P. 1
Short Case Dr. Afdhalun (Acs)-Tanti

Short Case Dr. Afdhalun (Acs)-Tanti

|Views: 71|Likes:
Dipublikasikan oleh Tanti Widya Ishwara

More info:

Published by: Tanti Widya Ishwara on Aug 03, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/03/2012

pdf

text

original

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SHORT CASE ACS NSTEMI

PENYUSUN Tanti Widya Ishwara 030.07.253

PEMBIMBING Dr. Afdhalun A. Hakim, Sp.JP, FIHA, FAsCC

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT OTORITA BATAM PERIODE 14 Mei 2012– 21 Juli 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

00 WIB Keluhan Utama . Hakim Sp. FAsCC IDENTITAS PASIEN Nama Umur Status perkawinan Pekejaan Alamat : Tn.STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM OTORITA BATAM SHORT CASE Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : Tanti Widya Ishwara : 030. ANAMNESIS Diambil dari Tanggal Pukul : Autoanamnesis : 29 Mei 2012 : 12.JP. FIHA. Afdhalun A.07.253 Tanda Tangan : : dr. D : 38 tahun : Menikah : Karyawan swasta : Griya Batu Asri Jenis Kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal Masuk RS : Laki-laki : Sumda : Islam : SMA : 29 Mei 2012 A.

Faktor resiko kardiovaskuler 1. Modified : . namun tidak ada rasa berdebar-debar. Riwayat Kebiasaan Kebiasaan merokok 1 bungkus sehari selama 30 tahun tetapi sekarang sudah berhenti. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah kandung pasien diketahui meninggal akibat stroke. Riwayat Penyakit Dahulu OS belum pernah seperti ini sebelumnya. Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung namun tidak ke lengan kiri.Nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri dada dirasakan pasien sejak 9 jam yang lalu. Nyeri dada ini di awali tanpa ada faktor pekerjaan berat dan timbul secara mendadak. Riwayat Alergi Pasien tidak ada riwayat atopi. Nyeri dada dirasakan membaik setelah pemberian ISDN sublingual. Riwayat kencing manis dan kolesterol tinggi tidak ada. alergi obat atau makanan tertentu. Rasa sesak juga dikeluhkan pasien. Riwayat darah tinggi diketahui pasien beberapa tahun ini namun tidak diobati. Pasien diketahui suka mengkonsumsi makanan berlemak. asma dan riwayat atopi. OS tidak memiliki riwayat penyakit jantung.

5 kg : 170 cm : BMI : 29.3˚ C . Keadaan Umum Kesadaran Kesan sakit Kesan Gizi : Compos Mentis : Tampak sakit sedang : BB : TB : 85. Pemeriksaan Fisik 1.• • • • • Overweight (+) Hipertensi (+) Merokok (+) Dislipidemia (+) DM (+) 2.5  overweight Tanda Vital : TD 140/90 mmHg : Nadi 100 x/menit : Pernafasan 18 x/menit : Suhu 36. Unmodified • • Pria Riwayat penyakit keluarga : stroke B.

distribusi merata Mata Leher : Konjungtiva tidak pucat. hangat. reguler. tidak terdapat murmur. Status Generalis Kepala: Normosefali. 1 cm medial midklavikularis kiri Perkusi: Tidak dilakukan Auskultasi gallop : S1 normal. tidak terdapat Paru Inspeksi Palpasi : Gerak dinding dada pada pernafasan simetris.2. tidak ada yang tertinggal. JVP 5+2cm H2O Jantung Inspeksi Palpasi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V. hepar dan lien tidak teraba membesar. tidak terdapat rhonkhi pada kedua basal paru. 1 cm medial midklavikularis kiri : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V. Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler. tidak ada yang tertinggal : Gerak dinding dada teraba simetris. . Abdomen Inspeksi Palpasi : Buncit : Supel. tidak terdapat nyeri tekan. rambut warna hitam. tidak terdapat wheezing. : Vocal fremitus teraba sama keras. S2 normal. Sklera tidak ikterik : Tidak terdapat pembesaran KGB.

Chlor ida . : Terdapat akral dingin. Pemeriksaan Penunjang 1.Kreatinin .Kalium .Trombosit .Hb .2 mg/dl : 1.Natrium . tanggal 29 Mei 2012 .LED . basah dan terdapat pitting oedem C.Ureum .000/mm3 : 20 mm/jam : 26.7 % : 248.GDS . tidak terdapat oedem.Perkusi Auskultasi : Timpani di seluruh kuadran abdomen : Terdapat bising usus 2x/menit Ekstremitas Atas Bawah : Terdapat akral dingin.Gol.Leukosit .300/mm3 : 13. basah.03 mg/dl : 144 meq/l : 3. Laboratorium Darah. Darah : 14.7g/dl : 39.7 meq/l : 108 meq/l : 197 mg/dl :A .Ht .

HDL-cholesterol . EKG Tanggal 29 Mei 2012 .Kolesterol ..LDL-Cholesterol : 232 : 79 : 48 : 166 2.Trigliserid .

AVL. Troponin T Tanggal 26 Mei 2012. T inverted di sandapan I. hasil belum ada.Kesan : Irama sinus. Resume . V5. V6 3.

dan tekanan darah meningkat. Pasien memiliki riwayat sakit stroke di keluarga. merokok . dislipidemi.Tn.c ACS NSTEMI Dasar Diagnosis Nyeri dada menjalar. Chest pain e. D. Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis 1. Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung. Nyeri timbul mendadak tanpa aktivitas berat dan disertai sesak. dan dislipidemi. peningkatan LED. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan leukositosis. dan konsumsi makanan berlemak. tidak terlokalisir Sesak Serangan timbul mendadak Riwayat darah tinggi tidak terkontrol 3 faktor CAD menurut ‘TIMI Risk Score’ : DM. Pada pemeriksaan didapatkan BMI overweight. 38 tahun datang ke IGD RSOB dengan keluhan nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam SMRS. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu. Nyeri dada pasien dirasakan berkurang setelah pemberian ISDN sublingual.

RL emergency 500 cc/24 jam Pasang monitor Nitrat/ISDN 5mg Nitrat IV 10μg/menit (TD > 100mmHg.TIMI Score pada pasien : 1 (low) Diagnosis Banding Pericarditis Pneumothorax Chest wall injuries Reflux oesophagitis Musculoskeletas pain Penatalaksanaan : Pasang Oksigen sungkup 4L/menit IV line. Bisoprolol/ACE inhibitor) Lactulat (laxans) . max 200 μg) Clopidogrel 75mg Morphin 2-4mg (siapkan resusitasi kit dan Naloxon) Aspirin Terapi : - 02 4L/menit Concor (gol.

- Tensifast (OAH) Proxime (Aspirin) CPG Stator/atorvastatin (gol. Statin) Rencana PCI - .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->