FORM SD

HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI SEKOLAH DASAR
Nama SD/MI : …………………. Kelas : …………………. Tgl.Pelaksanaan : ………………….
Briket Curai/ Kroso k Halus No. 1 Nama Siswa 2 Nama Merek/Dagang 3 No.Izin : MD/SP/SNI 4 Bentuk Garam Cuku p

Untuk Semua Siswa

Hasil Uji Kuran g 9 Tidak 10

5

6

7

8

No.LAPORAN FORM SD HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI SEKOLAH DASAR Propinsi Kabupaten Kecamatan : Banten : Serang : Cikeusal Desa Nama SD/MI : ……………… : ……………… Tgl.Pelaksanaan : ……………… Bentuk Garam Cukup Hasil Uji Kurang Curai/Kros ok Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Jumlah Tidak No. Ran dom Nama Siswa Nama Kelas Merek/Dagan g No.Izin : MD/SP/SNI .

Mengetahui. Kepala Sekolah Dasar Guru yang Melaksanakan ……………………… ……………………… .

Form Puskesmas REKAP HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT (KADARZI) TAHUN 2011 Propinsi Kabupaten Kecamatan Puskesmas : Banten : Serang : Cikeusal : Cikeusal Kurang Cukup Tidak Tidak Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Bantar Panjang Cikeusal Cilayang Cimaung Dahu Gandayasa Harundang Katulisan Mongpok Panosogan Panyabrangan Sukamaju Sukamenak Sukarame Sukaratu 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 18 17 1 8 3 2 20 9 0 2 0 4 21 21 21 21 0 0 0 0 21 21 8 21 0v 0 13 v 0 v v 10 9 17 5 12 2 6 0 2 15 21 21 6 0 0 15 21 17 6 0 4 v v v 9 17 12 1 0 3 21 17 0 4 20 17 1v 4 v 11 16 21 8 3 0 2 1 0 21 20 21 0 1 0 12 16 21 9v 5 0v v Jumlah 315 154 77 20 241 11 210 42 0 Tidak 12 No. Desa Baik Ada Ada Jumlah Sampel Hasil Uji Garam beryodium Nama Merk. Dagang No.MD/SP Kategori Desa 0 .

Kepala Puskesmas …………………… Serang. TPG ……………………… ……………………… .Mengetahui. …………………….

Nama Desa Jumlah Sampel Ada % Pasar LainLain 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Bantar Panjang Cikeusal Cilayang Cimaung Dahu Gandayasa Harundang Katulisan Mongpok 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 315 10 Panosogan 11 Panyabrangan 12 Sukamaju 13 Sukamenak 14 Sukarame 15 Sukaratu Serang. Kepala Puskesmas TPG ________________________ _____________________ . …………………….Sayu Warung r No.MD/SP Tdk % ada Tempat Membeli Tk. Baik Nama Merk Dagang Tdk Ada % % ada No.REKAPAN HASIL HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT PUSKESMAS CIKEUSAL KECAMATAN CIKEUSAL KABUPATEN SERANG 2011 Jenis Garam Briket Krosok Halus Cukup % Hasil Uji Garam Kurang % Tidak % Kategori Desa Baik Tdk. Mengetahui.

500 0 Diterima Rp. Rp. 50. .Daftar : Tanda Terima Uang saku PNS Petugas Pemantauan Garam di Sekolah Dasar Kabupaten Serang Tahun 2010 Program Perbaikan Gizi Masyarakat. Rp. Tgl : Cikeusal : ………….500 47. Korek. Bulan No. Pajak (5%) Rp.Pusk. Rp. Guru Pet..000 dst. Jumlah Uang Rp.: 5.Pusk. Mkes NIP. 19580815 198903 1 008 Aprilia. H. Rp.000 50. 28 September 2009 PPTK Serang. Agus Gusmara A.500 50. ………………….. Rp. dst.000 50. 2. Nama Petugas Gol. NPWP.01.2. 19820406 200604 2011 Fitriati NIP.02. Rp.01.000 50. Rp.000 50. Jabatan Guru Pet.1. Kegiatan Penyusunan Peta Informasi Masyarakat Kurang Gizi No.000 47. Rp. Rp. 1 2 3 4 5 6 dst.DPA : 1.. Rp.500 2.Pusk. dst.000 50.20. SE NIP. 140 173 376 _________________ NIP. Rp. Nama SD/Desa SD A Desa A SD B Desa B SD C Desa C dst. 47.01. ………………………. Guru Pet. Kepala Puskesmas Bendahara Pengeluaran dr. Rp. Tanda Tangan J u m l a h Terbilang : …………………………… Mengetahui Pengguna Anggaran Serang.04 Pusk.500 50.000 dst.000 50.02.1.500 0 0 2. Rp. Rp. Rp.

Mkes NIP. H. Agus Gusmara A. 140 173 376 . SE NIP. 19820406 200604 2011 Fitriati NIP.dr. 19580815 198903 1 008 Aprilia.

Ari Widodo NIP. 19760911 201001 1 006 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Hari Senin Selasa Rabu Kamis Senin Selasa Rabu Kamis Senin Rabu Kamis Senin Selasa Rabu Kamis Tgl 2 mei 2011 SD 3 mei 2011 SD 4 mei 2011 SD 5 mei 2011 SD 9 mei 2011 SD 10 mei 2011 SD 11 mei 2011 SD 12 mei 2011 SD 16 mei 2011 SD 18 mei 2011 SD 19 mei 2011 SD 23 mei 2011 SD 24 mei 2011 SD 25 mei 2011 SD 26 mei 2011 SD Nama SD/Desa Nama Petugas Tanda Tangan Mengetahui Kepala Puskesmas dr.JADWAL PEMANTAUAN GARAM YODIUM DI SEKOLAH TAHUN 2011 No.

.. Nama Jabatan Desa Untuk melaksanakan Kegiatan Pemantauan Garam Masyarakat pada Bulan ………………. ..... No..SURAT TUGAS No.. Tanggal Nama Sekolah Cap Dan Tanda Tangan . Kecamatan ………………. Nama Jabatan Desa No. d ………………… dst. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Cikeusal.. Kepala Puskesmas Cikeusal Catatan : Hasil Kegiatan Terlampir................ Menugaskan kepada : No. ………………….. Serang..

No. Tanggal Nama Sekolah Cap Dan Tanda Tangan .

……….. di Sekolah Dasar .

.

Form Kecamatan DAFTAR: PERKEMBANGAN STARA POSYANDU TINGKAT KECAMATAN KABUPATEN SERANG 2011 Puskesmas: CIKEUSAL Kecamatan: CIKEUSAL No.19610104 198603 1 008 __________________ Serang.19760911 201001 1006 . Kader Strata Posyandu Posyand (SK.IP.Panjang Cikeusal Cilayang Cimaung Dahu Gandayasa Harundang Katulisan Mongpok Panosogan Panyabrangan Sukamaju Sukamenak Sukarame Sukaratu Jml. Jml. Kepala Puskesmas Cikeusal dr..………………….Si NIP.Ari Widodo NIP. Desa Bt.M. S.Rewa Purnam Pratama Madya Mandiri u rd) a 4 20 4 4 4 5 5 4 4 3 5 3 4 4 6 5 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 4 4 5 5 4 4 5 5 3 4 4 6 5 4 20 20 25 25 20 20 15 25 15 20 20 30 25 20 Jumlah Mengetahui : 64 0 4 60 0 320 Mengetahui : Camat Cikeusal Camat …………… LELI HAMBALI.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful