PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI DAN UMKM

Jln. Utama Praja No.3 Komplek Pemda Telp.(0528) 31876 31877 Fax. (0528) 31876 Puruk Cahu 73911

LEMBAR DISPOSISI IZIN USAHA PERBENGKELAN UMUM

NAMA PERUSAHAAN STATUS ALAMAT NOMOR TELEPON PENANGGUNG JAWAB / PEMILIK KEGIATAN USAHA POKOK ( KLUI : ) : : : : : :

PERMOHONAN PEMBUATAN
TANDA DAFTAR INDUSTRI ( TDI )

PERSYARATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 9. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk 1 lembar. Pasfhoto Ukuran 3 x 4 2 ( dua ) lembar. Materai 6.000 3 lembar. Fotocopy Surat Izin gangguan Umum ( HO ) 1 lembar. Fotocopy Surat Izin Tempat Usaha ( SITU) 1 lembar. Surat Permohonan Ijin Usaha Mendirikan Bengkel Umum Kendaraan Bermotor Model PPU-1 Daftar peralatan yang digunakan Model PPU-2 Surat pernyataan jumlah Tenaga kerja Model PPU-3 Surat peryataan kesanggupan memelihara kebersihan lingkungan tempat usaha Model PPU-4 Surat persetujuan dari pemilik tanah,jika tanah dimaksud bukan milik pemohon Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

10. Sket/ Gambar,bangunan dan situasi yang di pergunakan sebagai tempat usaha yang tidak menggangu kepentingan umum

Ada

Tidak ada

K abid Kasi Pelaksana.

Disposisi/catatan : . .

BUPATI MURUNG RAYA

KEPUTUSAN BUPATI MURUNG RAYA NOMOR TAHUN 2005 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN MURUNG RAYA NOMOR 09 TAHUN 2003 TENTANG PEMBERIAN IJIN MENDIRIKAN PERUSAHAAN PERBENGKELAN UMUM DI KABUPATEN MURUNG RAYA BUPATI MURUNG RAYA Menimbang : a. bahwa, dengan telah diundangkannya Peraturan Daerah Kabupaten Murung Raya Nomor 09 Tahun 2004 tentang Pemberian Ijin Mendirikan Perusahaan Perbengkelan Umum Di Kabupaten Murung Raya, perlu ditetapkan petunjuk pelaksanaannya. b. bahwa, petunjuk pelaksanaan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Bupati Murung Raya. 1. Undang-undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan menjadi Undang-undang (Lembaran Negara Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1820) ; 2. Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undangundang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4048); 3. Undang-undang Nomor 5 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten Katingan, Kabupaten seruyan, Kabupaten Sukamara, Kabupaten Lamandau, Kabupaten Gunung Mas, Kabupaten Pulang Pisau, Kabupaten Murung Raya dan Kabupaten Barito Timur di Propinsi Kalimantan Tengah (Lembaran Negara Tahun 2002 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4180); 4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 5. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2001 tentang Pajak Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 118, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4138); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139); 8. Peraturan Daerah Kabupaten Murung Raya Nomor 2 Tahun 2003 tentang Kewenangan Kabupaten Murung Raya sebagai Daerah Otonom (Lembaran Daerah Kabupaten Murung Raya Tahun 2003 Nomor 02 Seri E); 9. Peraturan Daerah Kabupaten Murung Raya Nomor 3 Tahun 2003 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Murung Raya (Lembaran Daerah Kabupaten Murung Raya Tahun 2003 Nomor 03 seri D) ;

