+

Leucemia Limfatica Cronica Definitie. Leucemia Limfatica Cronica (LLC) este o boala maligna monoclonala caracterizata prin acumularea progresiva in sangele periferic, maduva hematopoietica, ggl., splina, ficat (uneori si in alte organe)de limfocite incompetente functional, cu aspect morfologic matur si durata indelungata de viata. In LLC limfocitele prezinta aspect morfologic matur, sunt >5.000/mmc in sangele periferic si peste 30% in m.o., cu o durata de >3 luni; clonalitatea trebuie demonstrata prin flow-citometrie. Etiologie : necunoscuta. Datele din literatura nu sustin aparent nici o legatura cu expunerea la radiatii, substante chimice , virusuri etc., desi se recunoaste ca expunerea la insecticide organo-clorate ar determina aparitia unor limfoame tocmai prin blocarea apoptozei limfocitelor, care devin nemuritoare. Cazurile familiale sunt exceptionale. Fiziopatologie: - majoritatea cazurilor de LLC sunt de tip B; 2-5% din cazurile de LLC pot fi de tip T; -incompetenta functionala a limfocitelor este data de oprirea in procesul de diferentiere celulara intr-un stadiu intermediar, intre limfocitul pre-B si limfocitul B matur; spre deosebire de acest tip de LLC clasica, in LLC cu prolimfocite ,> 65% din elementele limfoide circulante au aspect imatur, prolimfocitar; -caracterizare: -morfologica : aspect identic limfocitelor mature; -imunologica: -prezinta antigenele de suprafata ale limfocitelor B: CD19,20,21 si CD23; -prezinta antigenul CD5, oarecum caracteristic pentru limfocitele T; in mod normal, CD5+ sunt limfocitele B care se gasesc in mantaua foliculilor limfoizi, astfel incat LLC poate fi considerata un limfom B de zona marginala; -pe suprafata, exprima nivele extrem de scazute de imunoglobuline, cel mai adesea IgM sau IgM/IgD si IgD,

precum si nivele extyrem de scazute ale unui singur lant usor de imunoglobuline (kappa sau lambda); -citogenetica: prin efectuarea cariotipului clasic se constata anomalii cromozomiale la aprox. 50% din cazuri; procedee tehnice mai sensibile (FISH) releva insa prezenta anomaliilor cromozomiale la 80% din cazuri: -in 50% din cazuri: deletie q13; anomaliile 13q14 boala se asociaza cu evolutie stabila sau lenta, relativ benigna, cu acumulare progresiva de limfocite; -in aprox.15% din cazuri: trisomia 12: morfologie atipica, boala progresiva; -deletia p17 se asociaza cu evolutie rapida si durata scurta de supravietuire; deletiile 17p13 se asociaza cu pierderea functiei genei supresoare tumorale p53; deletiile in banda 11q22-23, care se pot constata la 19% din cazuri, implica de asemenea durata scurta de supravietuire; -mecanism fiziopatologic:
protooncogena bcl2 este supraexprimata in LLC tip B. or aceasta este supresorul apoptozei, astfel incat excesul bcl2 determina nemurirea celulelor. Genetic nu se deceleaza anomaliile cromozomiale care in mod curent duc la supraexpresia acestei protooncogene (de ex: t(14;18) , dar s-a constatat ca supraexpresia bcl2 se coreleaza cu deletiile de banda 13q14. Fenomenul poate fi explicat astfel: exista doua gene, numite miRNA15a si miRNA16-1, care se afla situate pe 13q14 si care nu codifica proteine, ci un RNA reglator, numit microRNA(miRNA). Aceste gene miRNA apartin familiei genelor noncodante , existente pretutindeni in genom si al caror transcript inhiba expresia genica prin degradarea mRNA sau blocarea transcriptiei mRNA. Deletiile acestor doua gene, miRNA15a si miRNA16-1 determina supraexpresia bcl2 . Analizele genice au demonstrat inhibitia acestor gene miRNA in 70% din cazurile de LLC .

Incidenta : -17.000 de cazuri noi raportate anual in SUA; in Europa este cel mai frecvent tip de leucemie , reprezentand aprox.25-30 % din totalul formelor de leucemie; in Asia se pare ca incidenta este mai redusa : LLC ar reprezenta numnai 10% din totalul leucemiilor; -LLC este mai frecventa la albi comparativ cu afro-americanii; -LLC este mai frecventa la barbati: 1,7:1 -Varsta: LLC este boala varstelor>55 ani, dar se constata cazuri de LLC si la tineri <=35 ani; varsta mediana la diagnostic : 65 ani. Mortalitate : -majoritatea cazurilor supravietuiesc 5-10 ani, cu o evolutie relativ benigna, dupa care survine faza de rezistenta terapeutica, rapid progresiva si exit in 1-2 ani; -alteori evolutia este rapida de la debut (exitus in 1-2 ani) .

Aspect clinic: -afectiunea poate evolua complet asimptomatic un timp indelungat si este descoperita fortuit, cu ocazia investigatiilor clinice si de laborator de rutina (25 % din cazuri) ; -simptomele si semnele LLC sunt:

Tendinta crescuta la infectii; Adenopatii periferice (87% din cazuri); Senzatie de disconfort abdominal, satietate precoce determinata de splenomegalie; Sindrom asteno-adinamic, paloare (prin anemie); Anemie hemolitica (in 10% din cazuri la debut); Sangerari gingivale, petesii, tendinta la echimoze spontane sau la traumatisme minime prin trombocitopenia asociata in evolutie( se intalneste de obicei tardiv); Uneori: stare subfebrila sau febra, transpiratii profuze, scadere ponderala (simptome de tip B)

La examenul clniic se poate constata: o o o o o o Absenta sindromului adeno-hepato-splenomegalic sau: Adenopatii localizate sau generalizate (80-90% of cases) Splenomegalie (30-54%din cazuri) Hepatomegalie (10-20%din cazuri) Petesii Paloare

Date de laborator Hemoleucograma: se pot constata urmatoarele aspecte: o Limfocite cu aspect morfologic matur>5.000/mmc in sangele periferic cu o durata de >3 luni; clonalitatea trebuie demonstrata prin flow-citometrie; o Daca pacientul prezinta insa citopenie secundara infiltratiei maduvei hematopoietice cu limfocite tipice morfologic si imunologic pentru LLC( a se vedea mai sus), diagnosticul este posibil indiferent de numarul de limfocite in sangele periferic; o Daca nu se constata citopenie, dar limfocitele sunt <5000/mmc si pacientii prezinta sindrom adeno-(spleno-) (hepato-) megalic, diagnosticul este de limfom limfocitic (LMNH cu celule mici difuz) - urmand a fi confirmat prin biopsie ganglionara.

o Daca limfocitele sunt <5000/mmc, dar nu se constata organomegalie, citopenie sau simptome de tip B (scadere ponderala, febra sau stare subfebrila, transpiratii nocturne, inapetenta, astenie), se considera ca pacientii prezinta limfocitoza B monoclonala (monoclonal Blymphocytosis=MBL), care evolueaza de obicei spre LLC; Formula leucocitara din sangele periferic confirma limfocitoza si indica prezenta umbrelor celulare (umbre Gumprecht ) determinate de alterarea celulelor proliferante (=care sunt mai fragile) in cursul executarii frotiului. Se pot constata de asemenea celule limfoide mari, atipice, limfocite clivate, prolimfocite; daca procentul de prolimfocite depaseste 65%, diagnosticul este LLC prolimfocitara; Uneori anemie (+reticulocite crescute daca este hemoliza); Uneori trombocitopenie Flow-citometria din sangele periferic este singura investigatie care confirma diagnosticul, relevand limfocite B clonale CD5+,CD19+,CD20(dim), CD23 si absenta FMC-7. Determinarea proteinelor totale, a electroforezei si imunodifuziunii pot releva valori scazute ale imunoglobulinelor. Daca IgG<500 mg, devine necesara administrarea lunara de imunoglobuline i.v. in scopul reducerii incidentei si gravitatii episoadelor infectioase; Alte investigatii : sindromul inflamator (proteina C reactiva, fibrinogenul, VSH, electroforeza etc.) pentru relevarea eventualelor infectii cronice sau tumorale altele decat LLC asociate;testele de hepatocitoliza si determinarea AgHBS,AcHCV ; probele functionale renale si acidul uric; la barbat : este necesara determinarea PSA (in eventualitatea asocierii LLC- neoplasm de prostata);

Aspect imagistic : Radiografia toracica : in LLC forma clasica nu se constata adenopatii mediastinale; aparitia acestora indica transformarea iuntr-un limfom mai agresiv (Sindromul Richter) sau acutiozarea; este necesara efectuarea periodica a radiografiei toracice pentru excluderea evolutiei insidioase a unei tuberculoze in contextul imunodeprimat al pacientului sau asocierii unui alt neoplasm; Echografia abdominala: necesara pentru evidentierea adeno(hepato-)(spleno-) megaliei si supravegherea evolutiei sub tratament ; Tomografia computerizata : pentru aprecierea localizarii si dimensiunilor adenopatiilor, eventual a spleno- si hepatomegaliei,

pentru decelarea asocierii cu un alt proces proliferativ, pentru decelarea unei uropatii obstructive etc. Alte investigatii: Pentru aprecierea prognosticului: o examenul citogenetic prin tehnica FISH (a se vedea mai sus); mentionam ca evolutia este rapida independent de stadiul afectiunii la diagnostic; pacientii cu del(17p) si del(11q) pot beneficia de tratament cu anticorpul mopnoclonal Alemtuzumab (DCI) o Statusul IgVH : non-mutant=prognostic bun; expresia ZAP-70 si CD38 tind sa se corerleze cu aspectul non-mutant al IgVH si prin urmare, cu un prognbostic mai bun dar corelatiile mentionate nu sunt absolute;

Procedures: o Punctia sternala, punctia-biopsie medulo-osoasa : nu sunt necesare pentru stadializare, dar devin utile in cazul citopeniilor cu liomfocitoza cu sau fara organomegalie; se va efectua imunoifenotiparea din aspiratul medular, eventual imunmohistochimia din PBO; o Biopsia ganglionara : devine necesara daca adenopatiile cresc rapid in volum sau/si devin ferme, dureroase, exercitand efect de compresiune locala; Diagnostic: 1.-diagnostic pozitiv : - In LLC limfocitele prezinta aspect morfologic matur, sunt >5.000/mmc in sangele periferic si peste 30% in m.o., cu o durata de >3 luni; clonalitatea trebuie demonstrata prin flow-citometrie. Utilizand 5 anticorpi monoclonali se poate efectua un scor de diagnostic (Tabel LLC1); 2.-diagnostic diferential:
o
Hairy cell leukemia (leucemia cu tricholeucocite: clinic: splenomegalie de la debut, absenta adenopatiilor. Celulele limfoide prezinta prelungiri caracteristice care dau celulei aspectul de paros, zburlit iar frotiului de sange periferic aspectul de patat; celulele limfoide sunt moderat pozitive pentru imunoglobulinele de suprafata din clasele heavy-chain si caracteristic negative pentru CD5 si CD21; Leucemia cu prolimfocite: CD19+,CD20+ si prezinta imunoglobuline de suprafata; aprox.50% din cazuri sunt CD5 negative; Leucemia cu celule mari granulare (Large granular lymphocytic leukemia) prezinta imunofenotip caracteristic pentru celulele NK (natural killer) adica CD2+,CD16+,CD56+ sau imunofenotip T (CD2+,CD3+,CD8+) (NK) Acelasi imunofenotip ca si LLC prezinta numai limfomul cu celule din manta (CD19+,CD20+ si antigenul T-limfocitar CD5+) . Aceste celule nu prezinta in general antigenul CD23;

o o o

o o

Limfomul splenic cu limfocite viloase este intens pozitiv pentru imunoglobulinele de suprafata ci pozitiv pentru FMC-7, CD22,CD79b, DBA-44; Limfomul folicular este de asemenea intens pozitiv pentru FMC-7,CD-22, CD-10, CD79b, dar slab pozitiv pentru CD23 ;

3.-diagnostic de extindere, stadializare: Cele doua sisteme de stadializare pentru LLC sunt : Rai in SUA (Tabel LLC-2) si Binet in Europa(Tabel LLC-3) (nici unul nu e satisfacator, indiferent de modificarile aduse):

Stadializarea originala Rai (cu 5 stadii) a fost redusa la trei stadii in 1987, dupa cum urmeaza: o Risc redus (Low risk)- corespunzand stadiului 0 din clasificarea originala : limfocitoza in sange si m.o.; o Risc intermediar (Intermediate risk), corespunzand stadiilor I si II: limfocitoza + adenopatii sau splenomegalie sau hepatomegalie ; o Risc inalt (High risk) corespunzand stadiilor III si IV : limfocitoza cu anemie din cauza bolii , definita prin scaderea Hb < 11 g/dl sau trombocitopenie (Tr<100.000/mmc) Stadializarea Binet utilizeaza tot 3 stadii A, B, C in raport de ariile implicate si anemie/trombocitopenie. Ariile sunt: ggl.de la nivelul capului si gatului : 1 arie (indiferent de numarul de sedii afectate); ggl.axilari (bilaterali ): 1 arie; ggl.inghinali (bilaterali): 1 arie; splenomegalie; hepatomegalie: o Std. A Hb>= 10 g/dl, Tr>=100.000/mmc si < 3 arii ggl.afectate; o Std. B Hb si Tr ca in std.A, dar >=3 arii ggl.afectate; o Std. C Hb < 10 g/dl sau Tr< 100.000/mmc sau ambele.

Factori de prognostic peiorativ (Oxford): Sex M; Stadiu clinic avansat; Limfocitoza initiala (>50.000/mmc) >5% prolimfocite in sangele periferic Infiltrare difuza limfocitara la PBO Timpul de dublare al populatiei limfocitare in sangele periferic :<12 luni Anomalii citogenetice 11q- sau 17 qCrestera -2 microglobulinei in ser; Cresterea LDH seric Cresterea timidin-kinazei serice Cresterea CD23 solubil

Gene nemutante IgVH Raspuns terapeutic nesatisfacator; Aspectul de LLC atipica: >10% prolimfocite, cu fenotip aberant (SmIg intens pozitive, FMC7/CD79b pozitive), asociata cu trisomia 12 si anomalii p53: evolutie agresiva. -markeri de prognostic peiorativ, a caror prezenta se asociaza cu evolutie rapida, remisiuni de scurta durata, rezistenta la tratament, durata scurta de supravietuire.

Tratament. Pacientii cu LLC asimptomatic: o NU vor primi tratament citoreductor, fiindca s-a constatat scaderea duratei de supravietuire prin terapie intempestiva; o Se va administra tratament prompt cu antibiotice al infectiilor intercurente; o In cazul hipogammaglobulinemiei (IgG<500 mg) se va administra taratament IV cu Ig, care scade riscul infectiilor (dar nu influenteaza supravietuirea).Doza utilizata:400 mg/kgc o data la 3 saptamani pe durata de ani de zile .

Tratamentul se incepe NUMAI daca boala este simptomatica sau rapid progresiva, adica in prezenta urmatoarelor semne: o Scadere ponderala > 10% in ultimile 6 luni; o Astenie severa; o Transpiratii nocturne timp de >1 luna; o Anemie si /sau trombocitopenie prin infiltratie medulara; o Anemie autoimuna sau trombocitopenie care nu raspund la corticoizi; o Splenomegalie progresiva sau simptomatica; o Limfadenopatii progresive sau simptomatice; o Limfocitoza progresiva, definita de cresterea cu >50% in interval de 2 luni sau timp de dublare al populatiei limfocitare<6 luni (eMedicine); Tratamentul se desfasoara in felul urmator (Oxford): 1.-chimioterapia: o Prima linie terapeutica in Anglia : Clorambucil(agent alkilant derivat de azot-iperita) 0,1-0,2 mg/Kgc/zi p.o. timp de 7-14 zile , care se repeta la 28 zile (in general: 6-12 ciucluri, pana cand boala este stabilizata); rezultate nesatisfacatoare - procent de RC: 3

%, nu influenteaza durata de supravietuire, dar amelioreaza valorile hematologice si determina diminuarea organomegaliei; Clorambucil in doze mari (15 mg/zi pana la obtinerea raspunsului maxim sau aparitia toxicitatii, dupa care se administreaza numai de doua ori/saptamana timp de trei ani)- ar avea influenta pozitiva asupra duratei de supravietuire; Se vor evita corticosteroizii; corticoterapia este totusi indicata in complicatiile autoimune ale LLC si in cazul pacientilor citopenici la care se constata infiltratia limfoida a m.o., cu 1-2 saptamani inainte de tratamentul citostatic; o A doua linie terapeutica (in Anglia) si prima linie terapeutica in SUA: tratamentul cu analogi de purine (Fludarabina). Mod de actiune: induce apoptoza. Determina RC in 27 % din cazuri, dar nu vindeca.Risc: imunodepresie profunda, cu infectii, imunospresie, mielosupresie, anemie hemolitica autoimuna sau trombocitopenii severe. Se va efectua profilaxia cu cotrimoxazol pe durata chimioterapiei si inca 6 luni dupa chimioterapie, iar orice produs de sange care se administreaza pacientului va fi iradiat pe durata chimioterapiei si inca doi ani ulterior. Schema: Fludarabina 25 mg/mp/zi IV x 5 zile sau 40 mg/mp/zi oral x 5 zile . Tratamentul se repeta la 28 zile; Adaugarea de CPM amelioreaza rata raspunsului terapeutic la pacientii refractari( Tabel LLC-4) Adaugarea de Rituximab (anticorp monoclonal himeric anti-CD20 amelioreaza rata RC daca este asociat cu Fludarabina la pacienti de novo pana la 47 % si pana la 66% la asocierea CPM-Fludarabina. Este mai putin eficient daca este administrat fara citostatic comparativ cu Campath-1H (alemtuzumab); Campath-1H (alemtuzumab) este un anticorp monoclonal umanizat anti-CD52(se administreaza s.c. sau i.v. .Utilizare : in LLC refractara la Fludarabina, ca monoterapie . Rol esential : in tratamentul bolii minime reziduale. Efect secundar ; reactiuvare virala; imunosupresie; o Chimioterapia combinata: Fludarabina, Ciclofosfamida,Rituximab (FCR): Pentostatina, Ciclofosfamida,Rituximab (PCR); Fludarabina, Ciclofosfamida, Mitoxantrone (FCM); Ciclofosfamida, Vincristina, Prednison (CVP); Ciclofosfamida, Doxorubicina, Vincristina, Prednison (CHOP)

o Asocierea: Ciclofosfamida, Fludarabina, Alemtuzumab si Rituximab se afla in studiu clinic; o Lenalidomida este un imunomodulator utilizat pentru tratamentul mielomului multiplu si al sd.mielodisplazice cu deletia cromozomului 5q. Se poate utiliza in LLC la pacientii in recadere sau refractari la tratament. S-au constatat rate de raspuns (RC) de 47-38% si de 9% in eliminarea bolii minime reziduale. 2.-Tratamentul cu anticorpi monoclonali : o Campath-1H (alemtuzumab) (a se vedea mai sus); se recomanda profilaxia antivirala in timpul tratamentului si timp de 2-4 luni dupa tratament; se recomanda de asemenea monitorizarea pcr (polymerase chain reaction) pentru monitorizarea reactivarii CMV(=virusului citomegalic). Daca se constata CMV, se sisteaza administrarea de alemtuzumab si se initiaza tratamentul adecvat pana cand nu se mai deceleaza CMV; o Rituximab ( a se vedea mai sus) o Alti anticorpi monoclonali: hLL1, epratuzumab, lumiliximab (in studiu); 3.-Transplantul de m.o: Autolog : nu este in sine o metoda de tratament, ci permite chimioterapie intensiva (de salvare) +/iradiere extracorporeala totala la pacientii refractari la Fludarabina; se aplica pacientilor <55 ani; Allogen: se aplica la pacientii cu LLC cu risc inalt si donor histocompatibil; rezultate favorabile intr-un mic numar de cazuri;

4.-Radioterapia: utila pe adenopatiile tumorale; se poate aplica de asemenea iradierea splenica la pacientii cu splenomegalie tumorala la care nu se poate efectua splenectomia; 5.-splenectomia: se poate efectua in cazul splenomegaliei tumorale rezistenta la tratment sau in caz de hipersplenism. Tratament adjuvant: 1.-Leucafereza de urgenta : se efectueaza la pacientii cu valori extreme ale leucocitelor (peste 300.000/mmc) care se asociaza cu

sd. de hipervascozitate, manifestat cerebrale sau/si respiratorii, cardiace;

prin alterarea functiei

2.-Tratamentul sindromului de liza tumorala: Allopurinol oral 600 mg/zi (doza maxima: 900 mg/zi) sau rasburicaze i.v.; hemodializa la nevoie; 3.-tratamentul infectiilor intercurente cu antibiotice (se recolteaza hemoculturi in puseul febril si se incepe tratamentul empiric pentru orice episod febril >38 C cu durata>=2 h); profilaxia infectiilor intercurente in cursul tratamentului cu Fludarabina cu cotrimoxazol (a se vedea mai sus); profilaxia infectiei cu CMV si Pneumocystis carinii in cazul chimioterapiei agresive si a tratamentului cu Ac. monoclonali ; administrarea profilactica de imunoglobuline IV ( a se vedea mai sus); vaccinare antipneumococica la pacientii splenectomizati; Boala Minima Reziduala : reprezinta semnele obiective ale afectiunii care pot fi decelate prin teste mai sensibile: - oligonucleotidul allela-specific pcr se poate utiliza pentru identificarea rearanjarii genelor pentru lanturile grele de imunoglobulina.Sensibilitatea tehnicii: 1 celula leucemica la 1 milion de celule normale de aceeasi morfologie; -flow citometria multiparametru ( utilizeaza 4-12 markeri) este o metoda curenta; poate decela 1 celula leucemica la 10.000-100.000 de celule de acelasi tip morfologic dar normale Eradicarea Bolii Minime Reziduale se poate efectua cu alemtuzumab; schema FCM; dar cum studiile sunt recente, nu se poate aprecia existenta unei combinatii specifice : si de maxima eficienta. Se pare ca totusi chimio-imunoterapia este sansa viitorului. Prognostic. LLC este incurabila, cu cateva exceptii raportate in literatura (pacienti tineri, cu allogrefa, decelati in stadiile precoce si asimptomatici). Decesul se poate produce prin: o transformarea in LMNH de inalta agresivitate (sd.Richter) 10 % din cazuri; durata mediana de supravietuire in aceste cazuri : 4 luni; o evolutia unui al doilea neoplasm: in 20% din cazuri; o complicatii infectioase, insurmontabile terapeutic; hemoragice, anemie autoimuna

o insuficienta medulara refractara terapeutic; o transformare in Leucemie cu prolimfocite.

Bibliografie recenta :
1.-Delong Liu, MD, PhD, Samir C Patel, MD,; Michael Perry, MD, MS, MACP Haleem J Rasool, MD, FACP: Chronic Lymphocytic Leukemia. eMedicine, uptadet: 10 oct.2008; 2.-Oxford

Tabel LLC-1 Scorul Matutes Marker SmIg1 CD5 CD23 FMC7 CD79b Aspect slab pozitiv pozitiv negativ slab Punctaj 1 1 1 1 1 Aspect moderat/intens pozitiv negativ negativ pozitiv intens pozitiv Punctaj 0 0 0 0 0

Rezultate : daca afectiunea este LLC, scorul se situeaza intre 3-5; in toate celelalte afectiuni insotite de limfocitoza : intre 0-2

Tabel LLC-2 Stadializarea Rai modificata Risc Redus Intermediar Inalt Stadiu 0 I II III IV Caracterizare Limfocitoza ca unica manifestare Limfocitoza+ggl. Limfocitoza+ spleno- /(hepato)megalie Limfocitoza+anemie(Hb<11g/dl)2 Limfocitoza+trombocitopenie(<100.000/mmc)3 Supravietuire >13 ani 8 ani 5 ani 2 ani 1 an

Tabel LLC-3 Stadializarea Binet Stadiul A

1 2

Aspect clinic -fara anemie sau trombocitopenie; <3 arii ganglionare afectate

Supravietuire mediana 12 ani

=SmIg=Imunoglobuline de suprafata -dar nu prin anemie autoimuna sau sangerari fara legatura cu LLC 3 -dar nu de originer autoimuna sau prin alte afectiuni decat LLC

B C

-fara anemie sau trombocitopenie; >3 arii ggl.afectate -anemie(Hb<10 g/dl)si/sau trombocitopenie(<100.000/mmc

5 ani 2 ani

Tabel LLC-4 Tratament (Oxford) Fludarabina + Ciclofosfamida Ziua 1,2,3 1,2,3 Medicatia Ciclofosfamida Fludarabina Doza 250 mg/mp/zi 25 mg/mp/zi Calea de administrare i.v. i.v. Precizari In bolus i.v. in 50 ml ser fiziologic imediat inainte de administrarea de Fludarabina In bolus, i.v. in 10 ml de ser fiziologic imediat dupa Ciclofosfamida

Tratamentul se repeta la 28 zile; 6 cicluri in total; -este bine sa se efectueze testul Coombs antiglobulina direct inainte de tratament: daca testul este pozitiv, se contraindica administrarea de Fludarabina; -se asociaza Allopurinol 300-600 mg/zi oral; -se asociaza cotrimoxazol pe durata tratamentului si inca 8 saptamani de la sistarea acestuia; -daca exista in APP infectii herpetice: profilaxie cu Acyclovir; -se reduc dozele cu 50 % daca clearance-ul creatini9nei este 30-60 ml/min si nu se administreaza cura daca clearance-ul creatininei este <30 ml/min. -toate produsele de sange care se vor administra pe durata tratamentului si in cursul urmatorului an pacientului vor fi iradiate pentru prevenirea reactiei de grefa-contra-gazda.