Anda di halaman 1dari 6

SULIT

LAMPIRAN B Borang JPA(T)1/02

BORANG PERISYTIHARAN HARTA


Tandakan PERHATIAN : 1. 2. 1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI (i) Nama : ABDUL RAZAK BIN HISAMUDIN (i) (ii) Kali Pertama Tambahan

(ii) (iii) (iv)

No. Kad Pengenalan Jawatan / Gred Alamat Tempat Bertugas

: 710213-04-5103 : DGA 32 KUP/ PPPLD : SK ULU TIRAM

2.

KETERANGAN MENGENAI KELUARGA (i) Suami / Isteri Nama No. Kad Pengenalan 691207-11-5178 Perkerjaan / Alamat Majikan (jika berkaitan) GURU/SMK TUN HABAB

(a)

NORIHAN BT HARUN

(b)

(ii)

Anak / Tanggungan Nama Umur 13 TAHUN 12 TAHUN 9 TAHUN 4 TAHUN No. Kad Pengenalan (Jika berkaitan) 960522-01-6148 L088276 AP49786 BL64114

(a) (b) (c) (d)

WAN NURIN AFIFAHRAIHANI WAN ANIS RAIHANI WAN NURAUNI RAIHANI WAN AMALINI

RAIHANI (e) WAN AKIF HAFIZIN 2 TAHUN BU05598

SULIT 3. PENDAPATAN BULANAN Pegawai (i) (ii) Gaji Jumlah Semua Imbuhan Tetap dan Elaun (iii) (iv) Sewa Rumah / Kedai Dividen (Nyatakan) : : RM RM RM RM : : RM 2809.30 RM 440.00 Suami / Isteri RM 3584.11 RM 900.00

(v)

Lain-lain (Nyatakan) BSI

JUMLAH 4.

RM 3249.30

RM 7723.41

TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN Pegawai


Jumlah Pinjaman / Tanggungan (RM) Jumlah Bayaran Bulanan (RM) 467.55

Suami / Isteri
Jumlah Pinjaman / Tangungan (RM) 103 621.00 Jumlah Bayaran Bulanan (RM) 599.00

(i) (ii)

Pinjaman Perumahan Pinjaman Kenderaan Cukai Pendapatan Pinjaman Koperasi Lain-lain

: :

76 559.00

56 000.00

657.00

(iii) (iv) (v)

: : :

30.00

36.00

100 000.00

1,039.00

(Nyatakan) PTPTN ZAKAT PENDAPATAN JUMLAH

: 232 559.00

2139.55

103 521.00

655.00 SULIT

SULIT 5. KETERANGAN MENGENAI HARTA


Jenis Harta Pemilik Harta Dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri, anak dan sebagainya) Alamat Harta/No. Pendaftaran/No. Sijil Dan Sebagainya Tarikh Pemilikan Harta Bilangan/Ekar/ Kaki Persegi/Unit ( kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu ) Nilai Perolehan Harta (RM) Cara dan Dari Siapa Harta Diperolehi, (dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya ) Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta Dan Jumlahnya. (a) Jika Pinjaman, Nyatakan: (i) Jumlah pinjaman (ii) Institusi memberi pinjaman (iii) Tempoh bayaran balik (iv) Ansuran bulanan (v) Tarikh ansuran pertama (b) Hasip Pelupusan Harta, Nyatakan : (i) Jenis Harta/Alamat/No. Daftar (ii) Harga Jualan (iii) Tarikh Lupus Keterangan Lain Jika Ada Untuk Kegunaan Rasmi

RUMAH

SENDIRI/ISTERI PTD14399 MUKIM KOTA TINGGI

13.4.200 6

1 UNIT

RM176621.00 DIBELI

PINJAMAN i. RM 76 559.00 ii. KERAJAAN MALAYSIA iii. 23 TAHUN iv. RM 467.55 v. 12/2002-08/2024 PINJAMAN i. RM 103 621.00 ii. KERAJAAN MALAYSIA iii. 23 TAHUN iv. RM 599.00 v. 12/2002-08/2024

ISTERI

SDA SDA

SDA

KERETA

SENDIRI

JJQ 315 TOYOTA AVANZA 1.3

SEBUAH 13.4.2006

RM56 000.00

DIBELI

PINJAMAN i. RM56000.00 ii. MAYBANK iii. 108 BULAN iv. RM 567.00 v. 13.4.2006

(Nota : Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti)

(Tandatangan Pegawai)

(Tandatangan Ketua Jabatan)

SULIT

SULIT 6. PENGAKUAN PEGAWAI Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.

Tarikh :

16.11.2009 (Tandatangan Pegawai)

7.

URUS SETIA Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh : (Tandatangan Urus Setia) Nama : Jawatan:

8.

KEPUTUSAN KETUA JABATAN Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10, PeraturanPeraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

Tarikh : (Tandatangan Ketua Jabatan) Nama : Jawatan:

NOTA Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT