FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT Nama NIM Dr.Pembimbing

: RS Mardi Waluyo : Diana binti Amrun : 112011041 : dr. Pradipto Satrio , Msi. Med., Sp.A ....................... Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN Nama :An. S Tempat / Tanggal Lahir :Banjar Rejo , 16 Januari 2012 Suku Bangsa :Jawa Pendidikan : Belum sekolah Agama : Islam Hubungan dengan orang tua : Anak kandung Alamat : Banjar Rejo, Kecamatan Batang Hari , Lampung Timur. Tanggal Masuk Rumah Sakit : 22 Juli 2012 Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 6 bulan

IDENTITAS ORANG TUA Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Penghasilan Tn. O 45 tahun Pedagang (Pemilik warung) SMA Rp 1.500.000, 00 Ny. R 32 tahun Ibu rumah tangga SMP -

ANAMNESIS Diambil dari alloanamnesis (ibu), Tanggal : 23Juli 2012, Jam: 07.16. Keluhan Utama : Sesak sejak 5 hari SMRS. Keluhan Tambahan: Batuk dan demam. Riwayat Penyakit Sekarang : OS datang ke UGD RS Mardi Waluyo dengan keluhan sesak sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak disertai bunyi ngik saat mengeluarkan nafas, bersifat hilang timbul dan tidak diperberatkan dengan aktifitas. Pada saat sesak OS tidak kuat menangis. OS tampak sulit untuk bernapas, wajah tidak pucat dan bibir biru tidak ada. Riwayat sesak sebelumnya tidak ada. 4 hari sebelum masuk rumah sakit, OS mengalami batuk dengan dahak yang sulit keluar, berwarna putih, dan tidak ada darah. Batuk bertambah parah terutama pada malam hari atau bila udara dingin. 3 hari sebelum masuk rumah sakit, OS turut mengalami demam. Demam tidak terlalu tinggi, tidak terus-menerus, dan tidak disertai menggigil, kejang, serta bintik-bintik merah di kulit.OS sudah diberikan Sanmol tetapi tidak ada perubahan. Menurut ibu OS, OS tidak diberikan sebarang makanan jajanan selain ASI. Riwayat berpergian ke luar daerah turut disangkal. 5 jam sebelum masuk rumah sakit sesak OS semakin bertambah. Batuk sejak 4 hari lalu memperberatkan lagi sesak pada OS. Begitu juga dengan keluhan demam yang tidak membaik. Ibu OS mengambil keputusan membawa OS ke RSMW untuk berobat. OS tidak ada mual dan muntah. OS masih minum ASI ditambah makanan tambahan tetapi kuantiti yang dimakan OS sedikit berkurang. OS kelihatan lemas.Penurunan berat badan tidak didapatkan. BAK normal, tidak ada busa, warna kekuningan, frekuensinya 6-7 kali sehari. BAB tidak ada keluhan,1x per hari, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan,darah (-), lendir (-). Riwayat Penyakit Dahulu OS belum pernah dirawat sebelumnya. Riwayat penyakit sesak nafas disangkal . Begitu juga dengan riwayat kontak dengan penderita TBC turut disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan OS. Riwayat TBC diderita oleh anggota keluarga lain, disangkal oleh ibu OS. Riwayat alergi dan asma dalam keluarga juga disangkal. Riwayat Imunisasi: ( + ) BCG ( + ) DPT, 3 kali ( +) Polio,3kali ( + ) Hep B, 3 kali ( - ) Campak Riwayat Kelahiran (Birth History): OS lahir normal pervaginam dari ibu dengan G3P2A0 di rumah yang ditolong oleh bidan tanpa ada komplikasi. Kelahiran cukup bulan kurang lebih 9 bulan, BBL= 3000 gram dan PBL=47. OS menangis keras saat dilahirkan. APGAR skore tidak dapat ditentukan karena data tidak lengkap.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History): Susu:ASI, 6x/hari Makanan padat : bubur tim sejak umur 5 bulan Nafsu makan : kurang Variasi:bayam, wortel, kentang, daging Jumlah: 1 mangkok Frekuensi: 3 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History): Menegakkan kepala : 3 bulan Tengkurap First smile Berbalik badan : 3 bulan : 3 bulan : 6 bulan

Kesan : Tumbuh kembang sesuai dengan usianya.

