El modelo medico hegemnico: Estructura, funcin y crisis Por MMH entendemos el conjunto de prcticas, saberes y teoras generadas por

el desarrollo de lo que se conoce como medicina cientfica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando dejar como subalternos al conjunto de prcticas, saberes e ideologas que dominaban en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la nica forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios cientficos como por el Estado. Este proceso opera en los pases capitalistas metropolitanos, en los pases de capitalismo dependiente y en los denominados socialistas de Estado. No importa en que contexto se d, la expansin del MMH se genera conflictivamente y los niveles de decisin ya sean establecidos por el Estado o por las organizaciones corporativas privadas, tienden a resolver la conflictiva de manera que se favorezcan los procesos de produccin y reproduccin econmico-poltica y se refuerce as la hegemona del sistema, inclusive determinando y reorientando las actividades medicas particulares. Por modelo se entiende como un instrumento metodolgico, que supone una construccin propuesta por el investigador a travs de determinados rasgos considerados estructurales y cuyo valor es bsicamente heurstico. Por modelos mdicos, incluido el hegemnico, entendemos aquellas construcciones que, a partir de determinados rasgos estructurales suponen la consideracin no solo de la produccin terica, tcnica e ideolgica de las instituciones especficas, incluidos los curadores, sino tambin la participacin en todas estas dimensiones de los conjuntos sociales implicados en su funcionamiento. Reconocemos 3 modelos bsicos: El MMH, el Modelo Alternativo Subordinado y el Modelo de Autoatencion. Modelos Mdicos y relaciones hegemnicas MMH, Esta construccin supone el reconocimiento de 3 submodelos: - El individual privado - El mdico corporativo publico - El mdico corporativo privado Los 3 presentan los siguientes rasgos estructurales: - Biologisismo - Concepcin terica evolucionista/positivista - Ahistoricidad - Asocialidad - Individualismo - Eficacia pragmtica - La salud/enfermedad como mercanca (en trminos directos o indirectos) - Orientacin bsicamente curativa - Concepcin de la enfermedad como ruptura, desviacin, diferencia - Practica curativa basada en la eliminacin del sntoma - Relacin medico/paciente asimtrica - Relacin de subordinacin social y tcnica del paciente, que puede llegar a la sumisin (institucin psiquitrica) - Concepcin del paciente como responsable por su enfermedad - Induccin a la participacin subordinada y pasiva de los consumidores de acciones de salud - Produccin de acciones que tienden a excluir al consumidor del saber medico - Prevencin no estructural - No legitimacin cientfica de otras practicas - Profesionalizacin formalizada - Identificacin ideolgica con la racionalidad cientfica como criterio manifiesto de exclusin de otros modelos - Tendencia a la medicalizacin de los problemas - Tendencia inductora al consumismo medico - Predominio de la cantidad y lo productivo sobre la calidad - Tendencia a la escisin entre teora y prctica, practica mdica e investigacin medica. Estos corresponden inicialmente a la prctica mdica individual y privada dominante durante el siglo XIX y en la poca actual. En los dos submodelos corporativos podemos distinguir los siguientes rasgos estructurales: - Estructuracin jerarquizada de las relaciones internas y externas - Tendencia a la centralizacin y planificacin - Burocratizacin - Disminucin y evasin de la responsabilidad

- Dominio excluyente de los criterios de productividad - Profundizacin tcnica del trabajo - Creciente subordinacin a los controles tcnicos y mecnicos - Creciente amoralidad en todas las actividades desde la atencin medica hasta la investigacin Uno de los rasgos estructurales que se subrayan en el submodelo corporativo pblico es el preventivismo, asi como el reconocimiento de la importancia del medio ambiente. Sin embargo, esto no implica que el preventivismo sea hegemnico, dado que en todos los contextos aparecer subordinado a lo curativo. Modelo Medico Alternativo Subordinado: En este modelo se integran las prcticas reconocidas generalmente como tradicionales (ej curanderismo). Esta agrupacin radica en que dichas prcticas constituyen opciones institucionales que el MMH engloba y a las cuales subordina ideolgicamente. Se trata ms bien de complementacin y subordinacin, y no de oposicin. Sin embargo contina manteniendo rasgos idnticos o similares al MMH. Los caracteres bsicos de este modelo son: - Concepcin globalizadora de los padecimientos y problemas - Las acciones teraputicas suponen casi siempre a la eficacia simblica y a la sociabilidad como condicionantes de eficacia - Tendencia al pragmatismo - Ahistoricidad - Asimetra en la relacin curador-paciente - Participacin subordinada de los consumidores - Legitimacin comunal o por lo menos grupal de las actividades curativas - Identificacin con una determinada racionalidad tcnica y simblica - Tendencia a la exclusin del saber y practicas curativas de los otros - Tendencia reciente a la mercantilizacin. Modelo de Autoatencion: Modelo basado en el diagnostico y atencin (prevencin) llevados a cabo por la propia persona o personas inmediatas pertenecientes al grupo familiar y/o a los diferentes grupos comunitarios. En este no interviene directamente un curador profesional. Permea la estructura de toda la sociedad y es su primer nivel real de atencin. Este modelo se encuentra en la base de todos los anteriores, y su estructuracin se fundamenta en sus funciones curativas-preventivas y sobre todo, socioeconmicas. Los caracteres bsicos son: - Eficacia pragmtica - Concepcin de la salud como bien de uso y tendencia a percibir la enfermedad como mercanca - Estructuracin de una participacin simtrica y homogeneizante - Legitimidad grupal y comunal - Concepcin basada en la experiencia - Tendencia a la apropiacin microgrupal de las prcticas medicas: tendencia sintetizadora, tendencia a asumir la subordinacin inducida respecto de los otros modelos. La autoatencion se funda en dos hechos bsicos - La frecuencia, recurrencia y continuidad de episodios de enfermedad, daos o problemas que afectan a los miembros de los grupos primarios y de manera particular a las unidades domesticas - La necesidad de estos grupos de establecer acciones inmediatas que den una solucin, por lo menos provisoria, a dichos episodios. Debe recordarse que estos episodios, ya sean agudos o crnicos, son parte constitutiva de la vida cotidiana. La autoatencion es una estructura que no puede ser erradicada, aunque si limitada. El MMH al cuestionar la autoatencion, sobre todo respecto de la automedicacin, reduce de hecho la posibilidad de un primer nivel de atencin autnomo y eficaz, en funcin de la necesidad de seguir manteniendo su hegemona. La estructura econmica de la medicina y su organizacin auspician muy poco el uso efectivo de los recursos de ayuda comunitaria. Los mdicos obtienen poco xito respecto al alcoholismo, la drogadiccin y la obesidad, pero no estn bien informados acerca de los grupos potenciales de ayuda que existen en la comunidad, por ejemplo AA. La institucionalizacin del MMH acompaa el desarrollo econmico-poltico de las capas burguesas que se apropian del poder entre 1759 y 1880. Todos los caracteres del MMH estn saturados por concepciones ideolgicas de esta burguesa en ascenso (que incluye a los mdicos). Este modelo supone en consecuencia

una serie de caractersticas isomorficas a la estructura de clases dominante: ser jerrquico, asimtrico, clasista y racista. El MMH necesita imponer su hegemona, ser la referencia cientfica e ideolgica necesaria y legitimada de las acciones contra la enfermedad, aun cuando solo pueda ser consumido por un sector relativamente pequeo de la poblacin. Dada su identificacin con los estratos dominantes y la apropiacin de la enfermedad como mercanca, ser el MMH el encargado de descalificar, negar o marginar las actividades de atencin y curacin alternativas. Tanto la clase obrera como los dueos de medios de produccin y el Estado, requieren, por razones contradictorias y complementarias, una organizacin contra la enfermedad que garantice la supervivencia del trabajador y su familia, es decir, que contribuya a la reproduccin y a la productividad de la mano de obra. El movimiento obrero y el Estado, o para ser correctos, algunos sectores de la clase dominante, plantean la necesidad de una medicina pblica que se haga cargo eficientemente de las funciones que no cumple el profesional privado. Fue a mediados del siglo XIX cuando el Estado de algunos pases capitalistas comenz a hacerse cargo sistemticamente de acciones asistenciales y de acciones sobre el medio, que posibilitan una va de desarrollo, control y legitimacin del sistema dominante. El desarrollo capitalista conducir, en todos los contextos, a la emergencia del submodelo corporativo pblico. Sera este desarrollo junto con la emergencia ulterior del submodelo corporativo privado, los que harn surgir nuevos rasgos estructurales e incrementar tendencias secundarias del submodelo individual privado. Tanto la ruptura de los mecanismos de atencin comunal/familiar, generada por el desarrollo del proceso productivo, como la prdida parcial de la eficacia simblica y la urgencia de curar las enfermedades de los trabajadores libres, como las necesidades de control y productividad del sistema dominante, avalan la expansin y hegemona del MMH. La expansin del MMH sobre los otros modelos se realizo tambin a travs de la industria de la salud que se inicia en los 30 pero cobra un aceleramiento espectacular en los 60/70 y tiene gran importancia econmica para el desarrollo y mantenimiento de las formaciones capitalistas. En la actualidad a pesar de la situacin de crisis en la que se encuentra, el modelo trata de mantener su hegemona apropindose por ejemplo de la quiropraxia, la acupuntura o la homeopata, y en el intento de control y subordinacin mediante los planes de extensin de cobertura. La expansin del MMH se caracteriza entonces por: - El desarrollo de un proceso de concentracin monoplica en la atencin a la salud y por una funcin cada vez ms directa del Estado - El desarrollo de un proceso de profesionalizacin, que puede ser diferenciado en dos etapas: una correspondiente al profesionalismo liberal, referida casi exclusivamente al mdico y una segunda, que corresponde al desarrollo de los submodelos corporativos y que supone la emergencia de un tipo de profesional ligado directamente al control, la planificacin y la administracin - El desarrollo de una tendencia en las practicas curativas que van desde las actividades artesanales de bajo costo, a una organizacin industrial de la atencin medica que supone un constante incremento de los costos en salud. - El desarrollo de un proceso de eficacia centrado en los medicamentos respecto de la eficacia simblica dominante en las primeras etapas - La ampliacin de la medicalizacin y la demanda de las prcticas de este modelo por cada vez mayores sectores de la poblacin, incluido el conjunto de las clases subalternas. Modelo medico hegemnico, caracteres estructurales: El rasgo estructural dominante es el biologisismo, que es el factor que garantiza no solo la cientificidad del modelo, sino la diferenciacin y jerarquizacin respecto de otros factores explicativos. En l se centra la formacin mdica profesional. El mdico en su formacin de grado y posgrado no aprende a manejar la enfermedad en otros trminos que los de los paradigmas biolgicos. Se expresa no solo en la prctica clnica sino tambin en la prctica epidemiolgica. El biologisismo puede ser encontrado en la globalidad del trabajo epistemolgico pero se manifiesta a travs de 2 caractersticas principales: - Trabaja con series histricas de corta duracin. Tiene un enfoque ahistorico. - Las variables biologizadas son las de mayor y ms extenso uso y que respecto a las otras existe en la mayora de los casos solo una propuesta descriptiva en la cual se pierde el contenido dinmico social de las mismas.

Para la prctica mdica la enfermedad es en primer lugar un hecho natural, biolgico y no un hecho social histrico. La enfermedad evoluciona y no tiene historia. Se trata de solucionar los problemas y no en un estudio profundo de la causalidad. El biologisismo y la ahistoricidad hallan su confirmacin gracias a otro rasgo: la asociabilidad. El conjunto de la prctica mdica puede tal vez asumir en un nivel que el acto mdico constituye no solo un acto tcnico sino tambin un acto social e ideolgico, pero no lo reconoce en su propia prctica. Hechos tan evidentes como la automedicacin con frmacos que la poblacin ha aprendido del equipo de salud. Luego, al generarse modificaciones en la prctica mdica, tanto en funcin de nuevas investigaciones como de observar la resistencia del agente o del husped, dichas modificaciones no fueron comunicadas como equivocacin o cambio tcnico, por parte del mdico, sino que fueron trasmitidas como error popular. Lo social, constituye un rasgo que la practica medica puede reconocer en un nivel manifiesto, pero que no aplica a si misma. La propia formacin mdica, al igual que la investigacin medica, aparece saturada de procesos sociales que no asume en cuanto a sus importancias ideolgicas, en cuanto a la reproduccin social que realiza no conscientemente del sistema social en el que opera. Esta negacin de lo social aparece como paradjica, sobre todo en la etapa de la institucionalizacin del modelo. Durante este lapso, y en particular entre 1830 y 1890, en varios pases europeos se desarrollaron procesos econmico-polticos que repercutiran en la construccin de una perspectiva dominada por la relacin pobreza/morbimortalidad. Toda una serie de trabajos dara cuenta de la situacin de la salud obrera tanto a nivel de fbrica como barrial. La desnutricin, la tuberculosis, el alcoholismo, la prostitucin, la mortalidad infantil, la mortalidad diferencial, dieron lugar a la propuesta de cambios radicales o reformistas, los cuales tuvieron un impacto directo en las condiciones de salud dominantes. Fue a fines de este lapso cuando se generaron algunas modificaciones determinadas por las condiciones econmicas que mejoraron objetivamente los niveles nutricionales y de salubridad de los estratos subalternos. Otras modificaciones se generaron en el mbito exclusivamente sanitario, lo cual favoreci el control de determinados padecimientos. Este ltimo tipo de actividades evidencio la intervencin del Estado para modificar algunas de las condiciones negativas generadas por el propio desarrollo capitalista. Estos cambios no modificaron sin embargo las relaciones diferenciales segn estrato social en funcin de las condiciones de salud, ni tampoco eliminaron las condiciones de pobreza dominante en las clases subalternas urbanas, pero mejoraron los niveles de esperanza de vida. As paulatinamente el raquitismo y la tuberculosis dominantes en la salud de los trabajadores y de sus hijos, fueron reducindose significativamente en pases como Inglaterra. Lo mismo podemos decir para toda una serie de padecimientos transmisibles y carenciales, que a la hora en que se implantaron los descubrimientos de la medicina bacteriolgica ya estaban prcticamente erradicados en esos pases europeos. El MMH tiende a disolver algo que es comn a todos los padecimientos, aun los de causalidad exclusivamente biolgica. Me refiero al hecho de que las enfermedades producen sentidos y significaciones subjetivas y colectivas que operan de diversa manera sobre el proceso salud/enfermedad. Tanto las enfermedades cientficas como los sndromes de filiacin cultural son sociales en la medida en que operan en conjuntos sociales que construyen significados, que operan dentro de relaciones de contagio social, de incidencia desigual segn la pertenencia social o cultural, de acceso diferencial a los servicios. Que el origen inmediato sea biolgico, que las consecuencias sean fsicas, no invalidan este obvio punto de partida. Modelo medico hegemnico: funciones El MMH cumple una serie de funciones que puede agruparse en 3 tipos: 1El que incluye las funciones curativas, preventivas y de mantenimiento 2Un segundo tipo que se integra con las funciones de control, normalizacin, medicalizacin y legitimacin 3Un tercer tipo en que incluimos la funcin econmico-ocupacional Suelen identificarse ms con la funcin curativa y solo en los ltimos aos se ha tenido en cuenta la funcin de mantenimiento. El mantenimiento no necesariamente supone una mejora en las condiciones generales de vida, ni, por supuesto, una modificacin estructural de la situacin salud-enfermedad. Requiere la necesaria continuidad en la aplicacin de estrategias, ya que si se reducen los recursos o las medidas de supervisin es posible que la tendencia retome las caractersticas antes dominantes. Esto implica, en consecuencia, una determinacin poltica por parte del Sector Salud. La medicalizacin de las tensiones psicosociales y de los desordenes mentales mediante el uso de frmacos ha cumplido una notoria funcin de mantenimiento, que debe ser directamente relacionada con la

reciente farmacodependencia de conjuntos sociales; proceso que, no podemos olvidar, se inicial desde la infancia y no solo con pegamentos, sino con tnicos antitusgenos y drogas para nios hiperkineticos. Las funciones agrupadas en los tipos b y c, se expresan a travs de actividades curativas y preventivas. Ms aun, es este proceso el que permite que la prctica mdica las lleve a cabo, puesto que no aparecen manifiestamente como funciones de control o de formacin, sino como actos tcnicos. La investigacin antropolgica y sociolgica ha documentado como a travs de la higiene, las pautas de nutricin, los comportamientos activos infantiles, etc, la practica medica trasmite pautas de comportamientos consideradas correctas. En este proceso se complementan necesariamente las instituciones y los grupos familiares. Una situacin extrema de estas funciones la constituye el denominado proceso de criminalizacin de la vctima, que encuentra en el alcoholismo una de sus principales expresiones. Estas funciones, por otra parte, tienden a radicar en la subjetividad procesos y consecuencias que deben ser buscados en la estructura o por lo menos en la relacin estructura/sujeto. El proceso de medicalizacin se ha expresado por medio de la expansin de la cobertura mdica a cada vez ms reas del comportamiento, convirtiendo algunos problemas (alcoholismo) en enfermedad, u opacando la determinacin econmico-poltica de determinados cuadros de enfermedad (la contaminacin). Este proceso de medicalizacin tiene que ver con una doble tendencia convergente; por una parte la creciente complejidad de la vida cotidiana y la ampliacin del campo de las desviaciones y por otro el desarrollo de la profesionalizacin medica que refuerza su identidad y poder profesional a travs de legitimar y normal las desviaciones. Freidson ha descrito en forma notable ambos procesos convergentes, que conducen en los hechos a legitimar desde el Estado a la prctica mdica como la nica habilitada para operar sobre el proceso salud/enfermedad. Conrad y Schneider (1980) han descrito y analizado la medicalizacin a nivel general y algunos problemas en particular, entre los cuales est el alcoholismo. Concluyen que la medicalizacin constituye un obstculo para reducir la incidencia de determinados padecimientos. Strong (1979) enumera los puntos bsicos que los crticos sealan contra el MMH: - La tendencia a que los problemas sean tratados en forma profesional - La tendencia profesional a monopolizar los problemas y a excluir a la poblacin - Tendencia a expandir la incidencia del problema y redefinicin ampliada del mismo - Tendencia indefinida del proceso de medicalizacin - Tendencia a percibir la etiologa de los problemas en trminos individuales, opacando la causalidad social y los procesos histricos - Que gran parte de los problemas medicalizados son expresin de fuerzas y procesos sociales - Que la poblacin tiende a ser convertida en adicta del sistema mdico. El tercer tipo de funciones se refiere a uno de los campos ms investigados, el de las industrias de la salud y de la enfermedad. Estas son industrias de notable dinmica econmica, que adems han generado una demanda de mano de obra comparativamente alta. En los pases capitalistas centrales, el sector servicios es el que crea el mayor nmero de nuevos empleos, y es el Sector