Lamp : 2A (diajukan sebelum mengikuti seleksi / pendaftaran )

Kediri, ..................... Kepada Yth. Kepala S K P D * Perihal : Permohonan Rekomendasi (Persetujuan mengikuti Pendidikan) di KEDIRI Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama 1. : NIP : : : : : Pangkat / Golongan Pendidikan Terakhir Jabatan Unit kerja

2. 3.
4. 5.

dengan

ini

mengajukan

permohonan

izin/rekomendasi/persetujuan

mengikuti

pendidikan/akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan, pada :

1. Perguruan Tinggi 2. Fakultas / Jurusan

3.

: Universitas Syiah Kuala : Program Pasca Sarjana / Magiister Pendidikan IPA (S2) Pendidikan Fisika : S2 : Darussalam, Banda Aceh : 2 Tahun

4. Jenjang pendidikan 5. Lokasi 6. Lama Pendidikan

Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(.................................)

* Minimal Eselon III

Lamp : 2B (dikeluarkan oleh SKPD )

K O P

S U R A T

S K P D

R E K O M E N D A S I
Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja Instansi Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Pendidikan Terakhir Unit Kerja Instansi : : : : : : : : : : : : :

dengan ini memberikan rekomendasi / persetujuan kepada :

Untuk mengikuti Program Pendidikan / Akademik, di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang ditempuh sesuai kebutuhan organisasi, pada : Perguruan Tinggi : : : : :

1. Fakultas / Jurusan
2. Jenjang pendidikan 3. Lokasi 4. Lama Pendidikan

Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, ...................... (Kepala SKPD),

(.....................................)

Lamp : 2C (diajukan setelah dinyatakan diterima sebagai Calon Siswa/Mahasiswa Baru )

Kepada Yth. Kepala SKPD * Perihal : Permohonan Izin Belajar di KEDIRI Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
2. NIP

: : : : : : :

3. Pangkat / Golongan
4. Jabatan 5. Pendidikan Terakhir 6. Unit kerja

7. Instansi

dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan, pada : 7. Perguruan Tinggi 8. Fakultas / Jurusan 9. Jenjang pendidikan 10. Lokasi 11. Lama Pendidikan lembar : : : : : :

sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu)

1. Rekomendasi/surat persetujuan mengikuti pendidikan dari Kepala SKPD;

2. Surat Keterangan Uraian Tugas;

3. Foto Copy DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir; 4. Foto Copy SK. CPNS dan SK. PNS Pangkat terakhir di Legalisir; 5. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir;
6. Surat Pernyataan izin Belajar bermaterai Rp. 6.000,-

7. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan yang menerangkan lulus seleksi /

diterima sebagai Calon Mahasiswa / Mahasiswa di lembaga pendidikan; 8.Surat Keterangan....

8. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi tempat pendidikan yang menyatakan

bukan kelas jauh dan/atau kelas sabtu-minggu, kecuali kelas jarak jauh bagi Universitas Terbukan dan Perguruan Tinggi yang sudah mendapatkan izin dari Dirjend Dikti mengenai penyelenggaraan pendidikan jarak jauh berdasarkan ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih. Hormat Saya,

(.................................)

* Minimal Eselon III

Lamp : 2D (Permohonan Izin Belajar kepada Walikota )

K O P

S U R A T

S K P D

Kediri, ......................... Kepada Nomor Sifat Lamp Perihal : : Segera : : Permohonan Izin Belajar di KEDIRI Menunjuk surat Sdr. ... NIP . ... tanggal ... Perihal Permohonan Izin Belajar di Luar Jam Kerja Kedinasan, bersama ini disampaikan bahwa terhadap Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/Gol Ruang Pendidikan Terakhir Jabatan Unit Kerja Instansi : : : : : : : Yth. Bpk. Walikota Kediri Melalui Bpk. Sekretaris Daerah Kota Kediri

telah mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang ditempuh sesuai kebutuhan organisasi, pada : Sekolah/Perguruan Tinggi Fakultas/Jurusan Jenjang Pendidikan Lokasi Lama Pendidikan bersangkutan. Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih. : : : : :

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kiranya dapat diberikan Izin Belajar kepada yang

Kediri, ...................... (Kepala SKPD),

(.....................................)

Lamp : 2E (Uraian Tugas Kerja sesuai dengan Tupoksi )

K O P

S U R A T

S K P D

URAIAN TUGAS KERJA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : : : : : :

2. NIP. 3. Pangkat / Golongan 4. Jabatan 5. Unit Kerja

6. Instansi

dengan ini menerangkan bahwa kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : 1. Nama 2. NIP. : : : : : :

3. Pangkat / Golongan
4. Jabatan

5. Unit Kerja
6. Instansi 7.

Telah diberi tugas pekerjaan sebagai berikut :

1. ................................................................; 2. ................................................................; 3. ................................................................ dst;

Demikian uraian tugas pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, ...................... (Kepala SKPD Langsung),

(.....................................)

Lamp : 2F (Surat Pernyataan Izin Belajar)

K O P

S U R A T

S K P D

( Izin Belajar di Luar Jam Dinas) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja Instansi : : : : : :

SURAT PERYATAAN

menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapatkan izin belajar sebagai berikut :

1. bahwa pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak menggangu tugastugas/kegiatan kedinasan dan saya akan mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugas kantor sehari-hari;

2. bahwa Jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam waktu yang
tidak akan mengurangi kelancaran tugas kedinasan;

3. bahwa saya akan mengikuti Program pendidikan yang telah ditetapkan dalam Surat Izin
Belajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti dan menyelesaikan program pendidikan selama kurun waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku;

4. bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan
serta tidak menuntut bantuan biaya dari Pemerintah Kota Kediri;

5. bahwa saya akan melaporkan hasil pendidikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Kediri tembusan Kepala Bidang Diklat, paling lambat 2 (dua) bulan setelah dinyatakan lulus oleh Lembaga Pendidikan Pendidikan;

6. bahwa saya tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan
pendidikan apabila formasi belum memungkinkan;

7. bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik Pemerintah Kota Kediri,
sanggup menjalani seluruh kewajiban serta mentaati segala peraturan, instruksi, tata tertib, serta bersedia menerima sanksi akademis maupun sanksi kepegawaian apabila tidak mematuhui ketentuan dan peraturan yang ada.

Demikian surat.................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila pernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan yang berlaku.

Mengetahui, Kepala SKPD

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6000,-

(.....................................)

(.....................................)

Lamp : 2G (Laporan selesai pendidikan )

K O P

S U R A T

S K P D

Kediri, ......................... Kepada Yth. Bpk. Kepala BKD Kota Kediri Cq. Kabid. Diklat Perihal : Laporan Selesai Pendidikan di KEDIRI Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
2. NIP.

: : : : : :

3. Pangkat / Golongan 4. Jabatan

5. Unit Kerja

6. Instansi
Pendidikan dengan baik, pada Sekolah/Perguruan Tinggi Fakultas/Jurusan Jenjang Pendidikan Lama Pendidikan

berdasarkan Surat Izin Belajar Nomor ....... tanggal .........., melaporkan telah menyelesaikan : : : :

Sebagai bahan laporan saya, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar :

1. Foto Copi Surat Izin Belajar; 2. Foto Copi Ijazah di Legalisir

3. Foto Copi Transkrip Nilai di Legalisir

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui, Kepala SKPD

Yang membuat pernyataan

(.....................................)

(.....................................)