Anda di halaman 1dari 2

Contoh Blanko Pengajuan Tugas Belajar

Penting : tolong tambahkan juga syarat SK ke file syarat Calon Tugas Belajar Sidoarjo, ......................... Nomor : Sifat : Lampiran Perihal : 893/ /404.4.5/2006 Segera : Permohonan Mengikuti Seleksi Masuk Pendidikan Tugas Belajar Kepada Yth. Bpk. Bupati Sidoarjo 1 (satu) bercq. Kepala Badan Kepegawaian Kabupaten Sidoarjo di SIDOARJO

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. Nama / NIP. Pangkat / Gol. Jabatan Instansi Pendidikan Terakhir : : : : :

3.
4. 5.

mengajukan permohonan mengikuti seleksi masuk pendidikan Tugas Belajar pada (....Nama Perguruan Tinggi, Program Studi, Strata Pendidikan....), dengan penuh tanggung jawab. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar : 1. Foto kopi sah DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir; 2. Foto kopi sah SK. Pangkat terakhir; 3. Foto kopi sah Ijazah dan Transkrip Nilai; 4. Daftar Riwayat Pekerjaan (DRP);

5. Uraian Pekerjaan.
Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui, Atasan Langsung (...Bukan Kepala Satuan Kerja...)

Hormat Kami,

....Nama Terang ..... ...Pangkat/Gol. Ruang... NIP. ..............

....Nama Terang (ybs).....

..Pangkat/Gol. Ruang... ..Pangkat/GoNIP. .........

Contoh Blanko Laporan Selesai Studi/Kuliah Tugas Belajar


Sidoarjo, ......................... Nomor : Sifat : Lampiran Perihal : 893/ /404.4.5/2006 Segera : Laporan Selesai Studi/Kuliah (Kuliah di luar Jam Dinas) Kepada Yth. Bpk. Bupati Sidoarjo 1 (satu) bercq. Kepala Badan Kepegawaian Kabupaten Sidoarjo di SIDOARJO

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama / NIP. 2. Pangkat / Gol. 3. Jabatan 4. Instansi : : : :

berdasarkan Surat Penugasan Belajar tanggal ....... Nomor .........., melaporkan telah menyelesaikan studi/pendidikan pada (....Nama Perguruan Tinggi, Program Studi, Strata Pendidikan....), dengan baik. Sebagai bahan laporan kami, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar :

1. Foto kopi sah Surat Penugasan Belajar;


2. Foto kopi sah SK. Bupati Sidoarjo tentang Penetapan PNS Tugas Belajar;

3. Foto kopi sah Ijazah;


4. Foto kopi sah Transkrip Nilai; 5. Surat Pengembalian Peserta Pendidikan. Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat Kami,

....Nama Terang (ybs).....

..Pangkat/Gol. Ruang... NIP. .........