Salud uno de los que ms contribuyen a esa dinmica. El teora y la practica medicas saben que existen causales estructurales no biolgicos respecto de algunas de las principales causas de mortalidad, pero tambin saben que sus posibilidades institucionales de intervenir sobre lo estructural son limitadas. La curacin y la prevencin exclusivamente biolgicas excluyen en la prctica la posibilidad de alternativas preventivistas. Para algunos autores, como McKinaly, la prevencin aparece estructuralmente subordinada en el MMH, pues la determinacin productiva no solo genera enfermedad, sino que imposibilita determinadas estrategias preventivas. Desde esta perspectiva, las funciones econmico-ocupacionales deben ser relacionadas con uno de los rasgos bsicos del modelo: la mercantilizacin. Esta categora supone que tanto en trminos directos como indirectos las instituciones mdicas estn determinadas por el mercado. Los trminos deshumanizacin o despersonalizacin, que suelen utilizarse para describir la relacin institucin mdica-paciente aluden en gran medida a este proceso de mercantilizacin vivido por la poblacin segn las condiciones de su relacin con los servicios de salud. La crisis del MMH

El MMH comenz a ser cuestionado en la dcada de los sesenta y la crtica alcanzo su mxima expresin en los setenta. Las crticas surgieron inicialmente en los pases capitalistas centrales y luego fueron asumidas por los pases dependientes. Principales cuestionamientos que integran el apartado de los pases capitalistas centrales: - Aumento de costos de la atencin de la enfermedad - Aumento constante del consumo de frmacos y sustancias que pueden ser nocivas para la salud. - Carencia de vigilancia tcnica realmente eficaz - Incidencia de los medicamentos en el gasto publico por el aumento de consumo de frmacos - La normalizacin de determinadas prcticas como extirpacin de amgdalas, cesreas - Incremento de la iatrogenia negativa - Cambios del perfil epidemiolgico que evidencia la eficacia limitada de la prctica mdica y la importancia creciente de las funciones secundarias - Predominio de criterios de productividad y rendimiento en detrimento de la calidad en la atencin medica. - La comprobacin de que algunas tcnicas sencillas y baratas operadas por la comunidad pueden ser ms eficaces que la utilizacin de tcnicas complejas, sofisticadas y costosas. - El reconocimiento de los denominados productores de enfermedad localizados en la industria de alimentos, tabacalera, alcoholera, quimico-farmaceutica y la subordinacin poltica del Sector salud a dicha industria de enfermedad - El descubrimiento de que pese al descenso de las tasas de mortalidad, y al incremento de la esperanza de vida, se ha generado un notorio estancamiento y en algunos casos incremento de la mortalidad en varones en edad productiva. - Fracaso de la intervencin mdica y psicolgico-psiaqutrica respecto de los principales problemas de salud mental: alcoholismo, drogadiccin, depresin, suicidio, homicidio, etc. Los principales indicadores de la crisis en Amrica Latina han sido los siguientes: - El estancamiento en el descenso de las tasas de mortalidad en la dcada de los sesenta, as como la notable persistencia de las muertes evitables en el perfil epidemiolgico - El mantenimiento y en algunos contextos el incremento del problema del hambre articulado con la reduccin de la lactancia materna previamente inducida por el Sector Salud. - Incremento de la mortalidad por accidentes que pasa a ser una de las 5 primeras causas de muerte. - Mantenimiento e incremento de la mortalidad por homicidio - Incremento continuo de la drogadiccin, alcoholismo - Crisis en el financiamiento de los diversos sistemas de seguridad social, cuyas expresiones ms notorias son: Argentina y Uruguay. - El agravamiento de problemas de infraestructura bsica que asegure condiciones mnimas de salubridad. Los sistemas de drenaje, de aprovisionamiento de agua potable, de control de basuras y de contaminacin se deterioran, colocando a varias ciudades de Latinoamrica entre aquellas con mayores posibilidades de colapso urbano. Por razones de muy diversa orientacin terica y poltica, la Atencin Primaria es considerada como