STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SHORT CASE ACS NSTEMI

PENYUSUN Tanti Widya Ishwara 030.07.253

PEMBIMBING Dr. Afdhalun A. Hakim, Sp.JP, FIHA, FAsCC

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT OTORITA BATAM PERIODE 14 Mei 2012– 21 Juli 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

Afdhalun A.253 Tanda Tangan : : dr.JP.STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM OTORITA BATAM SHORT CASE Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : Tanti Widya Ishwara : 030. ANAMNESIS Diambil dari Tanggal Pukul : Autoanamnesis : 29 Mei 2012 : 12. FIHA. FAsCC IDENTITAS PASIEN Nama Umur Status perkawinan Pekejaan Alamat : Tn. D : 38 tahun : Menikah : Karyawan swasta : Griya Batu Asri Jenis Kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal Masuk RS : Laki-laki : Sumda : Islam : SMA : 29 Mei 2012 A. Hakim Sp.00 WIB Keluhan Utama .07.

Pasien diketahui suka mengkonsumsi makanan berlemak. namun tidak ada rasa berdebar-debar. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah kandung pasien diketahui meninggal akibat stroke. Riwayat Penyakit Dahulu OS belum pernah seperti ini sebelumnya. asma dan riwayat atopi. Faktor resiko kardiovaskuler 1. Riwayat Alergi Pasien tidak ada riwayat atopi. Riwayat darah tinggi diketahui pasien beberapa tahun ini namun tidak diobati. alergi obat atau makanan tertentu.Nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri dada dirasakan pasien sejak 9 jam yang lalu. Nyeri dada ini di awali tanpa ada faktor pekerjaan berat dan timbul secara mendadak. Rasa sesak juga dikeluhkan pasien. Modified : . Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung namun tidak ke lengan kiri. Riwayat Kebiasaan Kebiasaan merokok 1 bungkus sehari selama 30 tahun tetapi sekarang sudah berhenti. OS tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Riwayat kencing manis dan kolesterol tinggi tidak ada. Nyeri dada dirasakan membaik setelah pemberian ISDN sublingual.

Keadaan Umum Kesadaran Kesan sakit Kesan Gizi : Compos Mentis : Tampak sakit sedang : BB : TB : 85.5  overweight Tanda Vital : TD 140/90 mmHg : Nadi 100 x/menit : Pernafasan 18 x/menit : Suhu 36.• • • • • Overweight (+) Hipertensi (+) Merokok (+) Dislipidemia (+) DM (+) 2. Unmodified • • Pria Riwayat penyakit keluarga : stroke B.5 kg : 170 cm : BMI : 29.3˚ C . Pemeriksaan Fisik 1.

tidak ada yang tertinggal : Gerak dinding dada teraba simetris. tidak ada yang tertinggal. S2 normal. rambut warna hitam.2. 1 cm medial midklavikularis kiri : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V. . Sklera tidak ikterik : Tidak terdapat pembesaran KGB. distribusi merata Mata Leher : Konjungtiva tidak pucat. hepar dan lien tidak teraba membesar. tidak terdapat murmur. tidak terdapat nyeri tekan. 1 cm medial midklavikularis kiri Perkusi: Tidak dilakukan Auskultasi gallop : S1 normal. tidak terdapat Paru Inspeksi Palpasi : Gerak dinding dada pada pernafasan simetris. : Vocal fremitus teraba sama keras. JVP 5+2cm H2O Jantung Inspeksi Palpasi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V. Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler. tidak terdapat wheezing. Status Generalis Kepala: Normosefali. reguler. hangat. Abdomen Inspeksi Palpasi : Buncit : Supel. tidak terdapat rhonkhi pada kedua basal paru.

: Terdapat akral dingin. tidak terdapat oedem.Leukosit .Ht .03 mg/dl : 144 meq/l : 3.Trombosit .2 mg/dl : 1. basah.GDS .LED .7 % : 248.7 meq/l : 108 meq/l : 197 mg/dl :A .Kalium .Hb .Perkusi Auskultasi : Timpani di seluruh kuadran abdomen : Terdapat bising usus 2x/menit Ekstremitas Atas Bawah : Terdapat akral dingin.7g/dl : 39.000/mm3 : 20 mm/jam : 26. Darah : 14.Gol. Pemeriksaan Penunjang 1.Chlor ida . tanggal 29 Mei 2012 .Natrium .Kreatinin . basah dan terdapat pitting oedem C.300/mm3 : 13.Ureum . Laboratorium Darah.

EKG Tanggal 29 Mei 2012 .Trigliserid .LDL-Cholesterol : 232 : 79 : 48 : 166 2..HDL-cholesterol .Kolesterol .

Troponin T Tanggal 26 Mei 2012. V6 3. Resume . hasil belum ada.Kesan : Irama sinus. AVL. T inverted di sandapan I. V5.

Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis 1.c ACS NSTEMI Dasar Diagnosis Nyeri dada menjalar. Chest pain e. tidak terlokalisir Sesak Serangan timbul mendadak Riwayat darah tinggi tidak terkontrol 3 faktor CAD menurut ‘TIMI Risk Score’ : DM. merokok . 38 tahun datang ke IGD RSOB dengan keluhan nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam SMRS. Pasien memiliki riwayat sakit stroke di keluarga. dan konsumsi makanan berlemak. peningkatan LED. Pada pemeriksaan didapatkan BMI overweight. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu. dan tekanan darah meningkat. dan dislipidemi. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan leukositosis. Nyeri dada pasien dirasakan berkurang setelah pemberian ISDN sublingual. Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung. Nyeri timbul mendadak tanpa aktivitas berat dan disertai sesak. dislipidemi.Tn. D.

Bisoprolol/ACE inhibitor) Lactulat (laxans) . RL emergency 500 cc/24 jam Pasang monitor Nitrat/ISDN 5mg Nitrat IV 10μg/menit (TD > 100mmHg.TIMI Score pada pasien : 1 (low) Diagnosis Banding Pericarditis Pneumothorax Chest wall injuries Reflux oesophagitis Musculoskeletas pain Penatalaksanaan : Pasang Oksigen sungkup 4L/menit IV line. max 200 μg) Clopidogrel 75mg Morphin 2-4mg (siapkan resusitasi kit dan Naloxon) Aspirin Terapi : - 02 4L/menit Concor (gol.

- Tensifast (OAH) Proxime (Aspirin) CPG Stator/atorvastatin (gol. Statin) Rencana PCI - .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.