Mengingat

MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI MURUNG RAYA TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN MURUNG RAYA NOMOR 09 TAHUN 2003 TENTANG PEMBERIAN IJIN MENDIRIKAN PERUSAHAAN PERBENGKELAN UMUM DI KABUPATEN MURUNG RAYA. BAB I KETENTUAN UMUM Dalam Keputusan ini, yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Murung Raya ; 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Murung Raya ; 3. Bupati adalah Bupati Murung Raya ; 4. Dinas Perindagkop dan UKM adalah Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Kabupaten Murung Raya ; 5. Dinas Pendapatan Daerah adalah Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Murung Raya ; 6. Perbengkelan Umum adalah bengkel umum yang berfungsi untuk membetulkan, memperbaiki dan merawat kendaraan bermotor atau kendaraan tidak bermotor agar tetap memenuhi persyaratan teknis ; 7. Perusahaan perbengkelan adalah segala bentuk usaha di bidang perbengkelan yang tujuannya memberikan jasa ; 8. Ijin adalah ijin usaha mendirikan perbengkelan yang diberikan Bupati atau Pejabat yang ditunjuk ; 9. Pemegang ijin adalah atas nama siapa ijin diberikan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk ; 10. Bukti ijin adalah bukti tertulis baik berupa ijin mendirikan perbengkelan, ijin mendirikan bangunan maupun ijin perombakan dan ijin perluasan bangunan maupun untuk melaksanakan kegiatan pembangunan lainnya yang diterbitkan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk ; 11. Pengusaha adalah setiap orang atau badan hukum sebagai pemegang ijin usaha ; 12. Kendaraan bermotor adalah semua kendaraan beroda dua atau lebih beserta gandengannya yang digunakan di semua jenis jalan darat, dan digerakan oleh peralatan teknik berupa motor atau peralatan lainnya yang berfungsi untuk mengubah suatu sumber daya energi tertentu menjadi tenaga gerak kendaraan bermotor yang bersangkutan, termasuk alat-alat berat dan alat besar yang bergerak ; 13. Kendaraan di atas air adalah semua kendaraan yang digerakan oleh peralatan teknik berupa motor atau peralatan lainnya yang berfungsi untuk mengubah suatu sumber daya energi tertentu menjadi tenaga gerak kendaraan bermotor yang bersangkutan yang digunakan di atas air.

BAB II KETENTUAN DAN TATA CARA PERMINTAAN IJIN Pasal 1 (1) Setiap Orang Pribadi atau Badan Hukum yang melakukan kegiatan Usaha Perbengkelan Umum di dalam Wilayah Kabupaten Murung Raya diwajibkan memiliki ijin dari Bupati atau Pejabat yang ditunjuk; (2) Ijin sebagaimana ayat (1) pasal ini adalah ijin mendirikan Perusahaan Perbengkelan Umum ; (3) Pejabat yang ditunjuk sebagaimana ayat (1) pasal ini adalah Kepala Dinas Perindagkop dan UKM; Pasal 2 (1) Setiap Orang Pribadi atau Badan Hukum yang ingin memperoleh ijin sebagaimana dimaksud pasal 1 Keputusan ini, harus mengajukan permohonan tertulis kepada Bupati melalui Kepala Dinas Perindagkop dan UKM ; (2) Permohonan ijin sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini wajib dilengkapi persyaratan yang telah ditentukan ; Pasal 3 Persyaratan untuk memperoleh ijin sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 keputusan ini, sebagai berikut : a. mengajukan permohonan ijin kepada Bupati melalui Kepala Dinas Perindagkop dan UKM, yang aslinya dibubuhi materai Rp.6.000,- ; dengan menggunakan formulir model PPU-1 sebagaimana tercantum dalam lampiran I Keputusan ini ; b. memiliki ijin HO/Ijin Gangguan ; c. memiliki Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) ; d. melampirkan daftar peralatan yang akan dipergunakan dengan menggunakan formulir model PPU-2 sebagaimana yang tercantum dalam lampiran II Keputusan ini ; e. melampirkan surat pernyataan jumlah tenaga kerja dengan menggunakan formulir model PPU-3 sebagaimana yang tercantum dalam lampiran III Keputusan ini ; f. melampirkan surat persetujuan dari pemilik tanah, jika tanah dimaksud bukan milik pemohon; g. melampirkan surat pernyataan kesanggupan memelihara kebersihan lingkungan tempat usahanya dengan menggunakan formulir model PPU-4 sebagaimana yang tercantum dalam lampiran IV Keputusan ini ; h. melampirkan gambar bangunan dan situasi yan dipergunakan sebagai tempat usahanya yang tidak mengganggu kepentingan umum ; Pasal 4 Selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja sejak dipenuhinya persyaratan perijinan sebagaimana dimaksud pasal 3 Keputusan ini, Bupati melalui Kepala Dinas Perindagkop dan UKM, mengeluarkan ijin dengan menggunakan formulir model PPU-5 sebagaimana yang tercantum dalam lampiran V Keputusan ini ; Pasal 5 (1) Setiap orang pribadi atau Badan Hukum yang telah memperoleh ijin sebagaimana dimaksud pada pasal 1 Keputusan ini, yang melakukan perubahan nama Pemilik, nama Perusahaan/Usaha, dan atau alamat tempat usaha, wajib mengajukan permohonan perubahan ijin kepada Bupati melalui Kepala Dinas Perindagkop dan UKM selambat-lambatnya 30 hari sejak dilakukan perubahan dan kepada yang bersangkutan diberlakukan ketentuan sebagaimana dimaksud pasal 2 dan pasal 3 Keputusan ini ; (2) Jika pemegang ijin meninggal dunia, maka ijin dapat diteruskan oleh ahli waris yang syah dari pemegang ijin pertama selama 3 (tiga) bulan ;

(3) Sebelum jangka waktu tersebut pada ayat 2 (dua) berakhir, maka ahli waris dari pemegang ijin pertama diwajibkan melapor sekaligus memperbaharui ijin atas namanya, dengan melampirkan keterangan meninggal dunia dari Lurah/Kepala Desa setempat yang diketahui oleh Camat setempat ; BAB III KETENTUAN BIAYA Pasal 6 (1) Persyaratan untuk memperoleh ijin sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 keputusan ini, dikenakan biaya sebagai berikut : a. bagi perusahaan perbengkelan yang tidak menggunakan alat mekanis, sebesar Rp.175.000,(Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah) ; b. bagi perusahaan perbengkelan yang menggunakan alat mekanis, sebesar Rp.450.000,- (Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) ; (2) Biaya dimaksud pada ayat (1) pasal ini masih ditambah : a. penggunaan tenaga manusia tiap-tiap kelipatan 3 orang sebesar Rp.25.000,- (Dua Puluh Lima Ribu Rupiah) ; b. yang menggunakan alat-alat mekanis tiap-tiap pekerja sebesar Rp.50.000,- (Lima Puluh Ribu Rupiah) ; c. yang melengkapi dengan penjualan suku cadang sebesar Rp.200.000,- (Dua Ratus Ribu Rupiah) ; Pasal 7 (1) Pengenaan biaya sebagaimana Pasal 6 Keputusan ini, merupakan hasil pungutan yang merupakan penerimaan Daerah ; (2) Hasil pungutan yang merupakan penerimaan Daerah sebagaimana ayat (1) pasal ini, disetorkan ke Kas Daerah melalui Bendaharawan Penerima pada Dinas Pendapatan Daerah ; Pasal 8 (1) Surat ijin sebagaimana dimaksud Pasal 1 Keputusan ini, diberikan kepada pemohon setelah biaya sebagaimana Pasal 6 Keputusan ini dibayar lunas ; (2) Apabila telah lewat 3 (tiga) bulan sejak pemberitahuan, Surat ijin sebagaimana dimaksud Pasal 1 Keputusan ini belum diambil, maka surat ijin dimaksud dinyatakan gugur ; BAB IV KETENTUAN PENGUSAHA Pasal 9 Pengusaha berkewajiban : a. memenuhi ketentuan ketentuan seperti yang termuat di dalam Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Perundangan lainnya yang berlaku ; b. menempatkan surat ijin sebagaimana dimaksud Pasal 1 Keputusan ini, di tempat yang mudah diketahui guna memudahkan pemeriksaan oleh petugas yang berwenang ; c. memiliki papan nama perusahaan/usaha, yang memuat ketentuan sebagai berikut : 1. nama bengkel 2. alamat / kedudukan bengkel 3. status (perorangan/badan hokum) 4. tanggal dan nomor surat ijin

