Anda di halaman 1dari 4

Preoperative Medication Orders

Untuk memberikan instruksi pengobatan yang tepat sebelum operasi, pengetahuan tentang efek obat-obat perioperatif sangat diperlukan. Menghentikan obat-obatan tertentu mungkin merugikan atau bermanfaat bagi pasien. Pada bagian sebelumnya telah dijelaskan secara rinci manajemen obat perioperatif beta blokade, statin, antiplatelet, dan obat antikoagulan. Kelompok-kelompok obat berikut harus dilanjutkan sebagai pengobatan sebelum operasi: jantung, tiroid, anti kejang, dan asma obat, steroid, danbenzodiazepin. Semua obatobatan psikiatri harus dilanjutkan, namun pada pasien yang mendapatkan pengobatan inhibitor oksidase monamine berpotensi interaksi dengan obat mematikan seperti meperidin harus diperhatikan. hal ini juga penting untuk memastikan bahwa pasien tetap menggunakan pengobatan untuk penyakit kronis mereka sebelum operasi. Satu-satunya pengecualian adalah kelanjutan dari narkotika pada pasien yang menerima Suboxone, yang merupakan kombinasi buprenorfin dan nalokson diberikan kepada pasien yang mencoba untuk mengatasi kecanduan opioid. Dokter bedah harus menyadari bahwa pasien ini akan sangat sulit untuk menerima pengobatan sebelum operasi dengan narkotika. Jika pasien hanya memiliki prosedur satu hari operasi dengan rasa sakit yang minimal pasca operasi, dapat dipertimbangkan untuk melanjutkan pemberian Suboxone tersebut. Namun, untuk setiap prosedur yang rawat inap dengan rasa sakit yang minimal pada pasien yang mendapatkan Suboxone harus dipertimbangkan untuk mengganti dengan narkotika tradisional selama beberapa hari sebelum prosedur sehingga opioid tradisional yang digunakan tersebut dapat memberikan hasil yang diharapkan bila dikombinasikan dengan obat-obatan seblm operasi. Penting untuk dicatat bahwa sangat sedikit dokter yang memiliki kuasa untuk memberikan resep Suboxone karena membutuhkan lisensi untuk pemberian resep opioid lainnya. Oleh karena itu, jika ahli bedah berencana untuk memberikan pasien obat tersebut, butuh perencanaan waktu yang cukup untuk dapat memberikan obat-obatan sebelum operasi. Kontroversi yang ada mengenai penggunaan diurectics pada hari operasi di lembaga kami ini terus berlanjut, terutama jika digunakan untuk pengobatan gagal jantung. Adanya perdebatan tentang pengelolaan pemberian obat angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin receptor blocker (ARB)sebelum operasi. Perlu diperhatikan bahwa agen-agen ini dapat mengurangi efek kompensasi refleks sistem renin-angiotensin, yang bisa menyebabkan hipotensi selama operasi. Pemberian obat-obatan tersebut di pagi hari sebelum operasi telah dikaitkan dengan lebih sering dan lebih lama durasi episode hipotensi yang refrakter terhadap terapi awal dengan agen adrenergik. Namun, episode hipotensi belum jelas terkait dengan adanya komplikasi pasca operasi. Memberhentikan pemberian obat-obatan tersebut dapat mengakibatkan peningkatan kejadian hipertensi sebelum operasi dan hilangnya agen pelindung otot jantung. Obat-obatan tersebut diyakini dapat menurunkan kejadian ischemia reperfusion injury; penelitian telah menunjukkan penurunan level troponin pasca operasi dan kecenderungan penurunan kejadian infark miokard serta peningkatan transpor oksigen sistemik dan memperbaiki splanchnic perfusion. Singkatnya belum ada jumlah yang pasti tentang keberhasilan percobaan pemberian obat-obatan tersebut. Beberapa lembaga telah melakukan percobaan misalnya, di Clevelands clinic, yang dilakukan adalah untuk menghindari penggunaan obat-obatan tersebut di hari operasi. Pada Rumah Sakit Brigham and Women, penggunaan obat-obatan tersebut dikurangi hanya pada operasi jantung. Jika terus berlanjut perlu dipertimbangkan secara lebih hati-hati status volume sebelum induksi anestesi.

