STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SHORT CASE ACS NSTEMI

PENYUSUN Tanti Widya Ishwara 030.07.253

PEMBIMBING Dr. Afdhalun A. Hakim, Sp.JP, FIHA, FAsCC

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT OTORITA BATAM PERIODE 14 Mei 2012– 21 Juli 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

Afdhalun A.JP. FAsCC IDENTITAS PASIEN Nama Umur Status perkawinan Pekejaan Alamat : Tn.STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM OTORITA BATAM SHORT CASE Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : Tanti Widya Ishwara : 030. FIHA.00 WIB Keluhan Utama . Hakim Sp.253 Tanda Tangan : : dr. D : 38 tahun : Menikah : Karyawan swasta : Griya Batu Asri Jenis Kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal Masuk RS : Laki-laki : Sumda : Islam : SMA : 29 Mei 2012 A. ANAMNESIS Diambil dari Tanggal Pukul : Autoanamnesis : 29 Mei 2012 : 12.07.

Riwayat Penyakit Dahulu OS belum pernah seperti ini sebelumnya. Nyeri dada ini di awali tanpa ada faktor pekerjaan berat dan timbul secara mendadak. Riwayat Alergi Pasien tidak ada riwayat atopi. Pasien diketahui suka mengkonsumsi makanan berlemak. Modified : . Nyeri dada dirasakan membaik setelah pemberian ISDN sublingual. Riwayat darah tinggi diketahui pasien beberapa tahun ini namun tidak diobati. asma dan riwayat atopi. Faktor resiko kardiovaskuler 1. Riwayat kencing manis dan kolesterol tinggi tidak ada.Nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri dada dirasakan pasien sejak 9 jam yang lalu. OS tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Rasa sesak juga dikeluhkan pasien. Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung namun tidak ke lengan kiri. alergi obat atau makanan tertentu. namun tidak ada rasa berdebar-debar. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah kandung pasien diketahui meninggal akibat stroke. Riwayat Kebiasaan Kebiasaan merokok 1 bungkus sehari selama 30 tahun tetapi sekarang sudah berhenti.

5  overweight Tanda Vital : TD 140/90 mmHg : Nadi 100 x/menit : Pernafasan 18 x/menit : Suhu 36. Unmodified • • Pria Riwayat penyakit keluarga : stroke B. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Kesadaran Kesan sakit Kesan Gizi : Compos Mentis : Tampak sakit sedang : BB : TB : 85.5 kg : 170 cm : BMI : 29.3˚ C .• • • • • Overweight (+) Hipertensi (+) Merokok (+) Dislipidemia (+) DM (+) 2.

distribusi merata Mata Leher : Konjungtiva tidak pucat. rambut warna hitam. tidak terdapat nyeri tekan. tidak terdapat rhonkhi pada kedua basal paru. tidak terdapat wheezing. reguler. tidak terdapat Paru Inspeksi Palpasi : Gerak dinding dada pada pernafasan simetris. . 1 cm medial midklavikularis kiri Perkusi: Tidak dilakukan Auskultasi gallop : S1 normal.2. Sklera tidak ikterik : Tidak terdapat pembesaran KGB. tidak terdapat murmur. 1 cm medial midklavikularis kiri : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V. : Vocal fremitus teraba sama keras. Status Generalis Kepala: Normosefali. hepar dan lien tidak teraba membesar. tidak ada yang tertinggal : Gerak dinding dada teraba simetris. S2 normal. tidak ada yang tertinggal. Abdomen Inspeksi Palpasi : Buncit : Supel. JVP 5+2cm H2O Jantung Inspeksi Palpasi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V. hangat. Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler.

000/mm3 : 20 mm/jam : 26. : Terdapat akral dingin.7 % : 248.300/mm3 : 13.GDS .Ht . Laboratorium Darah.LED .2 mg/dl : 1. basah.7g/dl : 39.Gol. Darah : 14.Ureum .Perkusi Auskultasi : Timpani di seluruh kuadran abdomen : Terdapat bising usus 2x/menit Ekstremitas Atas Bawah : Terdapat akral dingin.03 mg/dl : 144 meq/l : 3.7 meq/l : 108 meq/l : 197 mg/dl :A .Hb .Chlor ida . basah dan terdapat pitting oedem C.Natrium . tanggal 29 Mei 2012 .Kalium .Kreatinin .Trombosit . tidak terdapat oedem.Leukosit . Pemeriksaan Penunjang 1.

EKG Tanggal 29 Mei 2012 .Trigliserid .Kolesterol .LDL-Cholesterol : 232 : 79 : 48 : 166 2.HDL-cholesterol ..

Kesan : Irama sinus. T inverted di sandapan I. AVL. hasil belum ada. Troponin T Tanggal 26 Mei 2012. V6 3. V5. Resume .

Nyeri timbul mendadak tanpa aktivitas berat dan disertai sesak. Pasien memiliki riwayat sakit stroke di keluarga.c ACS NSTEMI Dasar Diagnosis Nyeri dada menjalar. 38 tahun datang ke IGD RSOB dengan keluhan nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam SMRS. Nyeri dada pasien dirasakan berkurang setelah pemberian ISDN sublingual. Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung. tidak terlokalisir Sesak Serangan timbul mendadak Riwayat darah tinggi tidak terkontrol 3 faktor CAD menurut ‘TIMI Risk Score’ : DM. D. merokok . Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu. Chest pain e. dan konsumsi makanan berlemak.Tn. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan leukositosis. dan dislipidemi. dan tekanan darah meningkat. Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis 1. Pada pemeriksaan didapatkan BMI overweight. dislipidemi. peningkatan LED.

TIMI Score pada pasien : 1 (low) Diagnosis Banding Pericarditis Pneumothorax Chest wall injuries Reflux oesophagitis Musculoskeletas pain Penatalaksanaan : Pasang Oksigen sungkup 4L/menit IV line. RL emergency 500 cc/24 jam Pasang monitor Nitrat/ISDN 5mg Nitrat IV 10μg/menit (TD > 100mmHg. Bisoprolol/ACE inhibitor) Lactulat (laxans) . max 200 μg) Clopidogrel 75mg Morphin 2-4mg (siapkan resusitasi kit dan Naloxon) Aspirin Terapi : - 02 4L/menit Concor (gol.

Statin) Rencana PCI - .- Tensifast (OAH) Proxime (Aspirin) CPG Stator/atorvastatin (gol.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.