STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SHORT CASE ACS NSTEMI

PENYUSUN Tanti Widya Ishwara 030.07.253

PEMBIMBING Dr. Afdhalun A. Hakim, Sp.JP, FIHA, FAsCC

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT OTORITA BATAM PERIODE 14 Mei 2012– 21 Juli 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

JP. Afdhalun A.07.253 Tanda Tangan : : dr. Hakim Sp. D : 38 tahun : Menikah : Karyawan swasta : Griya Batu Asri Jenis Kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal Masuk RS : Laki-laki : Sumda : Islam : SMA : 29 Mei 2012 A.00 WIB Keluhan Utama . FIHA. ANAMNESIS Diambil dari Tanggal Pukul : Autoanamnesis : 29 Mei 2012 : 12.STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM OTORITA BATAM SHORT CASE Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : Tanti Widya Ishwara : 030. FAsCC IDENTITAS PASIEN Nama Umur Status perkawinan Pekejaan Alamat : Tn.

Riwayat Penyakit Keluarga Ayah kandung pasien diketahui meninggal akibat stroke. Nyeri dada ini di awali tanpa ada faktor pekerjaan berat dan timbul secara mendadak.Nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri dada dirasakan pasien sejak 9 jam yang lalu. Riwayat kencing manis dan kolesterol tinggi tidak ada. OS tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Riwayat Kebiasaan Kebiasaan merokok 1 bungkus sehari selama 30 tahun tetapi sekarang sudah berhenti. Faktor resiko kardiovaskuler 1. Pasien diketahui suka mengkonsumsi makanan berlemak. Rasa sesak juga dikeluhkan pasien. alergi obat atau makanan tertentu. asma dan riwayat atopi. Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung namun tidak ke lengan kiri. Riwayat Penyakit Dahulu OS belum pernah seperti ini sebelumnya. Nyeri dada dirasakan membaik setelah pemberian ISDN sublingual. namun tidak ada rasa berdebar-debar. Modified : . Riwayat Alergi Pasien tidak ada riwayat atopi. Riwayat darah tinggi diketahui pasien beberapa tahun ini namun tidak diobati.

• • • • • Overweight (+) Hipertensi (+) Merokok (+) Dislipidemia (+) DM (+) 2.3˚ C . Unmodified • • Pria Riwayat penyakit keluarga : stroke B. Keadaan Umum Kesadaran Kesan sakit Kesan Gizi : Compos Mentis : Tampak sakit sedang : BB : TB : 85.5 kg : 170 cm : BMI : 29. Pemeriksaan Fisik 1.5  overweight Tanda Vital : TD 140/90 mmHg : Nadi 100 x/menit : Pernafasan 18 x/menit : Suhu 36.

distribusi merata Mata Leher : Konjungtiva tidak pucat. Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler. : Vocal fremitus teraba sama keras. JVP 5+2cm H2O Jantung Inspeksi Palpasi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V. hepar dan lien tidak teraba membesar. tidak terdapat wheezing. tidak terdapat Paru Inspeksi Palpasi : Gerak dinding dada pada pernafasan simetris. . tidak terdapat murmur. tidak ada yang tertinggal. rambut warna hitam. S2 normal. 1 cm medial midklavikularis kiri Perkusi: Tidak dilakukan Auskultasi gallop : S1 normal. Sklera tidak ikterik : Tidak terdapat pembesaran KGB. Status Generalis Kepala: Normosefali. reguler. hangat. tidak terdapat nyeri tekan. Abdomen Inspeksi Palpasi : Buncit : Supel.2. 1 cm medial midklavikularis kiri : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V. tidak ada yang tertinggal : Gerak dinding dada teraba simetris. tidak terdapat rhonkhi pada kedua basal paru.

03 mg/dl : 144 meq/l : 3.000/mm3 : 20 mm/jam : 26. Pemeriksaan Penunjang 1. tidak terdapat oedem.300/mm3 : 13.GDS .7g/dl : 39. tanggal 29 Mei 2012 .Ureum . Darah : 14.2 mg/dl : 1.7 meq/l : 108 meq/l : 197 mg/dl :A . basah.Kalium .Chlor ida .Kreatinin .Perkusi Auskultasi : Timpani di seluruh kuadran abdomen : Terdapat bising usus 2x/menit Ekstremitas Atas Bawah : Terdapat akral dingin.Hb . : Terdapat akral dingin. Laboratorium Darah.Leukosit . basah dan terdapat pitting oedem C.Trombosit .Gol.LED .Natrium .Ht .7 % : 248.

HDL-cholesterol .Trigliserid .Kolesterol .LDL-Cholesterol : 232 : 79 : 48 : 166 2. EKG Tanggal 29 Mei 2012 ..

V6 3.Kesan : Irama sinus. T inverted di sandapan I. Troponin T Tanggal 26 Mei 2012. V5. AVL. hasil belum ada. Resume .

D. dan tekanan darah meningkat. peningkatan LED. Pada pemeriksaan didapatkan BMI overweight. dislipidemi. 38 tahun datang ke IGD RSOB dengan keluhan nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam SMRS. Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis 1. Pasien memiliki riwayat sakit stroke di keluarga.c ACS NSTEMI Dasar Diagnosis Nyeri dada menjalar. merokok . Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung. tidak terlokalisir Sesak Serangan timbul mendadak Riwayat darah tinggi tidak terkontrol 3 faktor CAD menurut ‘TIMI Risk Score’ : DM. dan dislipidemi. dan konsumsi makanan berlemak. Nyeri timbul mendadak tanpa aktivitas berat dan disertai sesak. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan leukositosis. Nyeri dada pasien dirasakan berkurang setelah pemberian ISDN sublingual.Tn. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu. Chest pain e.

RL emergency 500 cc/24 jam Pasang monitor Nitrat/ISDN 5mg Nitrat IV 10μg/menit (TD > 100mmHg. max 200 μg) Clopidogrel 75mg Morphin 2-4mg (siapkan resusitasi kit dan Naloxon) Aspirin Terapi : - 02 4L/menit Concor (gol. Bisoprolol/ACE inhibitor) Lactulat (laxans) .TIMI Score pada pasien : 1 (low) Diagnosis Banding Pericarditis Pneumothorax Chest wall injuries Reflux oesophagitis Musculoskeletas pain Penatalaksanaan : Pasang Oksigen sungkup 4L/menit IV line.

Statin) Rencana PCI - .- Tensifast (OAH) Proxime (Aspirin) CPG Stator/atorvastatin (gol.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful