P. 1
Pemantauan Garam 2011

Pemantauan Garam 2011

|Views: 74|Likes:
Dipublikasikan oleh ahadis

More info:

Categories:Types, Research
Published by: ahadis on Aug 03, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as ODS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/13/2014

pdf

text

original

FORM SD

HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI SEKOLAH DASAR
Nama SD/MI : …………………. Kelas : …………………. Tgl.Pelaksanaan : ………………….
Briket Curai/ Kroso k Halus No. 1 Nama Siswa 2 Nama Merek/Dagang 3 No.Izin : MD/SP/SNI 4 Bentuk Garam Cuku p

Untuk Semua Siswa

Hasil Uji Kuran g 9 Tidak 10

5

6

7

8

LAPORAN FORM SD HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI SEKOLAH DASAR Propinsi Kabupaten Kecamatan : Banten : Serang : Cikeusal Desa Nama SD/MI : ……………… : ……………… Tgl. Ran dom Nama Siswa Nama Kelas Merek/Dagan g No. No.Pelaksanaan : ……………… Bentuk Garam Cukup Hasil Uji Kurang Curai/Kros ok Briket Halus 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Jumlah Tidak No.Izin : MD/SP/SNI .

Mengetahui. Kepala Sekolah Dasar Guru yang Melaksanakan ……………………… ……………………… .

MD/SP Kategori Desa 0 . Dagang No. Desa Baik Ada Ada Jumlah Sampel Hasil Uji Garam beryodium Nama Merk.Form Puskesmas REKAP HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT (KADARZI) TAHUN 2011 Propinsi Kabupaten Kecamatan Puskesmas : Banten : Serang : Cikeusal : Cikeusal Kurang Cukup Tidak Tidak Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Bantar Panjang Cikeusal Cilayang Cimaung Dahu Gandayasa Harundang Katulisan Mongpok Panosogan Panyabrangan Sukamaju Sukamenak Sukarame Sukaratu 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 18 17 1 8 3 2 20 9 0 2 0 4 21 21 21 21 0 0 0 0 21 21 8 21 0v 0 13 v 0 v v 10 9 17 5 12 2 6 0 2 15 21 21 6 0 0 15 21 17 6 0 4 v v v 9 17 12 1 0 3 21 17 0 4 20 17 1v 4 v 11 16 21 8 3 0 2 1 0 21 20 21 0 1 0 12 16 21 9v 5 0v v Jumlah 315 154 77 20 241 11 210 42 0 Tidak 12 No.

Kepala Puskesmas …………………… Serang. TPG ……………………… ……………………… .Mengetahui. …………………….

REKAPAN HASIL HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT PUSKESMAS CIKEUSAL KECAMATAN CIKEUSAL KABUPATEN SERANG 2011 Jenis Garam Briket Krosok Halus Cukup % Hasil Uji Garam Kurang % Tidak % Kategori Desa Baik Tdk.MD/SP Tdk % ada Tempat Membeli Tk. Nama Desa Jumlah Sampel Ada % Pasar LainLain 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Bantar Panjang Cikeusal Cilayang Cimaung Dahu Gandayasa Harundang Katulisan Mongpok 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 315 10 Panosogan 11 Panyabrangan 12 Sukamaju 13 Sukamenak 14 Sukarame 15 Sukaratu Serang.Sayu Warung r No. Baik Nama Merk Dagang Tdk Ada % % ada No. ……………………. Mengetahui. Kepala Puskesmas TPG ________________________ _____________________ .

