UJIAN KASUS PENDEK

PENYAKIT JANTUNG REUMATIK

Oleh:

RICHI ADITYA NIM: 0710710003

Pembimbing: dr. Renny Suwarniaty, Sp. A (K)

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG 2012

LAPORAN KASUS

A. Identitas Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Usia Agama/Suku Alamat Tanggal MRS No Register No RM Identitas Orang Tua 1. Ayah Nama Usia Pendidikan Pekerjaan : Tn. M : 46 tahun : SD : Peternak Sapi : An. N : Perempuan : 9 tahun 8 bulan : Islam / Jawa : Pujon, Malang : 22 Mei 2012 : 12151xx : 110362xx

Riwayat penyakit: 2. Ibu Nama Usia Pendidikan Pekerjaan : Ny. S : 43 tahun : Ibu tidak mengikuti jenjang pendidikan : Ibu Rumah Tangga

Riwayat penyakit: Jumlah saudara : pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara

AnamnesaHeteroanamnesa (26 Juni 2012) jam 08.00 di ruang kardiologi dengan Ibu kandung Pasien 1. Keluhan Utama : Sesak 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan sesak, memberat sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan sesak dirasakan mendadak saat pasien bermain dengan temannya. Sehari-hari pasien tidur dengan 2 bantal untuk mengurangi sesak.. Tidak ada bunyi ngik-ngik saat sesak. Sesak tidak dipicu dengan perubahan cuaca atau makanan. Riwayat batuk 3 hari sebelum MRS dan terus menerus, tidak berdahak dan tidak dipengaruhi perubahan cuaca. Sebelumnya pasien juga mengalami sakit batuk yang terus menerus selama 1 minggu sebelum MRS yang pertama kali. Pasien juga mengeluh nyeri menelan kurang lebih 1 bulan sebelum MRS yang pertama kali. Keluhan nyeri telan disertai dengan nafsu makan pasien menurun kurang lebih selama 2 bulan ini. Pasien juga mengalami kaki bengkak sejak 2 hari sebelum MRS, awalnya bengkak didaerah punggung telapak kaki kemudian bengkak diseluruh tungkai bawah. Riwayat berat badan pasien sulit naik (+). Berat badan pasien sebelum sakit 21 kg. Saat ini berat badan pasien antara 19 kg hingga 20 kg dan tidak pernah lebih dari itu. Pasien tidak ada riwayat alergi debu, makanan dan udara dingin. Tidak didapatkan gatal pada kulit setelah makan makanan tertentu BAB 1 hari sekali, konsistensi lembek tidak ada darah. BAK 6x sehari volume sekitar 1 botol aqua ukuran sedang(600 cc).

3. Riwayat Pengobatan Pasien sebelumnya pernah MRS di RSSA sekitar 2 bulan yang lalu, selama 23 hari kemudian dilanjutkan kontrol ke poli kardiologi dan mendapatkan terapi captopril, digoksin, dan KSR tetapi pasien tidak rutin minum. 4. Riwayat Penyakit Terdahulu Pernah MRS di RSSA selama 23 hari, dikatakan mengalami Penyakit Jantung Reumatik sekitar 2 bulan yang lalu

5. Riwayat Kehamilan Ibu Pasien merupakan anak ke-2, dari 2 bersaudara. Selama hamil, ANC ibu ke bidan sebanyak 4x. Sakit yang diderita ibu waktu hamil : anyang-anyangan (-), nyeri waktu kencing (-), keputihan (-), panas (-), perdarahan (-), diabetes (-), asma (-), hipertensi (-), kencing manis (-), asma (-), sakit kuning (-). Riwayat minum jamu-jamuan (-), obat-obatan (-), pijat (+) 1x, pantang makan (-). Riwayat merokok (-), alkohol (-). Riwayat suka mengkonsumsi makanmakanan mentah, daging kurang masak (-). Anak I perempuan usia 21 tahun (hidup) 6. Riwayat Kelahiran Pasien lahir di Rumah Sakit ditolong oleh Bidan, lahir cukup bulan, dengan cara Spontan Belakang Kepala, pasien lahir langsung menangis, warna ketuban jernih, warna kulit kemerahan, tidak biru. Berat badan lahir 2000 gram, panjang badan 45 cm. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Tidak didapatkan kelainan saat lahir.

7. Riwayat Imunisasi ( hanya berdasarkan anamnesa) Menurut ibu lengkap berdasarkan kartu KMS yang dimiliki oleh pasien. Pasien sudah dilakukan suntik di lengan, di paha, dan ditetes di mulut. Tapi ibu pasien lupa tanggal pemberian dan berapa kali disuntik dimasing-masing tempat.BCG scar (+) 8. Riwayat Tumbuh Kembang Usia 3 bulan : pasien bisa mengangkat kepala dalam posisi tengkurap, membuka tangan, senyum spontan. Usia 6 bulan : pasien bisa duduk, meraih benda. Usia 9 bulan : pasien mulai bisa berdiri dengan bantuan Usia 12 bulan : pasien mulai berjalan tanpa bantuan dan berbicara ibu dan pak Usia 14 bulan : pasien mulai bisa berbicara dada, minum, dan lainnya 9. Riwayat Makan dan Minum 0-1 tahun : ASI Pada saat usia 6 bulan ditambah dengan bubur halus 2 kali sehari.

 Pada saat usia 9 bulan ditambah dengan nasi tim 3 kali sehari Pada saat usia 15 bulan ditambah dengan nasi dengan lauk yang ada 3 kali sehari. Saat ini pasien mendapatkan asupan makanan 4 sehat 5 sempurna dengan porsi yang cukup perhari. Menurut ibu pasien, kuantitas minum cukup. 10. Riwayat Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat penyakit jantung pada keluarga tidak diketahui. 11. Riwayat Higiene dan Sanitasi Pasien tinggal bersama ibu dan ayah pasien dari sejak lahir dengan sanitasi yang cukup bagus, WC terletak di dalam rumah (untuk pribadi), tempat penampungan air yang digunakan untuk mencuci langsung dari PDAM (bukan tempat cuci umum). Dalam 1 rumah dihuni oleh 4 anggota keluarga.

B. Pemeriksaan Fisis 1. Keadaan Umum Pasien tampak lemah, apatis, tidak nampak biru, nafas spontan, kesan gizi kurang, GCS 356. 2. Tanda Vital a. Laju denyut jantung b. Denyut nadi c. Tekanan darah d. Laju pernapasan e. Suhu aksiler 3. Antropometri: a. Tinggi badan b. Berat badan c. TB/U d. BB/U : 119 cm : 20 kg :<p3 : p10-25 : 110 x/menit reguler. : 110x/menit kuat, reguler : 100/65 mmHg : 40 x/menit (cepat dan dangkal) : 36,6 OC

e. Berat Badan Ideal (BBI): 23 kg f. Persentase BBI : 86 % (gizi kurang) : 50 cm (-2 SD) : 15,5 cm (<p 3))

g. Lingkar kepala h. LLA

4. Kepala a. Bentuk b. Ukuran c. Rambut d. Wajah e. Mata konjungtiva sklera palpebra : anemis (-) : ikterik (-) : edema (-) : normosefal, benjolan massa (-) UUB cekung (-) : mesosefal. : tipis, hitam. : simetris, bundar, rash (-), sianosis (-)

reflek cahaya (+), pupil isokor (+) 2 mm/2mm, mata cowong (-), air mata (+) f. Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-). : sekret (+) jernih, pernafasan cuping hidung (+), perdarahan (-), hiperemi (-) h. Mulut : mukosa bibir basah, mucosa sianosis (-), lidah kotor (-). 5. Leher a. Inspeksi b. Palpasi 6. Thoraks a. Inspeksi Umum : bentuk dada kesan normal dan simetris; retraksi dinding dada (-), tidak didapatkan deformitas. b. Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi bunyi jantung : S1S2 tunggal, irama reguler gallop (-), murmur pansistolik (+) ICS V MCL (S) grade 3/6, penjalaran ke aksiler c. Paru: Inspeksi : gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding : ictus cordis tidak terlihat. : ictus cordis teraba di MCL (S) ICS V(S) : jantung terkesan membesar : massa (- | -) : pembesaran kelenjar limfe regional (- | -)

g. Hidung

dada, retraksi (-) RR 40 kali/menit, teratur, simetris Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernafas simetris

Perkusi

sonor sonor sonor

sonor

sonor

Auskultasi

: vesikuler di seluruh lapang dengar paru Wh -

Rh

7. Abdomen a. Inspeksi : datar, kulit abdomen : jaringan parut (-), dilatasi vena (-), peradangan umbilikus (-), rash (-). b. Auskultasi c. Perkusi : didapatkan bising usus (+) normal. : tympani, tidak didapatkan adanya pembesaran hepar. d. Palpasi : hepar 1/3 1/3 dan lien tidak teraba, turgor kembali kurang dari 2 detik (turgor cepat) Regio Anus 8. Ekstremitas Pemeriksaan Ekstremitas Akral Atas Kanan Hangat kering Anemis Ikterik Edema Sianosis Ptechie Capillary Refill Time <2 detik Kiri Hangat kering <2 detik Bawah Kanan Hangat kering + <2 detik Kiri Hangat kering + <2 detik : (+)

9. Status neurologis GCS : 356 PBI : 2mm l 2mm RC : + l + RK : + l + Motorik : 4 4 4 4 MS : Burdzinki I,II,III,IV (-), kernig (-) Ref. fisiologis : Biceps 2+ Triceps 2+ Knee 2+ 2+ Ref.patologis: 2+ 2+ 2+ Babinski Chaddock -

- -

Oppenheim - Hoffman Tronmer -

Achiles 2+

- -

C. Resume An. N/Perempuan/9 tahun 8 bulan/Berat badan 20kg ANAMNESIS Keluhan utama: Sesak Sesak sejak 2 hari sebelum MRS, dirasakan saat pasien beraktivitas ataupun sedang istirahat. Batuk sejak 3 hari sebelum MRS, terus-menerus dan tidak berdahak Nyeri menelan kurang lebih 2 bulan sebelum MRS, disertai dengan menurunnya nafsu makan pasien Kaki bengkak sejak 2 hari sebelum MRS. Berat badan pasien sulit naik Pasien sebelumnya pernah MRS di RSSA selama 23 hari sekitar 2 bulan yang lalu dikatakan diagnosanya penyakit jantung reumatik. Kemudian dilanjutkan dengan control poli cardiologi dan mendapat terapi captopril, digoksin dan KSR(tidak rutin diminum) Riwayat kehamilan pasien merupakan anak kedua dari 2

bersaudara(anak pertama umur 21thn), ANC 4x di bidan dengan riwayat pijat oyok. Riwayat kelahiran di bidan, SPTB dan langsung menangis Riwayat imunisasi lengkap berdasarkan KMS Riwayat tumbuh kembang normal

PEMERIKSAAN FISIK KU: tampak lemah, apatis, nafas spontan, tampak gizi kurang, GCS 356 Tanda vital: nadi 100x/mnt, tekanan darah 100/65, RR 40x/mnt, suhu 36,6 Presentase BBI: 86% (gizi kurang) Kepala: pernafasan cuping hidung + Thoraks: pada pemeriksaan jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat. Palpasi : ictus cordis teraba di MCL (S) ICS V(S) Perkusi : jantung terkesan membesar Auskultasi: S1S2 tunggal, irama reguler gallop (-), murmur pansistolik (+) ICS V MCL (S) grade 3/6, penjalaran ke aksiler Abdomen: palpasi hepar 1/3 1/3 Ekstrimitas: edema (+) di kedua tungkai kaki

D. Diagnosa 1. Hasil pemeriksaan penunjang (23 Juni 2012): Darah Lengkap Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Natrium Kalium Chlorida SGOT SGPT Ureum Creatinine Albumin Ph pCO2 pO2 HCO3 O2 Sat Arterial Base excess LED CRP Hasil Kultur swab: Ditemukan coccus gram positif dan batang gram negative Biakan: Staphylococcus koagulase negative dan Klebsiella pneumoniae Hasil foto thoraks : Pembesaran di seluruh ruang jantung Nilai 9,68 9,8 29,7 384 97,4 32,1 33 126 4,38 103 42 32 18.7 0.51 2.78 7,53 24,4 90,2 20,6 98,1 -2,3 86 2,01 mmHg mmHg mmol/l % Mmol/l ml/jam Satuan /mm3 gr/dl % mm3 fL Pg g/dL Mmol/l Mmol/l Mmol/l MU/dl MU/dl mg/dl mg/dl g/dl Nilai Normal 3.500-10.000 11,0-16,5 35,0-50,0 150-390x103 80,0-93,0 27,0-31,0 32,0-36,0 136-145 3,5-5,0 98-106 10-27 5-33 20-40 <1.2 3.5-5 7,35-7,45 35-45 80-100 21-28 >95 -3 s/d 3 5-20 ml/jam Kesan Normal Menurun Menurun Normal Meningkat Meningkat Normal Menurun Normal Normal Meningkat Normal Normal Normal Menurun Meningkat Menurun Normal Menurun Normal Normal Meningkat Meningkat

EKG: Interpretasi : Irama sinus HR : 107x/menit PR interval : 0,08 s QRS komplek : 0,08 s QT interval : 0,24 s

2. Diagnosa Kerja Penyakit Jantung Didapat - DE : Penyakit Jantung Reumatik - DA : Mitral regurgitasi+insufisiensi berat Trikuspid regurgitasi+insufisiensi ringan Pulmonar regurgitasi+insufisiensi ringan - DF : Dekompensata Gizi kurang

3. Diagnosis Banding Pericarditis o o o Myocarditis o o Infeksi bakteri(Corynobacterium Diptheriae) Infeksi virus(Coxsackievirus) Infeksi virus (Coxsackievirus) Infeksi bakteri (Staphylococcus) Penyakit Kawasaki

4. Rencana diagnosa: Darah Lengkap, LED, CRP, ASTO, kultur swab, Kimia darah (Ur/Cr, OT/PT), Blood Gas Analysis, Serum Elektrolit, Gula Darah Acak, Foto Thorak AP, echocardiografi. E. Rencana Terapi Tirah baring minimal lebih dari 6 minggu dan mobilitas bertahap selama 12 minggu, setelah itu tidak boleh melakukan aktivitas olahraga. O2 NC 2 lpm, IV : Furosemide 3x20 mg Digoxin 2x0,1 mg Ranitidin 2x20 mg Im. BBP 750.000 IU (pemberian ke-3) Po: Captopril 2x6 mg Diet : Nasi tim 3x porsi Susu 3x200 cc

F. Rencana Monitoring Tanda Vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh), Tanda decom cordis Intake BB G. Rencana Edukasi 1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan. 2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien 3. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan. Menjaga kecukupan kuantitas dan kualitas makanan dan minuman sesuai anjuran dokter. Mengikuti terapi dengan baik sesuai petunjuk dokter.

4. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai prognosis pasien yang bisa sewaktu-waktu memburuk. Serta penggunaan obat profilaksis selama seumur hidup