Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

DOKUMEN VALIDASI

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tanggal lahir : Alamat / No.Tlp: Kualifikasi Pendidikan : IPK : Akreditasi : Unit Kerja Penempatan : Lokasi Mengikuti Ujian: Dengan ini kami menyatakan bahwa semua data yang kami nyatakan dalam surat pernyataan ini adalah benar dan bersama ini pula kami lampirkan 3 (tiga) set : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Kartu Peserta Ujian Asli Surat Lamaran ditulis tangan / tinta hitam bermaterai Rp.6000,Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan dan ditempelkan foto ukuran 3 x 4 Foto Copy Ijasah / transkrip yang dilegalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku Surat keterangan kesehatan dari RS. Pemerintah Surat pencari kerja / Kartu Kuning Surat Pernyataan bermaterai 6000 tidak berkedudukan sebagai PNS Pas Foto ukuran 3 X 4 sebanyak 7 ( tujuh ) lembar 10. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi narkoba dari unit pelayanan kesehatan Pemerintah. 11. Surat pengantar dari pejabat yang berwenang / tempat melakukan validasi (lokasi mengikuti ujian ) 12. Surat pernyataan dokumen validasi bermaterai Rp 6000

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan saya ini tidak benar saya siap mengundurkan diri sebagai CPNS / PNS dan / atau siap menerima sanksi hukum sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku. ......................, Tanggal Yang Membuat Pernyataan 2007

Materai 6000

..
Nama jelas