Pasien diabetes yang menerima obat oral tidak harus mengkonsumsi obat oral mereka pada pagi hari sebelum operasi. Pasien diabetes yang menerima insulin memerlukan beberapa pertimbangan. Pada Rumah Sakit Brigham dan Wanita, telah dibuat pedoman yang berhubungan dengan Manajemen Diabetes untuk memastikan bahwa telah sesuai dengan rencana pengobatan sebelum operasi. Pertama, pasien ini harus dijadwalkan sebagai kasus pertama atau di awal hari. Menyeimbangkan kebutuhan insulin dan glukosa pada pasien yang dipuasakan mungkin sulit untuk berkoordinasi sehingga membutuhkan pengawasan lebih lanjut. Secara umum, yang kami lakukan di institusi kami adalah memberikan dosis insulin yang cukup seperti yang biasa mereka terima pada hari sebelum operasi. Pengecualian untuk ini adalah pasien yang sering mengalami keadaan hipoglikemia; mengurangi dosis malam insulin sampai 80% pada pasien tersebut harus dipertimbangkan. Pada pasien yang mengambil insulin short-acting atau reguler di pagi hari, kita menyarankan pasien untuk tidak mengambil insulin dan tingkat glukosa diperiksa ketika datang. Jika kasus ini tidak bisa dijadwalkan operasi pada pagi hari, pasien harus datang paling lambat pukul 9 pagi dan mereka akan membutuhkan pemantauan dan mungkin pemberian glukosa dan insulin secara intravena sampai waktunya operasi. Pada pasien yang memakai long-acting insulin di pagi hari (NPH, Lantus, atau Levemir), keputusan dosis perlu dibuat atas dasar seberapa baik dapat diterima pasien. Pedoman saat ini menunjukkan bahwa pasien kami membawa long-acting insulin pada pagi hari operasi dan biasanya satu setengah dosis dapat diberikan pada saat kedatangan, seiring dengan penggunaan glukosa. Sebagian besar pasien akan membutuhkan penempatan infus D5W pada saat kedatangan untuk prosedur ini. Jika pemberian dosis pagi long-acting insulin tertunda lebih dari 2 jam, pasien mungkin memerlukan infus insulin intravena pada saat kedatangan ke rumah sakit. Pada pasien yang memakai premixed insulin (misalnya, 70/30, 75/25, 50/50) di pagi pada saat kedatangan ke rumah sakit, sepertiga dari dosis biasa premixed insulin pagi dapat diberikan sebagai NPH. Jika dosis insulin premixed pagi tertunda lebih dari 2 jam, pasien mungkin memerlukan infus intravena untuk mencegah terjadinya diabetik ketoasidosis. Pasien dengan insulin pump umumnya diperintahkan untuk dilanjutkan dengan pengaturan tingkat basal disarankan endokrinologi sampai saat prosedur. Untuk prosedur singkat (umumnya kurang dari 2 jam), pasien mungkin dapat melanjutkan penggunaan insulin pump selama dan setelah operasi. Untuk prosedur lebih lama, pasien akan dialihkan ke insulin intravena atau subkutan. Pertimbangan konsultasi dapat diberikan sebelum operasi untuk manajemen diabetes pada pasien dengandiabetes tipe 1, pasien yang menggunakan insulin pump,pada pasien kronis tidak terkontrol (A1C tinggi, sering hiperglikemia, dan / atau hipoglikemia), dan pasien membutuhkan perubahan signifikan dalam diet pra operasi, seperti beralih ke diet cairan. Preoperative Puasa Pedoman Pedoman puasa pra operasi telah dirumuskan oleh ASA berdasarkan penelaahan literatur yang ada. Pedoman ini mencoba untuk menyeimbangkan meminimalkan resiko aspirasi paru dengan kenyamanan pasien. Hal ini juga penting ketika menginstruksikan pasien tentang asupan makanan sebelum operasi agar sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Operasi kamar, yang