BAB V JANGKA WAKTU BERLAKU, PERINGATAN, PENOLAKAN DAN PENCABUTAN IJIN Pasal 10 (1) Ijin Sebagaimana dimaksud pasal 1 Keputusan ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan dan dapat diperpanjang sebelum masa berlakunya berakhir; (2) Pengajuan permohonan perpanjangan ijin sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini wajib dilengkapi dengan persyaratan sebagaimana tercantum dalam pasal 3 Keputusan ini dan disampaikan kepada Kepala Dinas Perindagkop dan UKM ; (3) Selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja sejak permohonan ijin diterima dengan lengkap dan benar, Bupati melalui Kepala Dinas Perindagkop dan UKM, menerbitkan ijin perpanjangan ; (4) Dalam hal perpanjangan permohonan surat ijin sampai dengan batas waktu berakhirnya surat ijin lama, sedangkan surat ijin baru belum diterima, maka surat ijin lama tetap berlaku, sampai dengan diterimanya surat ijin baru, kecuali permohonan perpanjangan ijinnya ditolak, maka ijinnya yang lama dinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal 11 (1) Pemegang ijin diberi peringatan tertulis apabila melakukan pelanggaran terhadap ketentuanketentuan dalam Keputusan ini dan terhadap peraturan perundangan yang berlaku ; (2) Peringatan tertulis diberikan kepada pemegang ijin sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dengan tenggang waktu masing-masing 1 (satu) bulan. Pasal 12 (1) Permohonan ijin atau permohonan Keputusan ini dapat ditolak apabila : perpanjangan surat ijin sebagaimana dimaksud pasal 2

a. bertentangan dengan kepentingan umum b. bertentangan dengan Rencana dan Tata Ruang Kota ; c. pemohon tidak dapat memenuhi syarat sebagaimana di atur pada Pasal 3 Keputusan ini ; (2) Keputusan penolakan ijin oleh Bupati melalui Kepala Dinas Perindagkop dan UKM, dengan disertai alasan yang jelas dengan memperhatikan keterangan dari pihak yang bermohon ; Pasal 13 (1) Ijin dapat dicabut apabila : a. atas permintaan sendiri ; b. bertentangan dengan Pasal 12 ayat (1) huruf a dan b Keputusan ini ; c. pemegang ijin tidak memenuhi kewajiban yang ditentukan dalam Pasal 9 Keputusan ini ; d. jika dalam waktu 5 (lima) bulan sejak ijin diberikan, usaha perbengkelan tidak dilaksanakan ; e. Memberikan keterangan palsu pada saat mengajukan permohonan ijin ; (2) Cara pencabutan ijin yang dimaksud pada ayat (1) pasal ini, dilaksanakan sebagaimana yang diatur pada Pasal 11 Keputusan ini ; (3) Setelah ijin dicabut dan apabila yang bersangkutan akan melanjutkan usahanya lagi, maka diwajibkan mengajukan permohonan ijin baru sesuai dengan ketentuan Pasal 3 Keputusan ini;

BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 14 Hal-hal yang belum diatur dalam Keputusan ini akan diatur lebih lanjut oleh Bupati . Pasal 15 Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Keputusan ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Murung Raya.

Ditetapkan di Puruk Cahu pada tanggal Maret 2005 BUPATI MURUNG RAYA

WILLY M. YOSEPH

Diundangkan di Puruk Cahu pada tanggal Maret 2005. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MURUNG RAYA,

TAGAH PAHOE

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MURUNG RAYA TAHUN 2005 NOMOR

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI MURUNG RAYA NOMOR : 01 TAHUN 2005 TANGGAL : 17 MARET 2005 TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN MURUNG RAYA NOMOR 09 TAHUN 2003 TENTANG PEMBERIAN IJIN MENDIRIKAN PERUSAHAAN PERBENGKELAN UMUM DI KABUPATEN MURUNG RAYA MODEL PPU-1 Puruk Cahu,.. Kepada Nomor Lampiran Perihal : L e p a s. : 1 (satu) berkas : Permohonan ijin Usaha Mendirikan Bengkel Umum Kendaraan Bermotor Yth, Bapak Bupati Murung Raya Up. Kadis Perindagkop dan UMKM Kabupaten Murung Raya di PURUK CAHU

1.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : ................................................................................................ : ................................................................................................

: ................................................................................................ ................................................................................................. Alamat Bengkel : ................................................................................................ ................................................................................................. Dengan ini mengajukan Permohonan, yaitu jelasnya mohon diberikan Ijin Usaha mendirikan Bengkel Umum Kendaraan Bermotor. 2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan : (1) Fotocopy KTP 1(satu) lembar (2) Pas Fhoto Ukuran 3x4 2 (dua) lembar (3) Materai 6.000,- sebanyak 2 (dua) lembar; (4) Fotocopy ijin HO/Ijin Gangguan 1(satu) lembar; (5) Fotocopy Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) 1(satu) lembar; (6) Daftar peralatan yang akan dipergunakan dengan menggunakan formulir model PPU-2 sebagaimana yang tercantum dalam lampiran II Keputusan ini ; (7) Surat pernyataan jumlah tenaga kerja dengan menggunakan formulir model PPU-3 sebagaimana yang tercantum dalam lampiran III Keputusan ini ; (8) Surat persetujuan dari pemilik tanah, jika tanah dimaksud bukan milik pemohon; (9) Surat pernyataan kesanggupan memelihara kebersihan lingkungan tempat usahanya dengan menggunakan formulir model PPU-4 sebagaimana yang tercantum dalam lampiran IV Keputusan ini ; (10) Gambar bangunan dan situasi yan dipergunakan sebagai tempat usahanya yang tidak mengganggu kepentingan umum ; Besar harapan saya bapak dapat mengabulkan permohonan ini dan sebelumnya terlebih dahulu diucapkan terima kasih.

3.

P e m o h o n,

...

LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI MURUNG RAYA NOMOR : 01 TAHUN 2005 TANGGAL : 17 MARET 2005 TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN MURUNG RAYA NOMOR 09 TAHUN 2003 TENTANG PEMBERIAN IJIN MENDIRIKAN PERUSAHAAN PERBENGKELAN UMUM DI KABUPATEN MURUNG RAYA

MODEL PPU-2

DAFTAR PERALATAN YANG DIPERGUNAKAN

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 dst

NAMA ALAT

JUMLAH

KETERANGAN

Puruk Cahu, 200 P e m o h o n,

LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI MURUNG RAYA NOMOR : 01 TAHUN 2005 TANGGAL : 17 MARET 2005 TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN MURUNG RAYA NOMOR 09 TAHUN 2003 TENTANG PEMBERIAN IJIN MENDIRIKAN PERUSAHAAN PERBENGKELAN UMUM DI KABUPATEN MURUNG RAYA

MODEL PPU-3 SURAT PERNYATAAN JUMLAH TENAGA KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa tenaga kerja yang bekerja pada bengkel saya berjumlah : ..(....) Orang, dengan rincian sebagai berikut : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 dst Nama Tempat Tanggal Lahir Alamat Keterangan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut berdasarkan perundang-undangan yang berlaku.

Puruk Cahu,.

P e m o h o n

...

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI MURUNG RAYA NOMOR : 01 TAHUN 2005 TANGGAL : 17 MARET 2005 TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN MURUNG RAYA NOMOR 09 TAHUN 2003 TENTANG PEMBERIAN IJIN MENDIRIKAN PERUSAHAAN PERBENGKELAN UMUM DI KABUPATEN MURUNG RAYA

MODEL PPU-4

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMELIHARA KEBERSIHAN LINGKUNGAN TEMPAT USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat

: : : : :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia memelihara kebersihan lingkungan sekitar bengkel saya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut berdasarkan perundang-undangan yang berlaku.

Puruk Cahu,

P e m o h o n

..

BUPATI MURUNG RAYA,

WILLY M YOSEPH

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI MURUNG RAYA NOMOR : 01 TAHUN 2005 TANGGAL : 17 MARET 2005 TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN MURUNG RAYA NOMOR 09 TAHUN 2003 TENTANG PEMBERIAN IJIN MENDIRIKAN PERUSAHAAN PERBENGKELAN UMUM DI KABUPATEN MURUNG RAYA

MODEL PPU-5

KOP DINAS PERINDAGKOP DAN UMKM

SURAT IJIN MENDIRIKAN PERUSAHAAN PERBENGKELAN UMUM

NOMOR
1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan 3. Nama Pemilik / Penanggung Jawab 4. Alamat Pemilik / Penanggung Jawab 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 6. Jenis Usaha 7. Masa berlaku : :

: 536/ /200
: : :

Surat Ijin Mendirikan Perusahaan Perbengkelan Umum ini diterbitkan dengan ketentuan : Mentaati Peraturan dalam wilayah Kabupaten Murung Raya 1. 2. 3. 4. 5. Pemegang surat ijin ini tidak dibenarkan memindahtangankan ijin kepada pihak lain dalam bentuk apapun dan dengan dalih apapun tanpa sepengetahuan pejabat pemberi ijin. Sewaktu-waktu ijin dibatalkan/dicabut jika tidak memenuhi/mentaati segala peraturan perundang-undangan /ketentuan yang berlaku Perpanjangan ijin selambat-lambatnya 5 (lima) hari setelah masa berlaku berakhir. Jika ada keberatan dari pihak lain/umum, perpanjangan ijin tidak diberikan. Bilamana dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam pemberian ijin ini, akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di Puruk Cahu Pada Tanggal 200.. An. BUPATI MURUNG RAYA KADIS PERINDAGKOP DAN UKM KABUPATEN MURUNG RAYA,

BUPATI MURUNG RAYA

WILLY M. YOSEPH

SURAT PERSETUJUAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. Nama Pekerjaan Alamat : : :

Dengan ini memberikan persetujuaan penggunaan sebidang tanah untuk pengelolaan bengkel Umum Kepada : 1. 2. 3. Nama Pekerjaan Alamat :. : :

Dengan ketentuan tidak dipergunakan untuk kegiatan lain,dan jika di pergunakan untuk kegiatan lain ( tidak sesuai persetujuan ) maka surat persetujuan ini akan di cabut. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya .

Puruk Cahu,. Pengguna Tanah Pemilik Tanah

(..) Saksi-saksi :

(.)

No 1 2 3 4 Sebelah Utara Sebelah Selatan Sebelah Barat Sebelah Timur

Nama

Tanda Tangan

SKET/GAMBAR : BANGUNAN DAN SITUASI YANG DI PERGUNAKAN SEBAGAI USAHA TEMPAT BENGKEL UMUM U

Puruk Cahu, Pembuat Daftar

( . )

Saksi-saksi :

No 1 2 3 4 Sebelah Utara Sebelah Selatan Sebelah Barat Sebelah Timur

Nama

Tanda Tangan

Mengetahui : Lurah / Kepala desa,

( )