STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SHORT CASE ACS NSTEMI

PENYUSUN Tanti Widya Ishwara 030.07.253

PEMBIMBING Dr. Afdhalun A. Hakim, Sp.JP, FIHA, FAsCC

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT OTORITA BATAM PERIODE 14 Mei 2012– 21 Juli 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

253 Tanda Tangan : : dr. Afdhalun A.JP. FIHA. ANAMNESIS Diambil dari Tanggal Pukul : Autoanamnesis : 29 Mei 2012 : 12. D : 38 tahun : Menikah : Karyawan swasta : Griya Batu Asri Jenis Kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal Masuk RS : Laki-laki : Sumda : Islam : SMA : 29 Mei 2012 A. Hakim Sp. FAsCC IDENTITAS PASIEN Nama Umur Status perkawinan Pekejaan Alamat : Tn.00 WIB Keluhan Utama .07.STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM OTORITA BATAM SHORT CASE Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing : Tanti Widya Ishwara : 030.

asma dan riwayat atopi. alergi obat atau makanan tertentu. OS tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Modified : . Riwayat darah tinggi diketahui pasien beberapa tahun ini namun tidak diobati. namun tidak ada rasa berdebar-debar. Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung namun tidak ke lengan kiri. Pasien diketahui suka mengkonsumsi makanan berlemak.Nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri dada dirasakan pasien sejak 9 jam yang lalu. Nyeri dada dirasakan membaik setelah pemberian ISDN sublingual. Rasa sesak juga dikeluhkan pasien. Riwayat Alergi Pasien tidak ada riwayat atopi. Riwayat Kebiasaan Kebiasaan merokok 1 bungkus sehari selama 30 tahun tetapi sekarang sudah berhenti. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah kandung pasien diketahui meninggal akibat stroke. Riwayat Penyakit Dahulu OS belum pernah seperti ini sebelumnya. Riwayat kencing manis dan kolesterol tinggi tidak ada. Nyeri dada ini di awali tanpa ada faktor pekerjaan berat dan timbul secara mendadak. Faktor resiko kardiovaskuler 1.

5  overweight Tanda Vital : TD 140/90 mmHg : Nadi 100 x/menit : Pernafasan 18 x/menit : Suhu 36.5 kg : 170 cm : BMI : 29. Unmodified • • Pria Riwayat penyakit keluarga : stroke B.• • • • • Overweight (+) Hipertensi (+) Merokok (+) Dislipidemia (+) DM (+) 2. Keadaan Umum Kesadaran Kesan sakit Kesan Gizi : Compos Mentis : Tampak sakit sedang : BB : TB : 85. Pemeriksaan Fisik 1.3˚ C .

distribusi merata Mata Leher : Konjungtiva tidak pucat. Sklera tidak ikterik : Tidak terdapat pembesaran KGB. .2. hepar dan lien tidak teraba membesar. Status Generalis Kepala: Normosefali. rambut warna hitam. Abdomen Inspeksi Palpasi : Buncit : Supel. hangat. tidak ada yang tertinggal : Gerak dinding dada teraba simetris. tidak terdapat wheezing. JVP 5+2cm H2O Jantung Inspeksi Palpasi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V. tidak terdapat rhonkhi pada kedua basal paru. Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler. S2 normal. tidak ada yang tertinggal. 1 cm medial midklavikularis kiri Perkusi: Tidak dilakukan Auskultasi gallop : S1 normal. reguler. tidak terdapat Paru Inspeksi Palpasi : Gerak dinding dada pada pernafasan simetris. 1 cm medial midklavikularis kiri : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V. tidak terdapat murmur. : Vocal fremitus teraba sama keras. tidak terdapat nyeri tekan.

Ureum .GDS .Ht .Perkusi Auskultasi : Timpani di seluruh kuadran abdomen : Terdapat bising usus 2x/menit Ekstremitas Atas Bawah : Terdapat akral dingin.7 meq/l : 108 meq/l : 197 mg/dl :A .2 mg/dl : 1.03 mg/dl : 144 meq/l : 3. Laboratorium Darah.Leukosit . : Terdapat akral dingin.Kalium .Chlor ida . basah dan terdapat pitting oedem C.Trombosit . tanggal 29 Mei 2012 .Natrium .7 % : 248.000/mm3 : 20 mm/jam : 26.7g/dl : 39.LED . basah.Kreatinin . Darah : 14. Pemeriksaan Penunjang 1.Gol. tidak terdapat oedem.300/mm3 : 13.Hb .

Kolesterol .LDL-Cholesterol : 232 : 79 : 48 : 166 2..Trigliserid .HDL-cholesterol . EKG Tanggal 29 Mei 2012 .

Resume . hasil belum ada. Troponin T Tanggal 26 Mei 2012. AVL. V6 3.Kesan : Irama sinus. V5. T inverted di sandapan I.

Pasien memiliki riwayat sakit stroke di keluarga. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan leukositosis. Pada pemeriksaan didapatkan BMI overweight. dan tekanan darah meningkat. Nyeri dada pasien dirasakan berkurang setelah pemberian ISDN sublingual. dislipidemi. dan konsumsi makanan berlemak. Chest pain e. merokok . 38 tahun datang ke IGD RSOB dengan keluhan nyeri dada seperti ditindih sejak 9 jam SMRS.Tn. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 30 tahun yang lalu. D.c ACS NSTEMI Dasar Diagnosis Nyeri dada menjalar. Nyeri dirasakan menjalar ke tengkuk belakang dan punggung. dan dislipidemi. peningkatan LED. Diagnosis Kerja dan Dasar Diagnosis 1. tidak terlokalisir Sesak Serangan timbul mendadak Riwayat darah tinggi tidak terkontrol 3 faktor CAD menurut ‘TIMI Risk Score’ : DM. Nyeri timbul mendadak tanpa aktivitas berat dan disertai sesak.

max 200 μg) Clopidogrel 75mg Morphin 2-4mg (siapkan resusitasi kit dan Naloxon) Aspirin Terapi : - 02 4L/menit Concor (gol. Bisoprolol/ACE inhibitor) Lactulat (laxans) .TIMI Score pada pasien : 1 (low) Diagnosis Banding Pericarditis Pneumothorax Chest wall injuries Reflux oesophagitis Musculoskeletas pain Penatalaksanaan : Pasang Oksigen sungkup 4L/menit IV line. RL emergency 500 cc/24 jam Pasang monitor Nitrat/ISDN 5mg Nitrat IV 10μg/menit (TD > 100mmHg.

- Tensifast (OAH) Proxime (Aspirin) CPG Stator/atorvastatin (gol. Statin) Rencana PCI - .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.