Pusk. Jumlah Uang Rp. Rp.1. Nama Petugas Gol. Rp. . ………………………. H.500 0 0 2.04 Pusk. Pajak (5%) Rp. Guru Pet. Tgl : Cikeusal : ………….2. SE NIP.02.500 50. 140 173 376 _________________ NIP.: 5. Rp.Pusk.000 50. 47. Mkes NIP. Korek. Rp. Rp.. Agus Gusmara A. dst.1. Guru Pet.Daftar : Tanda Terima Uang saku PNS Petugas Pemantauan Garam di Sekolah Dasar Kabupaten Serang Tahun 2010 Program Perbaikan Gizi Masyarakat.500 50. NPWP. 50. Rp.500 47. Bulan No.01. 1 2 3 4 5 6 dst.500 2.02.. Kegiatan Penyusunan Peta Informasi Masyarakat Kurang Gizi No. 28 September 2009 PPTK Serang. Kepala Puskesmas Bendahara Pengeluaran dr. Tanda Tangan J u m l a h Terbilang : …………………………… Mengetahui Pengguna Anggaran Serang. Jabatan Guru Pet.000 47.01. Rp. Rp. Rp. Rp. 2.Pusk.000 50. Rp.20.000 50.. dst. 19580815 198903 1 008 Aprilia. Rp.000 50. Rp. Rp. Rp. 19820406 200604 2011 Fitriati NIP.000 dst.000 50.01.000 50. Nama SD/Desa SD A Desa A SD B Desa B SD C Desa C dst.500 0 Diterima Rp. ………………….DPA : 1.000 dst.

H. SE NIP. 19580815 198903 1 008 Aprilia. Agus Gusmara A.dr. 19820406 200604 2011 Fitriati NIP. 140 173 376 . Mkes NIP.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Hari Senin Selasa Rabu Kamis Senin Selasa Rabu Kamis Senin Rabu Kamis Senin Selasa Rabu Kamis Tgl 2 mei 2011 SD 3 mei 2011 SD 4 mei 2011 SD 5 mei 2011 SD 9 mei 2011 SD 10 mei 2011 SD 11 mei 2011 SD 12 mei 2011 SD 16 mei 2011 SD 18 mei 2011 SD 19 mei 2011 SD 23 mei 2011 SD 24 mei 2011 SD 25 mei 2011 SD 26 mei 2011 SD Nama SD/Desa Nama Petugas Tanda Tangan Mengetahui Kepala Puskesmas dr.Ari Widodo NIP.JADWAL PEMANTAUAN GARAM YODIUM DI SEKOLAH TAHUN 2011 No. 19760911 201001 1 006 .

... Nama Jabatan Desa No. Kecamatan ………………. Nama Jabatan Desa Untuk melaksanakan Kegiatan Pemantauan Garam Masyarakat pada Bulan ………………. Serang... Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Cikeusal... Menugaskan kepada : No. d ………………… dst. .... Tanggal Nama Sekolah Cap Dan Tanda Tangan ...... No....SURAT TUGAS No. …………………....... Kepala Puskesmas Cikeusal Catatan : Hasil Kegiatan Terlampir...

Tanggal Nama Sekolah Cap Dan Tanda Tangan .No.

. di Sekolah Dasar .……….

.

19610104 198603 1 008 __________________ Serang.Rewa Purnam Pratama Madya Mandiri u rd) a 4 20 4 4 4 5 5 4 4 3 5 3 4 4 6 5 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 4 4 5 5 4 4 5 5 3 4 4 6 5 4 20 20 25 25 20 20 15 25 15 20 20 30 25 20 Jumlah Mengetahui : 64 0 4 60 0 320 Mengetahui : Camat Cikeusal Camat …………… LELI HAMBALI.Panjang Cikeusal Cilayang Cimaung Dahu Gandayasa Harundang Katulisan Mongpok Panosogan Panyabrangan Sukamaju Sukamenak Sukarame Sukaratu Jml.IP.Form Kecamatan DAFTAR: PERKEMBANGAN STARA POSYANDU TINGKAT KECAMATAN KABUPATEN SERANG 2011 Puskesmas: CIKEUSAL Kecamatan: CIKEUSAL No.Ari Widodo NIP.M. S. Jml.Si NIP.. Desa Bt.19760911 201001 1006 . Kepala Puskesmas Cikeusal dr. Kader Strata Posyandu Posyand (SK.………………….

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->