STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SHORT CASE ACS NSTEMI

PENYUSUN Tanti Widya Ishwara 030.07.253

PEMBIMBING Dr. Afdhalun A. Hakim, Sp.JP, FIHA, FAsCC

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT OTORITA BATAM PERIODE 14 Mei 2012– 21 Juli 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

D : 38 tahun : Menikah : Karyawan swasta : Griya Batu Asri Jenis Kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal Masuk RS : Laki-laki : Sumda : Islam : SMA : 29 Mei 2012 A. ANAMNESIS Diambil dari Tanggal Pukul : Autoanamnesis : 29 Mei 2012 : 12.07. Hakim Sp.00 WIB Keluhan Utama . FIHA. Afdhalun A.JP.STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM OTORITA BATAM SHORT CASE Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : Tanti Widya Ishwara : 030.253 Tanda Tangan : : dr. FAsCC IDENTITAS PASIEN Nama Umur Status perkawinan Pekejaan Alamat : Tn.

Nyeri dada ini di awali tanpa ada faktor pekerjaan berat dan timbul secara mendadak. Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung namun tidak ke lengan kiri. alergi obat atau makanan tertentu. OS tidak memiliki riwayat penyakit jantung. namun tidak ada rasa berdebar-debar. Faktor resiko kardiovaskuler 1. Riwayat Kebiasaan Kebiasaan merokok 1 bungkus sehari selama 30 tahun tetapi sekarang sudah berhenti. Riwayat darah tinggi diketahui pasien beberapa tahun ini namun tidak diobati. Riwayat kencing manis dan kolesterol tinggi tidak ada. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah kandung pasien diketahui meninggal akibat stroke. Riwayat Penyakit Dahulu OS belum pernah seperti ini sebelumnya. Pasien diketahui suka mengkonsumsi makanan berlemak. Riwayat Alergi Pasien tidak ada riwayat atopi. Modified : . Nyeri dada dirasakan membaik setelah pemberian ISDN sublingual. asma dan riwayat atopi. Rasa sesak juga dikeluhkan pasien.Nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri dada dirasakan pasien sejak 9 jam yang lalu.

3˚ C .5  overweight Tanda Vital : TD 140/90 mmHg : Nadi 100 x/menit : Pernafasan 18 x/menit : Suhu 36. Pemeriksaan Fisik 1.• • • • • Overweight (+) Hipertensi (+) Merokok (+) Dislipidemia (+) DM (+) 2.5 kg : 170 cm : BMI : 29. Keadaan Umum Kesadaran Kesan sakit Kesan Gizi : Compos Mentis : Tampak sakit sedang : BB : TB : 85. Unmodified • • Pria Riwayat penyakit keluarga : stroke B.

S2 normal. tidak terdapat rhonkhi pada kedua basal paru. tidak ada yang tertinggal. 1 cm medial midklavikularis kiri : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V. Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler. Abdomen Inspeksi Palpasi : Buncit : Supel. hepar dan lien tidak teraba membesar. reguler. Status Generalis Kepala: Normosefali. distribusi merata Mata Leher : Konjungtiva tidak pucat. rambut warna hitam. tidak terdapat murmur. tidak terdapat wheezing. 1 cm medial midklavikularis kiri Perkusi: Tidak dilakukan Auskultasi gallop : S1 normal. tidak ada yang tertinggal : Gerak dinding dada teraba simetris. hangat.2. : Vocal fremitus teraba sama keras. tidak terdapat nyeri tekan. Sklera tidak ikterik : Tidak terdapat pembesaran KGB. JVP 5+2cm H2O Jantung Inspeksi Palpasi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V. . tidak terdapat Paru Inspeksi Palpasi : Gerak dinding dada pada pernafasan simetris.

GDS .7 % : 248.Trombosit . basah.Perkusi Auskultasi : Timpani di seluruh kuadran abdomen : Terdapat bising usus 2x/menit Ekstremitas Atas Bawah : Terdapat akral dingin.Chlor ida .LED .Kreatinin .300/mm3 : 13.7 meq/l : 108 meq/l : 197 mg/dl :A .Ureum .03 mg/dl : 144 meq/l : 3.Kalium . Darah : 14.2 mg/dl : 1.Leukosit . tanggal 29 Mei 2012 . tidak terdapat oedem.7g/dl : 39. Laboratorium Darah. : Terdapat akral dingin.Natrium .Ht .Gol.Hb .000/mm3 : 20 mm/jam : 26. Pemeriksaan Penunjang 1. basah dan terdapat pitting oedem C.

HDL-cholesterol . EKG Tanggal 29 Mei 2012 .Trigliserid .LDL-Cholesterol : 232 : 79 : 48 : 166 2..Kolesterol .

Kesan : Irama sinus. Resume . T inverted di sandapan I. hasil belum ada. AVL. V5. V6 3. Troponin T Tanggal 26 Mei 2012.

dan tekanan darah meningkat. Nyeri timbul mendadak tanpa aktivitas berat dan disertai sesak. Pada pemeriksaan didapatkan BMI overweight. Nyeri dada pasien dirasakan berkurang setelah pemberian ISDN sublingual. merokok . Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu.Tn. dislipidemi. 38 tahun datang ke IGD RSOB dengan keluhan nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam SMRS. Chest pain e. tidak terlokalisir Sesak Serangan timbul mendadak Riwayat darah tinggi tidak terkontrol 3 faktor CAD menurut ‘TIMI Risk Score’ : DM. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan leukositosis. dan konsumsi makanan berlemak. Pasien memiliki riwayat sakit stroke di keluarga.c ACS NSTEMI Dasar Diagnosis Nyeri dada menjalar. Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis 1. dan dislipidemi. Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung. D. peningkatan LED.

RL emergency 500 cc/24 jam Pasang monitor Nitrat/ISDN 5mg Nitrat IV 10μg/menit (TD > 100mmHg.TIMI Score pada pasien : 1 (low) Diagnosis Banding Pericarditis Pneumothorax Chest wall injuries Reflux oesophagitis Musculoskeletas pain Penatalaksanaan : Pasang Oksigen sungkup 4L/menit IV line. Bisoprolol/ACE inhibitor) Lactulat (laxans) . max 200 μg) Clopidogrel 75mg Morphin 2-4mg (siapkan resusitasi kit dan Naloxon) Aspirin Terapi : - 02 4L/menit Concor (gol.

- Tensifast (OAH) Proxime (Aspirin) CPG Stator/atorvastatin (gol. Statin) Rencana PCI - .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer: Get 4 months of Scribd and The New York Times for just $1.87 per week!

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times