Anda di halaman 1dari 2

Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran Sarjana (S1) Tahun Akademik 2012/2013 *** BIODATA PESERTA DAN PERNYATAAN ***

BIODATA ID Tagihan/No Service Nama Alamat Tmp./Tgl.Lahir Orang Tua/Wali : 1123322197 : IMAM ZAKY MUBAROK : JL P LOMBOK PERUMNAS 3 : Kota Bekasi / 20-09-1994 : ABDUL GHAFUR

PILIHAN PROGRAM STUDI DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR 1. Pilihan 1 Kesanggupan Membayar Dana Pengembangan Terbilang (ditulis tangan) 2. Pilihan 2 Kesanggupan Membayar Dana Pengembangan Terbilang (ditulis tangan) : Statistika : Rp. 20,000,000 : ................................................................................................................ : ................................................................................................................ : Agroteknologi : Rp. 15,000,000 : ................................................................................................................ : ................................................................................................................

PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pendaftaran online SMUP adalah BENAR. Bila diketahui tidak jujur dalam memberikan keterangan yang diminta dan atau tidak benar/palsu dalam mengisi Biodata SMUP online ini, maka saya bersedia dikenai sanksi dikeluarkan walaupun sudah diterima menjadi mahasiswa.

Tempel materai Rp. 6000,disini ............................ Pendaftar (Nama dan Tanda Tangan) ............................................................... Orang Tua / Wali (Nama dan Tanda Tangan diatas Materai)

Pas Foto Warna 3x4cm Tempel di sini

Cap Jempol Kiri Pendaftar

Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran Jenjang Sarjana (S1) Tahun 2012 *** TANDA BUKTI PENDAFTARAN SMUP 2012 ***
Nomor Pendaftar : 5122216092 Nama : IMAM ZAKY MUBAROK Alamat : JL P LOMBOK PERUMNAS 3

Pilihan Program Studi Pilihan 1 Pilihan 2 Keterangan Cap Jempol Kiri 1. SMUP 2012 Program S-1 tidak menyelenggarakan ujian tulis secara mandiri. Seleksi berbasis data SNMPTN 2012 Ujian tertulis. 2. Apbila diterima, tanda bukti pendaftaran ini harus dibawa pada waktu mendaftarkan diri sebagai mahasiswa baru. : Statistika : Agroteknologi

PERNYATAAN : Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pendaftaran online SMUP adalah BENAR. Bila diketahui tidak jujur dalam memberikan keterangan yang diminta dan atau tidak benar/palsu dalam mengisi Biodata SMUP online ini, maka saya bersedia dikenai sanksi dikeluarkan walaupun sudah diterima menjadi mahasiswa.

........................ Pendaftar (Nama dan Tanda tangan)

Anda mungkin juga menyukai