Pengambilan spesimen, pembacaan spesimen, serta pemberian terapi yang tepat akan sangat berpengaruh terhadap keberhasilan menejemen perawatan kaki diabetik dengan gangren.

V. REFERENSI Fitra, Nanang. (2008). Pola Kuman Aerob dan Sensitifitas Pada Gangren Diabetik. Tesis Fakultas Kedokeran Sumatera Utara. Wilson M, Infection and Diabetes mellitus in pick up J.WilliamG Eds Teks Book of Diabetes Oxford London, Black Well Scientific Publication, 2002,; 813 Beckert Stefan MD, Wittle M MD, Wicke Corinna MD at all, A New Wound Based Severity Score for Diabetic Foot Ulcers, 2004, 435-437 Mulder GD, Diabetic foot ulcer old problems, Regional burn center wound clinic. University of California San Diago Medical Center, California USA 2001; 16.695-698 Joshi,N,Caputo GM,Weitekamp,MR,Karcher AW 2000, Infection in Patients with Diabetes Mellitus,NEJ of Medicine Vol 341,No 25, 1906-12

Yogyakarta, 08 Juni 2012 Dokter Pembimbing;

dr. Mulyo Hartana., Sp.PD