Anda di halaman 1dari 5

Penggunaan Konsultasi Medis Sebelum Prosedur Terbaru Kebutuhan untuk konsultasi medis sebelum prosedur sangat tergantung pada

proses pra operasi yang ada pada dokter bedah lembaga. Dalam semua kasus, tujuan berkonsultasi ketika diminta harus menjadi tidak umum "membersihkan" pasien untuk operasi, yang tidak memberikan informasi yang berguna untuk manajemen perioperatif, melainkan untuk mengatasi isu spesifik yang meningkatkan keprihatinan. Hal ini memungkinkan konsultan untuk fokus pada pertanyaan yang jelas untuk informasi yang mana dapat diberikan, yang akan mengoptimalkan pasien sebelum operasi. Sayangnya, kebingungan terjadi kemudian ketika ahli anestesi disediakan untuk berkonsultasi mengenai hal-hal yang tidak mengandung informasi yang berguna dan hanya pernyataan yang mengatakan pasien "dibersihkan" untuk operasi. Ini adalah informasi yang berarti untuk perawatan perioperatif yang membutuhkan status spesifik mengenai penyakit penyerta, hasil pengujian, dan modifikasi obat yang dapat mempengaruhi perioperatif manajemen dan hasilnya. Selain itu, gagasan "Clearance" tidak memberikan informasi tentang penilaian risiko. Pasien mungkin memiliki komorbiditas yang merusak fisiologi mereka ke tingkat variabel dan pasti berdampak pada risiko perioperatif. Persetujuan yang cukup dan perencanaan perioperatif tidak dapat dilakukan tanpa pengetahuan khusus tentang risiko pasien secara individu untuk prosedur tertentu berdasarkan komorbiditas pasien sebagai dampak dari risiko spesifik terhadap prosedur dan anestesi dibutuhkan untuk melakukan itu. Lembaga telah mengembangkan berbagai strategi untuk memastikan bahwa penilaian yang memadai dan pengelolaan komorbiditas diperoleh sebelum prosedur. Dalam beberapa manajemen, lembaga yang paling perioperatif dilakukan oleh ahli anestesi dengan keahlian khusus dalam perioperatif kedokteran, yang dapat meminimalkan jumlah kasus untuk konsultasi. Lembaga lain menggunakan berbagai sistem triase untuk merujuk pasien ke hospitalis, internis, dan ahli jantung. The Weiner Center for Perioperative Evaluation di Brigham dan Womans Hospital menggunakan pendekatan pertama dijelaskan di atas. Kebutuhan konsultasi ditentukan selama kunjungan klinik pra operasi pasien. Untuk kapasitas sekitar 100 pasien per hari, 2 dokter anestesi penuh waktu berada di klinik untuk meninjau kasus-kasus yang disajikan oleh perawat praktisi dan residen, membuat keputusan tentang abnormal dari EKG dan hasil tes lain, pengujian untuk lebih lanjut jika diperlukan, dan melakukan manajemen medis dasar pra operasi. Hanya dokter bedah dengan keahlian khusus di bidang ini bergerak di klinik ini. Menggunakan metodologi ini, jumlah konsultasi pra operasi terbukti menurunkan secara signifikan.40 Selain itu, kemungkinan untuk menunda atau membatalkan kasus karena kesulitan penjadwalan berkonsultasi secara tepat waktu juga menurun. Klinik Cleveland menggunakan kuesioner "pintar", yang diberikan bila pasien terlihat di kantor dokter bedah dan prosedur direncanakan.41 Sebuah laporan respon pasien secara komputerisasi memungkinkan kantor bedah staf untuk triase pasien dengan tepat. Jika pasien dianggap mempunyai morbiditas yang signifikan yang membutuhkan konsultasi, janji dibuat untuk konsultasi dengan hospitalis di IMPACT Center (Internal Medicine Preoperative Assessment, Consultation, and Treatment) tersebut selain janji dalam klinik PACE (Preoperative Anesthesia Consultation and Evaluation) tersebut. Pasien tanpa penyakit penyerta yang signifikan di konsultasi membutuhkan internis terlihat pada klinik PACE saja. Pendekatan standar dan algoritmik memastikan suatu efektifitas dan jalur yang beralasan. Hal ini telah menjadi jelas bahwa ahli bedah harus akrab dengan proses yang digunakan di institusi sendiri tentang perencanaan untuk konsultasi. Dalam skenario kasus yang terbaik, yang terorganisasi dengan baik dan standar proses untuk memastikan penggunaan yang efektif dari konsultasi akan berada di tempat. Namun, beberapa lembaga yang belum mengalami organisasi dan pengembangan strategis untuk memastikan proses triase yang sesuai untuk konsultasi atau tidak memiliki struktur klinik pra operasi efektif di tempat. Jika dokter bedah berlatih di lembaga itu, ia perlu mengembangkan pedoman triase pribadi untuk memastikan bahwa semua risiko yang sesuai penilaian, optimasi, dan manajemen yang dicapai sebelum hari prosedur dan kasus-kasus tidak tertunda atau dibatalkan karena kurangnya informasi dan manajemen.

Dalam mengembangkan proses ini, algoritma sampel yang dapat digunakan mencakup pertimbangan status klinis pasien, sejarahnya, EKG, dan nilai-nilai laboratorium untuk memutuskan pasien terjamin konsultasi lebih lanjut. Algoritma ini menunjukkan bahwa ahli bedah mempertimbangkan merujuk pasien ke internis atau dokter umum jika salah satu dari berikut ini terjadi: anemia (hematokrit kurang dari 30% dengan etiologi tidak diketahui); diastolik tekanan darah lebih besar dari 110 mm Hg; glycohemoglobin lebih besar dari 8,5; mengi atau rales pada pemeriksaan fisik; kalium kurang dari 3,0 mEq; platelet kurang dari 100.000 dengan etiologi tidak diketahui; hipertiroidisme; murmur; kelainan koagulasi yang tidak dapat dijelaskan, atau sinkop yang tidak diketahui atau nyeri dada. Selain itu, algoritma ini menunjukkan bahwa ahli bedah mempertimbangkan merujuk pasien ke seorang internis atau ahli jantung jika salah satu dari berikut ini terjadi: pasien menerima antikoagulan selain aspirin, alat pacu jantung tidak diperiksa dalam 6 bulan sebelumnya; defibrilator jantung otomatis ditanamkan (internal defibrillator) tidak diperiksa dalam 3 bulan sebelumnya, riwayat dari exercise stress test secara signifikan positif (lebih dari 4 segmen perfusi kelainan); left bundle branch block; atrial fibrillation atau atrial fibrillation dengan tingkat lebih besar dari 100; inversi gelombang T atau inversi ST atau elevasi yang lebih besar dari 2 mm, derajat heart block lebih tinggi; gelombang Q patologis konsisten dengan miokard infark. Meskipun daftar di atas tidak mencakup semua kemungkinan yang mungkin memerlukan konsultasi tambahan, yang di atas menjelaskan sebagian besar masalah yang mungkin memerlukan penilaian dan manajemen sebelum prosedur.

Evaluasi Pra bedah untuk Prosedur Dilakukan Di luar Ruang Operasi Ahli bedah melakukan prosedur yang semakin kompleks di luar ruang operasi. Dalam beberapa kasus, opsi ini dipilih sebagai alternatif bedah kurang berisiko untuk pasien medis yang berisiko tinggi, seperti dalam kasus di mana prosedur stenting vaskular pada perbaikan aneurisma perut terbuka. Oleh karena itu, tingkat penilaian preprosedural yang sama diperlukan terlepas dari apakah kasus tersebut berlangsung di ruang operasi atau area prosedural. Pasien yang memerlukan sedasi yang dalam atau anestesi umum akan memerlukan tingkat yang sama pada penilaian pra operasi jika prosedur itu terjadi di ruang operasi. Dalam beberapa kasus, ahli bedah mungkin ingin melakukan sedasi moderat tanpa dihadiri ahli anestesi. The Joint Commission mengharuskan setiap rumah sakit harus mengembangkan protokol khusus yang menangani masalah terkait dengan evaluasi preprosedural untuk sedasi moderat yang dikelola oleh seorang bukan ahli anestesi. Lembaga ini harus mendokumentasikan secara individu pencapaian dokter bedah.42 Ahli bedah memberikan sedasi moderat sebagaimana didefinisikan di bawah, harus memiliki minimal kompetensi berbasis pendidikan, pelatihan, dan pengalaman dalam mengevaluasi pasien yang menerima obat penenang, dokumentasi dari penilaian presedasi yang tepat, penggunaan obat yang tepat, pemantauan, perencanaan pasca-prosedur, dan kemampuan untuk melakukan penyelamatan pernapasan. Prosedur di luar ruang operasi bisa memerlukan berbagai teknik penghilang nyeri. Sangat penting bagi dokter bedah untuk menyadari lembaga kebijakan sedasi prosedural sehingga kasus dapat dipesan tepat baik dengan atau tanpa kehadiran anestesi. Selain itu, untuk kasus-kasus dimana ahli bedah ingin mengelola lebih dari minimal sedasi tanpa hadir anestesi, pelatihan semua yang dibutuhkan oleh institusi tentang pengelolaan sedasi prosedural harus diselesaikan. The Brigham and Womens Hospital, pelatihan ini diperlukan untuk memberikan apa pun dianggap lebih dari sedasi minimal. Dosis total dan jenis obat yang dapat diberikan oleh ahli non anesetesi untuk sedasi secara khusus dijelaskan. Setiap lembaga akan memiliki sendiri kebijakan khusus prosedural sedasi dengan yang ahli bedah harus tahu. Sedasi minimal didefinisikan sebagai obat di mana pasien biasanya merespon perintah secara verbal; ventilasi dan fungsi kardiovaskuler tidak akan terpengaruh. Sedasi moderat adalah obat depresi kesadaran di mana pasien sengaja merespon untuk perintah lisan, baik sendiri atau disertai oleh rangsangan taktil cahaya. Intervensi yang tidak diperlukan untuk mempertahankan jalan napas

paten dan spontan ventilasi memadai. Sedasi moderat dapat diberikan oleh ahli non anestesi dengan pelatihan yang tepat dengan menggunakan jumlah agen terbatas sebagaimana ditentukan oleh kebijakan kelembagaan. Setiap prosedur yang membutuhkan lebih dari sedasi moderat harus dengan hadirmya ahli anestesi. Ada pasien dengan risiko tinggi untuk hasil yang buruk bahkan dengan minimal sedasi. Sesuai preprosedural perencanaan untuk pasien dijadwalkan diluar ruang operasi membutuhkan pengetahuan yang sudah ada tentang kondisi sebelumnya yang harus meminta pertimbangan ahli anestesi dan mungkin penjadwalan dengan ahli anestesi. Kondisi ini termasuk pasien sudah diikuti oleh layanan nyeri, pasien dengan penggunaan opioid kronis yang signifikan, pasien dengan riwayat terdokumentasi dari prosedural sedasi, tidak bisa berbaring diam atau diposisikan nyaman bagi pasien prosedur yang direncanakan, pasien dengan riwayat sulit intubasi, dan pasien yang secara khusus meminta agar ahli anestesi hadir. Selain itu, konsultasi harus dipertimbangkan jika pasien memiliki apnea tidur yang signifikan, kelainan pada sistem organ utama, fitur wajah dismorfik, atau patologi oral atau leher yang signifikan. Jika konsultasi ahli anestesi merasa bahwa dalam setiap kasus sedasi prosedural oleh ahli non anestesi tidak tepat, pasien ini harus dijadwalkan dengan hadirnya ahli anestesi. Informasi rinci tentang pedoman sedasi prosedural oleh ahli non anestesi tersedia dalam the Standards and Guidelines section of the ASA.43 Jika dokter bedah memutuskan bahwa sedasi moderat tanpa ahli anestesi diindikasikan, penilaian preprosedural tepat harus dilakukan. Institusi kami mensyaratkan suatu penilaian preprosedural termasuk riwayat kesehatan yang relevan, daftar obat saat ini; alergi; pemeriksaan fisik, termasuk evaluasi keadaan kesadaran, berat, tanda-tanda vital, tingkat kejenuhan oksigen, penilaian jalan napas, dan paru dan status jantung. Verifikasi status nothing-by-mouth harus didokumentasikan. Nothing-by-mouth yang standar yang dijelaskan dalam bagian sebelumnya diperlukan. Dokter bedah harus meninjau dan menandatangani penilaian preprosedural. Obat harus diberikan tanpa melebihi dosis total yang ditentukan oleh protokol kelembagaan. Penilaian preprosedural yang seksama dan perencanaan sebelum penggunaan sedasi moderat oleh protokol ahli bedah yang direkomendasikan berikut akan membantu untuk memastikan bahwa pasien menjalani prosedur ini keluar dari ruang operasi aman dan nyaman.

Rujukan pra operasi pada Pelayanan Konsultasi Nyeri Akut Sejumlah rumah sakit telah membentuk layanan nyeri akut, yang umumnya merupakan manajemen pasien pasca operasi nyeri yang sulit untuk mengelola kasusnya. Secara umum, ini merupakan rawat inap pelayanan tanpa kemampuan untuk melihat pasien preprosedural. Namun, ketika mengevaluasi pasien sebelum operasi, ahli bedah dapat memutuskan jika berkonsultasi nyeri akut pasca operasi tampaknya cocok dalam perintah yang harus diikuti setelah operasi. Pasien yang mungkin bermanfaat dari konsultasi nyeri akut adalah mereka yang memiliki kemungkinan tinggi memiliki kesulitan untuk kontrol nyeri pasca operasi. Ini termasuk pasien yang menerima dosis besar opioid untuk mengontrol rasa sakit sebelum operasi, pasien yang menerima metadon, pasien yang telah tahu kesulitan dengan mengontrol rasa sakit pasca operasi setelah operasi sebelumnya, dan pasien yang memiliki operasi dengan risiko tinggi rasa sakit neuropatik berikutnya (misalnya, amputasi). Pasien di daerah digunakan untuk kontrol nyeri pasca operasi biasanya secara otomatis diikuti oleh pelayanan nyeri akut dan konsultasi formal tidak akan diperlukan. Peraturan Persyaratan untuk Preoperatif Terbaru Pasien dapat meminta ahli bedah jika evaluasi pra operasi dapat dilakukan di luar rumah sakit karena mereka mungkin ingin menghindari kunjungan tambahan untuk penilaian pra operasi. Hal ini dilakukan sedemikian rupa sehingga semua persyaratan peraturan terpenuhi, semua optimasi medis dilakukan, kerja laboratorium yang diperlukan dan hasil EKG ditelaah, dan semua dokumen

diperlukan untuk menghasilkan grafik ruang operasi dipersiapkan, permintaan ini kemungkinan akan mengakibatkan penundaan yang tidak perlu atau pembatalan pada hari operasi. Pasien yang meminta ini perlu memahami alasan mengapa hal ini mungkin tidak pantas dan bahwa hal itu sebenarnya dapat mengganggu kemampuan mereka untuk menerima operasi pada saat itu direncanakan. Rumah sakit telah mengembangkan berbagai organisasi sistem untuk memastikan bahwa pasien secara tepat secara klinis dinilai sebelum operasi dan bahwa semua pengaturan yang diperlukan selesai di dokumentasi sebelum hari prosedur. Kegagalan untuk menyelesaikan dengan tepat baik evaluasi klinis atau peraturan dapat mengakibatkan penundaan yang tidak perlu dan pembatalan pada hari prosedur. Dokter bedah harus menyadari bahwa ada sejumlah besar detail diperlukan tidak hanya untuk memastikan penilaian klinis pra operasi yang tepat dilakukan, tetapi juga untuk memastikan bahwa semua dokumen peraturan selesai dan bahwa pasien menerima semua instruksi yang sesuai. Persyaratan dasar untuk prosedur termasuk mandat dari badan hukum, seperti Joint Commissio., dan karena itu tidak fleksibel jika rumah sakit ingin memastikan akreditasi oleh lembaga ini. Persyaratan ini meliputi berikut: sejarah bedah dan pemeriksaan fisik selesai dalam waktu 30 hari sebelum prosedur; penilaian anestesi; pengkajian keperawatan; menandatangani persetujuan anestesi dan bedah; dan pengujian sesuai dengan prosedur. Pengkajian keperawatan mencakup beberapa elemen diamanatkan oleh Joint Commission. Di antaranya adalah obat rekonsiliasi, yang memerlukan secara rinci dokumentasi semua obat pra operasi, resep dan non resep, dosis, dan data tentang apa yang dilanjutkan dan dihentikan sebelum prosedur. Untuk pasien yang menerima banyak obat, dokumentasi ini bisa sangat memakan waktu dan dapat menunda kasus jika prosedur dibiarkan sampai pagi. Selain itu, sesuai instruksi mengenai obat mungkin perlu diberikan menjelang waktu untuk memastikan optimasi klinis pasien. Joint Comission juga mengamanatkan penilaian spesifik preprosedural tentang status nyeri, dibutuhkan untuk rujukan ke layanan tambahan selama pendaftaran, dokumentasi sosial dan masalah keluarga, serta banyak lainnya. Selain ketetapan tersebut dan dokumentasi yang diamanatkan oleh Joint Commission sebelum prosedur bedah, banyak lembaga menggunakan kunjungan sebelum operasi untuk memastikan kepatuhan dengan pelaporan beberapa lainnya dan langkah-langkah keamanan. Sebagai contoh, Brigham dan Womens Hospital telah terstruktur dokumentasi pra operasi untuk menjamin bahwa semua variabel pra operasi diperlukan untuk The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program dikumpulkan dalam suatu standarisasi. The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program adalah mekanisme data koleksi yang berisiko yang menganalisis elemen data perioperatif yang berpartisipasi dari rumah sakit, yang kemudian dapat digunakan untuk mengembangkan kualitas inisiatif yang akan meningkatkan outcomes.44 Pengumpulkan variabel pra operasi dengan tepat memastikan bahwa komorbiditas dicatat sehingga hasil data bedah dapat dengan tepat mengambil risiko. Jika lembaga tidak teliti tentang koleksi data tentang penyakit penyerta yang ada, morbiditas bedah dan laporan risiko kematian tidak akan disesuaikan dan hasil yang merugikan mungkin tampaknya akan terjadi pada pasien berisiko rendah. Sebelum pengumpulan data untuk variabel-variabel di klinik pra operasi kami, tingkat dokumentasi komorbiditas pada informasi yang dikumpulkan semata-mata dari kantor dokter bedah sangat bervariasi dan umumnya meremehkan sejauh mana faktor-faktor risiko klinis pasien yang secara signifikan dapat melaporkan pengaruh hasil bedah. Selain itu, peningkatan kualitas inisiatif tidak akan tepat jika difokuskan terutama pada kelompok pasien berisiko tidak teridentifikasi preprosedural. Mandat rumah sakit tambahan dengan pra operasi yang efisien kunjungan penilaian. Sebagai contoh, di Brigham and Womens Hospital, kita menggunakan kunjungan ini untuk memastikan bahwa arahan maju dan penghentian merokok dibahas (keduanya juga persyaratan The Joint Commission). Instruksi diberikan tentang infeksi bedah melalui mandi yang sesuai dengan klorheksidin sebelum prosedur. Klinik kami mendistribusikan klorheksidin langsung ke pasien untuk memastikan bahwa pasien akan mandi seperti yang diperintahkan, menghilangkan langkah tambahan yang memerlukan pasien untuk menemukan dan membeli desinfektan ini. Harapan kami adalah

bahwa menghilangkan langkah ini akan membantu untuk mencapai sesuai dengan instruksi kami dan karena itu mengurangi laju infeksi bedah. Dokumentasi risiko emboli vena adalah juga menyelesaikan. Dokumentasi untuk menghindari tidak membayar karena tidak pernah kejadian juga merupakan bagian dari penilaian pra operasi klinik. Misalnya, area kerusakan kulit dapat direkam dalam penilaian pra operasi untuk mencegah tindakan tidak membayar terhadap ulkus yang diperoleh selama pengakuan. Perekaman informasi tentang pasien pada risiko jatuh dan pengiriman informasi ini ke tim perawatan akan mencegah tindakan tidak membayar untuk secara serius yang berhubungan dengan jatuh selama rawat inap.