Penyakit Dahulu ( - ) Sepis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Asma ( -) Diare akut ( -) Disentri ( -) Tifus Abdominalis ( -) Cacar air ( - ) Batuk rejan ( - ) Meningoencephalitis ( -) Pneumoni ( - ) Alergi Rhinitis ( -) Diare Kronis ( -) Kolera ( -) DHF ( -) Campak ( - ) Tetanus ( - ) Kejang demam ( - ) Alergi lainnya ( - ) Gastritis ( - ) Amoebiasis ( -) Difteri ( - ) Polio ( -) Penyakit Jantung Bawaan ( - ) ISK ( -) Kecelakaan ( - ) Operasi

( -) Demam Rematik Akut ( -) Penyakit Jantung Rematik ( -) Glomerulonephritis ( - ) Lain lain ( - ) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy

Ya

Tidak

Hubungan

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

OS

Keterangan : = Pria

= Wanita

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Merah (-) Sekret (-) Trauma Telinga (-) Nyeri (-) Sekret
5

(-) Rambut (-) Kuning

(-) Keringat malam (-) Sianosis

(-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus

(-) Nyeri (-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

(-) Gangguan pendengaran

Hidung (-) Rhinnorhea (-) Nyeri (-) Sekret (-) Trauma Mulut (-) Bibir (-) Gusi Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher Thorax (Jantung & Paru paru) (-) Sesak napas (+) Batuk (-) Nyeri dada Abdomen (Lambung /Usus) (-) Mual (-) Diare (-) Nyeri epigastrium (-) Tinja berdarah (-) Benjolan Saluran kemih / Alat kelamin (-) Disuria (-) Enuresis (mengompol) Saraf dan Otot (-) Riwayat Trauma Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri (-) Deformitas (-) Sianosis (-) Nyeri (-) Bengkak (-) Hematuria (-) Muntah (-) Konstipasi (-) Nyeri kolik (-) Tinja berwarna dempul (+) Mengi (-) Batuk darah (-) Berdebar-debar (-) Perubahan suara (-) Lidah (-) Mukosa (-) Tersumbat (-) Gangguan penciuman (-) Epistaksis (-) Benda asing / foreign body

Berat Badan Berat badan rata rata Berat tertinngi kapan Berat badan sekarang : 5,5 kg : 5.8 kg : (X) Tetap ( ) Turun ( )Naik

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Tanda-tanda vital: T : 38,5 oC RR : 72x/menit FN :110x/menit : tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis.

Antropometrik : TB BB Lingkar kepala : 60 cm : 5,5 kg : 47 cm

Status Gizi BB/U =4.26 Berat badan lebih TB/U=6.2 Tinggi BB/TB = -1.07 Normal Berdasarkan BB/U, status nutrisi pasien termasuk dalam status nutrisi berat badan lebih. Berdasarkan TB/U, status nutrisi pasien termasuk dalam status nutrisi tinggi. Berdasarkan BB/TB, status nutrisi pasien termasuk dalam status nutrisi normal.

Kulit : warna sawo matang, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak ada bekas luka Kepala:normocephali Mata :Mata cekung (-) , pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga:membran timpani utuh, refleks cahaya +, serumen +, liang telinga lapang Hidung :sekret (-) , tidak ada deviasi septa, dorsum nasi tidak ada krepitasi, nafas cuping hidung (+) Tenggorokan : faring hiperemis, T1T1 tenang Leher : tidak nyeri tekan, kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba

Thorax Paru-paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris, retraksi (+) Simetris, retraksi (+) Belakang Simetris dalam batas normal Simetris dalam batas normal

Dalam batas normal, fremitus Dalam batas normal, fremitus normal normal

Kanan

Dalam batas normal, fremitus Dalam batas normal, fremitus normal normal Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normal Suara napas vesikuler Wheezing (+) Ronkhi (-) Suara napas vesikuler Wheezing (+) Ronkhi (-)

Perkusi

Kiri Kanan

Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normal Suara napas vesikuler Wheezing (+) Ronkhi (-)

Auskultasi

Kiri

Kanan

Suara napas vesikuler Wheezing (+) Ronkhi (-)

Jantung Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat Perkusi : Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan. Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.

