Short Case Dr. Afdhalun (Acs)-Tanti

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SHORT CASE ACS NSTEMI

PENYUSUN Tanti Widya Ishwara 030.07.253

PEMBIMBING Dr. Afdhalun A. Hakim, Sp.JP, FIHA, FAsCC

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT OTORITA BATAM PERIODE 14 Mei 2012– 21 Juli 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

00 WIB Keluhan Utama .STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM OTORITA BATAM SHORT CASE Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : Tanti Widya Ishwara : 030. Afdhalun A.253 Tanda Tangan : : dr. Hakim Sp. D : 38 tahun : Menikah : Karyawan swasta : Griya Batu Asri Jenis Kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal Masuk RS : Laki-laki : Sumda : Islam : SMA : 29 Mei 2012 A.JP. FAsCC IDENTITAS PASIEN Nama Umur Status perkawinan Pekejaan Alamat : Tn. ANAMNESIS Diambil dari Tanggal Pukul : Autoanamnesis : 29 Mei 2012 : 12.07. FIHA.

asma dan riwayat atopi. Riwayat darah tinggi diketahui pasien beberapa tahun ini namun tidak diobati. Pasien diketahui suka mengkonsumsi makanan berlemak.Nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri dada dirasakan pasien sejak 9 jam yang lalu. Modified : . namun tidak ada rasa berdebar-debar. Nyeri dada dirasakan membaik setelah pemberian ISDN sublingual. Riwayat Penyakit Dahulu OS belum pernah seperti ini sebelumnya. alergi obat atau makanan tertentu. OS tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Nyeri dada ini di awali tanpa ada faktor pekerjaan berat dan timbul secara mendadak. Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung namun tidak ke lengan kiri. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah kandung pasien diketahui meninggal akibat stroke. Faktor resiko kardiovaskuler 1. Riwayat Alergi Pasien tidak ada riwayat atopi. Riwayat kencing manis dan kolesterol tinggi tidak ada. Rasa sesak juga dikeluhkan pasien. Riwayat Kebiasaan Kebiasaan merokok 1 bungkus sehari selama 30 tahun tetapi sekarang sudah berhenti.

5 kg : 170 cm : BMI : 29.5  overweight Tanda Vital : TD 140/90 mmHg : Nadi 100 x/menit : Pernafasan 18 x/menit : Suhu 36. Keadaan Umum Kesadaran Kesan sakit Kesan Gizi : Compos Mentis : Tampak sakit sedang : BB : TB : 85. Pemeriksaan Fisik 1.3˚ C .• • • • • Overweight (+) Hipertensi (+) Merokok (+) Dislipidemia (+) DM (+) 2. Unmodified • • Pria Riwayat penyakit keluarga : stroke B.

tidak terdapat rhonkhi pada kedua basal paru. hangat. Sklera tidak ikterik : Tidak terdapat pembesaran KGB. JVP 5+2cm H2O Jantung Inspeksi Palpasi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V. tidak ada yang tertinggal. : Vocal fremitus teraba sama keras. 1 cm medial midklavikularis kiri Perkusi: Tidak dilakukan Auskultasi gallop : S1 normal. hepar dan lien tidak teraba membesar. tidak terdapat murmur. tidak terdapat nyeri tekan. distribusi merata Mata Leher : Konjungtiva tidak pucat. reguler. S2 normal. 1 cm medial midklavikularis kiri : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V. rambut warna hitam. Status Generalis Kepala: Normosefali. tidak terdapat Paru Inspeksi Palpasi : Gerak dinding dada pada pernafasan simetris. .2. tidak ada yang tertinggal : Gerak dinding dada teraba simetris. Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler. tidak terdapat wheezing. Abdomen Inspeksi Palpasi : Buncit : Supel.

Ht .Kalium .Natrium . : Terdapat akral dingin.Ureum .Perkusi Auskultasi : Timpani di seluruh kuadran abdomen : Terdapat bising usus 2x/menit Ekstremitas Atas Bawah : Terdapat akral dingin.7g/dl : 39.Chlor ida .Kreatinin .Gol. tidak terdapat oedem.7 meq/l : 108 meq/l : 197 mg/dl :A .Leukosit .300/mm3 : 13. Laboratorium Darah. Darah : 14.03 mg/dl : 144 meq/l : 3. tanggal 29 Mei 2012 .Trombosit .GDS .Hb .000/mm3 : 20 mm/jam : 26. Pemeriksaan Penunjang 1. basah.LED .2 mg/dl : 1.7 % : 248. basah dan terdapat pitting oedem C.

EKG Tanggal 29 Mei 2012 ..Trigliserid .Kolesterol .HDL-cholesterol .LDL-Cholesterol : 232 : 79 : 48 : 166 2.

AVL. Troponin T Tanggal 26 Mei 2012. V6 3. V5. T inverted di sandapan I.Kesan : Irama sinus. hasil belum ada. Resume .

dan dislipidemi. Pada pemeriksaan didapatkan BMI overweight.c ACS NSTEMI Dasar Diagnosis Nyeri dada menjalar. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu. merokok . tidak terlokalisir Sesak Serangan timbul mendadak Riwayat darah tinggi tidak terkontrol 3 faktor CAD menurut ‘TIMI Risk Score’ : DM. Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung. dan tekanan darah meningkat. Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis 1. 38 tahun datang ke IGD RSOB dengan keluhan nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam SMRS. Pasien memiliki riwayat sakit stroke di keluarga. Chest pain e. dan konsumsi makanan berlemak. D.Tn. Nyeri timbul mendadak tanpa aktivitas berat dan disertai sesak. dislipidemi. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan leukositosis. Nyeri dada pasien dirasakan berkurang setelah pemberian ISDN sublingual. peningkatan LED.

TIMI Score pada pasien : 1 (low) Diagnosis Banding Pericarditis Pneumothorax Chest wall injuries Reflux oesophagitis Musculoskeletas pain Penatalaksanaan : Pasang Oksigen sungkup 4L/menit IV line. Bisoprolol/ACE inhibitor) Lactulat (laxans) . RL emergency 500 cc/24 jam Pasang monitor Nitrat/ISDN 5mg Nitrat IV 10μg/menit (TD > 100mmHg. max 200 μg) Clopidogrel 75mg Morphin 2-4mg (siapkan resusitasi kit dan Naloxon) Aspirin Terapi : - 02 4L/menit Concor (gol.

Statin) Rencana PCI - .- Tensifast (OAH) Proxime (Aspirin) CPG Stator/atorvastatin (gol.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.