dijalankan untuk menyediakan kemampuan maksimal untuk staf untuk memindahkan kasus ketika dibutuhkan, atau mungkin ingin menggunakan pedoman lebih lanjut dari yang dicatat oleh ASA. Di Brigham and Women hospital, layanan dengan banyak variabilitas yang melekat (misalnya,operasi jantung) lebih cenderung untuk menegakkan pedoman lebih ketat. Catatan ASA bahwa ini adalah rekomendasi dan tidak dimaksudkan untuk menjadi pedoman yang ketat, sehingga dapat diadopsi, dimodifikasi, atau ditolak sesuai dengan kebutuhan klinis dan kebijakan institusi lokal. Secara umum,

pedoman telah diusulkan oleh ASA digunakan untuk pasien sehat yang menjalani prosedur operasi elektif. Masa puasa minimum sebelum anestesi atau sedasi diberikan harus 2 jam untuk cairan bening, 4 jam untuk ASI, dan 6 jam untuk susu formula. Masa puasa minimum untuk makanan padat, yang dianggap makanan ringan, sebaiknya 6 jam sebelum induksi. Contoh air mineral, termasuk juga air jus buah tanpa ampas, minuman berkarbonasi, teh, dan kopi hitam. Makanan yang mengandung makanan yang digoreng atau lemak dapat memperpanjang waktu pengosongan lambung, dalam kasus ini, meningkatkan masa puasa minimal 8 jam harus dipertimbangkan. Pasien yang mungkin memiliki pengosongan lambung tertunda mungkin memerlukan peningkatan waktu puasa. Hal ini termasuk perempuan ketika persalinan disertai gangguan gastrointestinal atau neurologis yang akan memperpanjang pengosongan lambung. Ini harus dicatat bahwa definisi diet "clear" memiliki arti yang berbeda untuk pencegahan aspirasi paru dengan anestesi dari definisi "clear" sebagaimana yang diperbolehkan sebelum prosedur pencernaan, seperti endoskopi tanpa anestesi. Kaldu dan zat serupa yang akan diizinkan sebelum endoskopi mengandung partikel dan karena itu termasuk dalam definisi padatan sejauh anestesi yang bersangkutan. Update tentang Pedoman Pengujian Preoperative Pengujian pra operasi harus disusun dalam kerangka kerja berbasis bukti. Ada sedikit yang menunjukkan bahwa skrining rutin dengan baterai dari tes meningkatkan manajemen pra-operasi atau hasil bedah. Secara statistik, semakin sering dilakukan tes, semakin banyak kemungkinan hasil positif palsu. Oleh karena itu, pengujian harus ditargetkan kepada pasien dan prosedur tertentu. Karena bukti tersebut tidak definitif, protokol pengujian bervariasi, ahli bedah harus jelas akrab dengan pedoman tes institusional spesifik. Skrining electrocardiograms (EKG) yang sering dilakukan sebelum operasi, namun nilai prognostik mereka tidak jelas. Kebanyakan lembaga menggunakan usia sebagai pedoman untuk memutuskan kapan mulai skrining EKG. Pedoman penggunaan EKG sesuai usia berkembang karena meningkatnya insiden penyakit jantung pada usia lanjut sehingga pada usia 60, sekitar 25% dari pasien akan memiliki EKG yang menunjukkan abnormalities. Meskipun prognosis yang nilai tes ini sangat terbatas, tidak ada panduan yang jelas dari literatur pada saat tes ini harus dipesan atau untuk apa peranan EKG periode sebelum operasi sebuah EKG tertentu berlaku. Ada banyak alasan bahwa EKG dapat dibaca sebagai abnormal; bagian dari kesulitan dengan pemesanan EKG pra operasi adalah bahwa banyak kelainan yang tidak memerlukan investigasi lebih lanjut atau konsultasi kardiologi sebelum melanjutkan operasi. Kelompok Poldermans 'menemukan bahwa EKG normal tidak mungkin indikator prognostik yang berguna dalam operasi risiko yang lebih rendah. Menurut mereka, pra operasi rutin EKG skrining tidak harus dilakukan pada kasus yang berisiko rendah kasus, kecuali pasien telah khusus yang ditetapkan kardiovaskular. EKG pengujian harus dilakukan pada pasien yang menjalani operasi resiko tinggi. Memahami kelainan yang mungkin menjadi perhatian harus menurun tidak perlu pengujian lebih lanjut dan konsultasi. Correll dan rekan berusaha untuk menentukan apakah mungkin untuk menargetkan EKG untuk pasien faktor risiko dan didefinisikan sekelompok kelainan kehadiran yang pada EKG pra operasi akan mengakibatkan penilaian lebih lanjut atau evaluasi oleh dokter pra operasi sebelum pasien bisa melanjutkan ke operasi: besar gelombang Q, ST depresi persimpangan / segmen utama, utama T-gelombang perubahan, elevasi segmen ST, Mobitz tipe II atau lebih tinggi blokade, blok cabang berkas kiri, dan atrium fibrillation.39 Jika salah satu kelainan yang hadir pada EKG pra operasi, ahli bedah mungkin ingin mempertimbangkan evaluasi lebih lanjut dan konsultasi. Pasien dalam penelitian ini, dengan apa yang akan dianggap EKG signifikan perubahan seperti yang dijelaskan, dianalisis secara statistik untuk menentukan dampak faktor pasien risiko spesifik pada kehadiran yang signifikan

kelainan pada EKG pra operasi. Pasien berisiko memiliki signifikan EKG kelainan termasuk mereka yang lebih tua dari 65 tahun, memiliki riwayat gagal jantung, kolesterol tinggi, angina, infark myocard, atau penyakit katup berat. Menariknya, usia lebih dari 65 tahun saja, dengan tidak adanya faktor risiko jantung, secara signifikan terkait dengan adanya kelainan EKG yang signifikan. Usia di atas 65 tahun saja karena itu mungkin masih dianggap cukup alasan untuk memesan sebuah EKG pra operasi, setidaknya menurut penelitian ini. Oleh karena itu, Brigham dan Rumah Sakit Women, kita masih mempertahankan usia sebagai alasan untuk memesan EKG pra operasi. Sejauh pengujian pra operasi pada umumnya, karena kurangnya baik-bukti, masing-masing lembaga telah mengembangkan pedoman untuk mengarahkan individu sesuai pengujian pra operasi.. Secara umum, pengujian harus diperintahkan berdasarkan riwayat pasien yang baik dan fisik dan padaj enis operasi direncanakan. Sebagai contoh, di Brigham dan Women Hospital tidak ada persyaratan untuk pengujian rutin di samping EKG (Berdasarkan usia) kecuali ditunjukkan oleh riwayat pasien dan pemeriksaan fisik. Secara umum, di lembaga kami, EKG dirasakan menjadi berlaku untuk antara 3 bulan dan 1 tahun, tergantung pada komorbiditas pasien. Lain tes laboratorium serta jenis dan layar yang diperintahkan oleh penyedia pra operasi, jika diperlukan, oleh jenis operasi dan komorbiditas pasien. Kami sangat tidak menyarankan penggunaan rutin skrining template dan mendorong penggunaan penilaian klinis sehingga tes laboratorium yang tidak perlu dan mahal dilakukan untuk tujuan skrining, yang tidak mungkin manajemen dampak, tidak akan dipesan. Dari catatan, dokumentasi parameter koagulasi skrining awal tidak, diperlukan sebelum pemberian anestesi regional. Pembekuan studi harus dipesan sebelum operasi hanya pada pasien yang menerima obat, yang bisa membuat hasil ini tidak normal, atau pada pasien dengan sebuah komorbiditas dikenal diduga melibatkan sistem koagulasi. Lembaga Semakin banyak menghilangkan pemeriksaan rutin pra operasi pengujian untuk mengurangi biaya, menghilangkan tindak lanjut dari hasil positif palsu, pada penilaian.