Palpasi : benjolan -, nyeritekan-, teraba pulsasi ictus cordis pada sela iga 5 garis midclavicula Auskultasi : BJ I-II normal regular, gallop (-), murmur (-) Abdomen Inspeksi: datar, bejolan (-), lesi kulit (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani Palpasi : supel, bengkak (-), nyeri tekan (-) Hati Limpa : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar
8

Ginjal

: ballotement (-)

Alat kelamin (atas indikasi) Colok dubur (atas indikasi) Extremitas (lengan & tungkai) : Tonus : normotonus Massa : normal Sendi : bergerak aktif Kekuatan : 5+ 5+ Edema : _ _ 5+ 5+ _ _ Cyanosis: Sensori : + + _ _ + + _ _

Akral hangat:

+ +

+ +

Pemeriksaan Neurologis Tingkat kesadaran Delirium Orientasi tempat, waktu, orang : GCS 15 (E 4 M 6 V 5) : tidak ada : tidak dapat dilakukan

Rangsang meningeal : kaku kuduk -, Kernig -, Brudzinky -, Laseque

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patella Achiles Refleks Patologis Refleks Primitif + + + + + Kiri + + + + + -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 23 Juli 2012, Jam : 1000.

Hb : 11 g/dl Leukosit : 18.200/ul Hematokrit : 33 % Trombosit : 282.000/ul

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) : Anamnesis: Pasien seorang bayi perempuan usia 6 bulan datang dengan keluhan sesak sejak 5 hari SMRS. Sesak disertai bunyi ngik saat mengeluarkan nafas, hilang timbul dan tidak diperberatkan dengan aktifitas. Saat sesak tidak kuat menangis dan tampak sulit bernapas. Batuk 4 hari ,dahak sulit keluar, putih, darah (-) . Demam (+) tidak terlalu tinggi, tidak terus-menerus. Pasien sudah diberikan Sanmol tetapi tidak ada perubahan. 5 jam SMRS, sesak semakin bertambah dan diperberat dengan batuk dan keluhan demam tidak membaik. Pasien masih minum ASI ditambah MPASI tetapi kuantiti sedikit berkurang. Lemas (+) ,BAK (+) warna kekuningan, frekuensinya 6-7 x/hari. BAB (+) 1x/hari, konsistensi
o

padat,kuning kecoklatan. Pemeriksaan fisik:TSS, CM. HR: 110x/min, RR:72x/min, S:38,2 C. Dari

pemeriksaan specifik: nafas cuping hidung(+)retraksi di subcostal dan intercostal, wheezing (+) ekspirasi di kedua lapangan paru. Pemeriksaan laborotarium, leukositosis : 18.200

DIAGNOSIS KERJA: 1. Bronkiolitis akut Dasar diagnosis : Dari anamnesis, didapatkan gejala-gejala yang mengarah pada diagnosis bronkiolitis akut yaitu didapatkan adanya sesak nafas untuk pertama kali yang timbul tiba-tiba setelah adanya demam yang tidak terlalu tinggi disertai batuk dan pilek. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, nadi 110 kali/menit, pernafasan 72 kali/menit, suhu 38,2C. Pada pemeriksaan khusus didapatkan nafas cuping hidung; pada inspeksi thorak terlihat adanya retraksi pada subcostal dan
10

intercostal; pada auskultasi vesikuler dengan ekspirasi memanjang pada kedua lapangan paru dan wheezing ekspirasi pada kedua lapangan paru. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya leukositosis (leukosit= 18.200/mm2), sehingga diduga adanya infeksi sekunder yang mengarah kepada bronkopneumonia. Dengan demikian, diagnosis penderita ini adalah bronkiolitis akut dengan infeksi sekunder.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL: 1. Bronkopneumonia 2. Asma bronkhiale PENATALAKSANAAN: Medika mentosa: Ambroxol p.o 0.5 mg/kgBB/kali 3 x4.5 mg Nebulisasi ventolin: 0,5-1mg/kgBB/kali 1/3amp/6jam + NaCl 0,9% 2cc Ij ampicillin 50 - 100 mg/kg BB/hari 3x150mg Ij cefotaxim 50 - 100 mg/kg BB/hari 3x150mg Ij metal prednisolon 1-2mg/kgBB/kali 3x6mg Paracetamol drop 3x0.8 cc Supplemen Ferum drop: 1x 0.5 cc

Non Medikamentosa: Oksigenasi dengan O2 nasal 2 liter/menit, Infus D5% 10 tpm mikro

Edukasi: Memberikan makanan dengan gizi cukup. Meningkatkan higienis keluarga dan lingkungan. Penderita infeksi saluran pernafasan harus mencuci tangan atau menggunakan masker jika berdekatan dengan bayi. Pencegahan penyakit dan penyebarannya dengan menghindari anak dari paparan asap rokok ataupun zat yang mengiritasi lainnya. Diet ASI semau bayi MPASI
11

Rencana Pemeriksaan Lanjutan: Foto polos thorax PROGNOSIS : Ad vitam Ad fungsional Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

FOLLOW UP HARI 2 Tanggal 24 Juli 2012 jam

S:

Sesak berkurang, demam sudah mulai turun. Batuk membaik dengan intesitas jarang dahak (+) . Nafsu minum masih kurang. Tidak ada keluhan lain.

O:

KU:sedang,cm HR: 120X/mnt, RR: 60X/mnt, S :37,5,C Kepala: mesocephal Mata: ca: -/-, sekret -/-, mata cekung: -/ hidung: sekret -/-,napas cuping hidung (+) Telinga : sekret -/Mulut: mukosa basah, stomatitis (-), jamur (-) Tonsil: (T0/T0), Faring hiperemis (-) Thorax: Paru Jantung Abdomen : simetris, sonor, ronki -/-, wheezing +/+ berkurang : BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-) : Supel, datar,bising usus (+), turgor kulit normal

Anogenital :BAK : normal BAB : normal

Ekstremitas : akral hangat

edema

12

A:

Bronkiolitis akut dengan perbaikan klinis.

P: -

Medika mentosa: Ambroxol p.o 0.5 mg/kgBB/kali 3 x4.5 mg Nebulisasi ventolin: 0,5-1mg/kgBB/kali 1/3amp/6jam + NaCl 0,9% 2cc Ij ampicillin 50 - 100 mg/kg BB/hari 3x150mg Ij cefotaxim 50 - 100 mg/kg BB/hari 3x150mg Ij metal prednisolon 1-2mg/kgBB/kali 3x6mg Paracetamol drop 3x0.8 cc Supplemen Ferum drop: 1x 0.5 cc

Non Medikamentosa: Infus D5% 10 tpm mikro

FOLLOW UP HARI 3 Tanggal 25 Juli 2012 jam 0645

S:

Sesak (-), . Batuk membaik dengan intesitas jarang dahak (+) . Nafsu minum baik. Tidak ada keluhan lain.

O:

KU:sedang,cm HR: 120X/mnt, RR: 48X/mnt, S :37,5,C Kepala: mesocephal Mata: ca: -/-, sekret -/-, mata cekung: -/ hidung: sekret -/-,napas cuping hidung (+) Telinga : sekret -/Mulut: mukosa basah, stomatitis (-), jamur (-) Tonsil: (T0/T0), Faring hiperemis (-) Thorax: Thorax : Paru Jantung : simetris, sonor, ronki -/-, wheezing +/+ berkurang : BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-)

13

Abdomen

: Supel, datar,bising usus (+), turgor kulit normal

Anogenital :BAK : normal BAB : normal

Ekstremitas : akral hangat

edema

A:

Bronkiolitis akut dengan perbaikan klinis.

P: -

Medika mentosa: Ambroxol p.o 0.5 mg/kgBB/kali 3 x4.5 mg Nebulisasi ventolin: 0,5-1mg/kgBB/kali 1/3amp/6jam + NaCl 0,9% 2cc Ij ampicillin 50 - 100 mg/kg BB/hari 3x150mg Ij cefotaxim 50 - 100 mg/kg BB/hari 3x150mg Ij metal prednisolon 1-2mg/kgBB/kali 3x6mg Supplemen Ferum drop: 1x 0.5 cc

Non Medikamentosa: Infus D5% 10 tpm mikro

HARI 4 Tanggal 26 Juli 2012 jam 0645

S: O:

Sesak (-). Batuk membaik, dahak (-) . Nafsu minum baik. Tidak ada keluhan lain. KU:sedang,cm HR: 120X/mnt, RR: 36X/mnt, S :37,5,C Kepala: mesocephal Mata: ca: -/-, sekret -/-, mata cekung: -/ hidung: sekret -/-,napas cuping hidung (-) Telinga : sekret -/Mulut: mukosa basah, stomatitis (-), jamur (-) Tonsil: (T0/T0), Faring hiperemis (-)

14

Thorax: Thorax : Paru Jantung Abdomen : simetris, sonor, ronki -/-, wheezing +/: BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-) : Supel, datar,bising usus (+), turgor kulit normal

Anogenital :BAK : normal BAB : normal

Ekstremitas : akral hangat

edema

A:

Bronkiolitis akut dengan perbaikan klinis.

P: -

Medika mentosa: Ambroxol p.o 0.5 mg/kgBB/kali 3 x4.5 mg Ij ampicillin 50 - 100 mg/kg BB/hari 3x150mg Ij cefotaxim 50 - 100 mg/kg BB/hari 3x150mg Supplemen Ferum drop: 1x 0.5 cc

Non Medikamentosa: Infus D5% 10 tpm mikro

15