el instrumento ms viable para resolver o agudizar la crisis del MMH, entre otras cosas porque dicha estrategia ha constituido hasta ahora la principal respuesta del Sector Salud organizado para enfrentar su crisis tanto en eficacia como en trminos de gasto publico. Para Latinoamrica la principal y casi nica estrategia de Atencin Primaria referida al alcoholismo la constituye AA. En este proceso de crisis resurge la concepcin de la Atencin Primaria basada en la articulacin comunidad/Sector Salud para poder actuar en situaciones de pobreza, crisis prolongada y en la forma ms eficaz y barata posibles. Es entonces cuando se recupera el uso de medidas simples y en su mayor parte conocidas, como el conjunto de las estrategias bsicas que evidencian en la prctica su enorme capacidad para limitar la mortalidad infantil en la medida en que sean aplicadas sistemticamente. Estas medidas fueron pensadas para el conjunto de pases dependientes en la mayor parte de los cuales no exista personal de salud, en particular mdicos y enfermeras, o exista en forma muy reducida. Tanto por esta situacin como por razones de tipo ideologio-tecnico y/o por planteos preocupados por abatir costos, la participacin comunitaria fue considerada decisiva para una aplicacin exitosa de las estrategias de Atencin Primaria. El mdico o la enfermera diplomada, constituyen en trminos tericos figuras secundarias para un programa de Ap: un rol tcnico de referencia, aunque no siempre resulte as. El xito de estos programas est basado en el trabajo comunitario y en la supervisin mdica constantes, as como en el desarrollo de la tecnologa sanitaria simple que pueda ser comprendida y usada con autonoma por la comunidad. Por razones de mercado, la industria qumico-farmacutica ha diseado productos cada vez ms sencillos para favorecer la autoadministracin y, por supuesto, la reproduccin ampliada del capital.

Se ha generado en consecuencia una suerte de doble ruta. Una que corresponde a los caracteres estructurales del MMH y que se expresa en una prctica mdica dominantemente curativa, costosa, de eficacia reducida para el nuevo perfil epidemiolgico, basada en la prctica mdica y sobre la cual se han generado las principales crticas tcnicas, ideolgicas y econmicas. La otra trayectoria desarrolla un enfoque preventivista respecto de las patologas que mas afectan la mortalidad en los pases dependientes. Sus principales acciones son de AP, incluido el saneamiento del medio ambiente y se considera que el eje de dichas actividades debiera ser la comunidad. Esta es una medicina barata, simple y eficaz respecto de esas patologas en las cuales el mdico no se reconoce ejerciendo la complejidad de su saber tcnico. La posibilidad de solucin aparece depositada mas en las prcticas sociales que en su saber diferenciado. La Ap debe estar basada en el grupo familiar y la comunidad y debe constituir formalmente, el primer nivel de atencin. La prctica mdica debiera operar como segundo y tercer nivel de atencin. Esta propuesta no niega la practica mdica ni idealiza los conjuntos sociales, sino que asume radicalmente tres hechos de diferente significacin: - La mayora de los padecimientos ms frecuentes pueden ser eficazmente atendidos en el nivel de los grupos primarios, y la eficacia es an mayor cuando se eleva el nivel de vida de los conjuntos sociales. - Debe tenderse a reforzar realmente la autonoma de los grupos intermedios respecto del Estado y/o de la sociedad dominante, sobre todo a partir de concepciones autogestionarias - Deben cuestionarse las prcticas que directa o indirectamente favorecen el control social e ideolgico sobre los conjuntos sociales. Ya seale que la autoatencion debiera ser reconocida como lo que es, el primer real nivel de atencin. Esto supondra que el Sector Salud debiera utilizar esta estructura en sus programas de actividades, pero a partir de que reconozca su autonoma relativa. Ello implicara colocar a la prctica mdica en un nivel de asesora, de promocin y de asumir sus funciones en los niveles secundario y terciara. Esta posibilidad se contradice, no obstante, con la expansin hegemnica del MM y con las necesidades ocupacionales del personal de salud.