AUTORREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

SALUD OCUPACIONAL
AO 2010
Lo invitamos a diligenciar el siguiente formato que busca su opinin sobre las
condiciones de su salud en relacin con su puesto de trabajo. Esta informacin
servir de base para proponer y desarrollar acciones de apoyo que mejoren los
procesos. Por favor lea cuidadosamente las preguntas y conteste con la mayor
sinceridad, responsabilidad y espontaneidad, recuerde diligenciar el formato
totalmente.
Tipo de vinculacin:

Directo ______

Temporal ______

1. IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR

Nombre: _______________________________________________ Edad: ________
Sexo: F ______ M ______
Tipo de sangre y factor RH: ______
Enfermedades que est padeciendo: ______________________________________
Est medicado: Si ____ No ____ Nombre del medicamento: ___________________
Para qu lo utiliza? _________________________________________________
A quien avisar en caso de emergencia 2 persona (Nombre completo, telfono y
direccin): ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Estado Civil: Casado ____ Soltero ____ Unin libre ____ Separado ____ Viudo ____
Nmero de hijos: ______ Vivienda: Arrendada ______ Propia ______ Familiar _____
Escolaridad: Ninguno___Primaria___Bachillerato___Tecnologa___Universitarios___
Aficin: Deportes ____ Msica ____ Manualidades ____ Lectura ____ Pintura _____
Escribir: ____ Otros ___________________________________________________
2. IDENTIFICACION DEL CARGO
Nombre del cargo: __________________________________ rea: _____________
Antigedad en aos(cargo actual)_____ Turno:Diurno___ Nocturno___ Rotativo____
Cuanto es su ingreso mensual: 1 a 2 SMLV ____ 2 a 4 SMLV ____ 5 o ms ______
Describa sus funciones: ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Tiene otros ingresos: Si ____ No ____ Cul? ______________________________
Tiene algn conocimiento sobre Salud Ocupacional: Si ____ No ____
Que conocimientos tiene acerca de los que se maneja dentro de la institucin en
materia de Salud Ocupacional ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES LABORALES
3.1. Durante EL ltimo ao tuvo algn accidente de trabajo? Si ____ No ____
a). Das de la incapacidad ____ Parte del cuerpo afectada _____________________
Causa: ______________________________________________________________
b). Das de la incapacidad ____ Parte del cuerpo afectada _____________________
Causa: ______________________________________________________________
3.2. Durante el ltimo ao algn mdico le diagnostic alguna enfermedad o afeccin
cuyo origen haya sido atribuido al trabajo que desempea. Enncielo a continuacin:
a). Enfermedad: ______________________________________________________
b). Enfermedad: ______________________________________________________
4. CONDICIONES DE SALUD
4.1. Antecedentes personales
a). Actualmente se encuentra embarazada? Si ____ No ____
b). Durante el ao anterior usted sufri de: (Marque con una X)
ENFERMEDAD
Tensin alta

SI

ENFERMEDAD
lcera o gastritis

SI

Infarto cardaco
Diabetes
Otra enfermedad del corazn
Colon irritable (Inflamacin)
Asma
Hepatitis
Bronquitis crnica
Clculo en la vescula
Rinitis crnica (Alergia nasal)
Hernia en el ombligo
Infeccin en los odos
Hernia (s) en la ingle
Sordera
Dolor lumbar frecuente
Cataratas (ojos)
Varicocele
Pterigios (ojos)
Varice en las piernas
Jaquecas o migraas
Cncer
Enfermedad crnica n la piel
Enfermedad psiquitrica
Adormecimiento frecuente en las manos y piel
Otros
Fracturas
Accidentes
Operaciones
Quemaduras
4.2. Considera que su trabajo puede estar alterando su salud? Si ____ No ____
Explique: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4.3. En el ltimo ao fue vacunado? Si ____ No ____
Contra que enfermedad? ______________________________ N de dosis ______
Contra que enfermedad? ______________________________ N de dosis ______

4.4. Consume alcohol? Si ____ No____

Ocasionalmente____ Una vez a la semana ____ Ms de una vez a la semana _____
4.5. Fuma? Si ____ No ____
Ocasionalmente ____ 1 Cigarrillo al da ____ Menos de 1 paquete al da ____
Ms de un paquete al da ____

FIRMA DEL TRABAJADOR: _____________________