JURNAL READING

Satu tahun Pengobatan dengan Salep Tacrolimus 0,1% versus rejimen pengobatan kortikosteroid pada Orang dewasa dengan derajat sedang sampai parah Dermatitis Atopik: secara acak, double blind dan studi banding.
Johanna Mandelin, Anita Remitz, Hannele Virtanen dan Sakari Reitamo Rumah Sakit Kulit dan Alergi, Departemen Dermatologi, Universitas Helsinki Central Hospital, Helsinki, Finlandia

ABSTRAK Sebuah satu tahun, acak, double-blind dilakukan pada 80 pasien dengan dermatitis atopik yang diobati dengan salep tacrolimus atau rejimen kortikosteroid (hidrokortison asetat salep 1% untuk kepala dan leher, butirat hidrokortison salep 0,1% untuk badan dan tungkai) untuk membandingkan efikasi dan keamanan, dan efek pada reaktivitas Th2-. Studi ini selesai pada 36/40 pasien dalam kelompok tacrolimus, dan 31/40 pasien dalam kelompok kortikosteroid. Pada kedua kelompok luas permukaan tubuh yang terkena, daerah eksim dan indeks keparahan, dan kehilangan air transepidermal menurun pada bulan 6 dan 12. Tacrolimus lebih unggul untuk semua nilai keberhasilan di bulan 6, dan di kepala dan leher pada bulan 12. Recall reaktivitas antigen meningkat di bulan 12 pada kedua kelompok. Efek samping yang dilaporkan oleh 40/40 pasien dalam tacrolimus, dan 34/40 pasien dalam kelompok kortikosteroid. Pengobatan jangka panjang dengan tacrolimus topikal atau rejimen kortikosteroid meningkatkan dermatitis atopik dan reaktivitas mengingat antigen, menunjukkan peningkatan Th1/Th2-balance. kata-kata kunci: dermatitis atopik, butirat hidrokortison; uji coba terkontrol secara acak; antigen ingat; salep tacrolimus. PENDAHULUAN Dermatitis atopik (DA) adalah kondisi inflamasi kulit yang menunjukkan tanda-tanda menurun T-helper tipe 1 (Th1) dan peningkatan T-helper tipe 2 (Th2) reaktivitas imun. Pada pasien dengan DA aktif ini meningkatkan kerentanan terhadap infeksi mikroba pada kulit, dan meningkatkan kadar serum imunoglobulin E (S-IgE) (1). Reaktivitas Th1 menurun dapat ditunjukkan sebagai reaksi gangguan dalam tes kulit dengan antigen ingat

(2), yang secara tidak langsung mengukur tertunda-tipe hipersensitivitas. Pasien menerima pengobatan imunosupresif sistemik juga memiliki reaksi gangguan (3), dan diketahui telah meningkatkan kerentanan terhadap infeksi dan kanker kulit (4, 5). Kami sebelumnya telah mengamati peningkatan reaksi antigen ingat dalam sebuah studi keselamatan yang tidak terkontrol dengan 48 pasien DA dewasa dirawat untuk satu tahun dengan tacrolimus topikal (6). Berdasar pengetahuan kita belum ada menerbitkan studi pada reaksi antigen ingat pada pasien AD diobati dengan kortikosteroid topikal. Tacrolimus menghambat transkripsi gen awal dan aktivasi sel T. Tacrolimus topikal (0,03% dan salep 0,1%) diindikasikan untuk pengobatan sedang sampai berat DA, dan keberhasilan telah ditunjukkan pada orang dewasa dan anak-anak (7, 8). Keamanan jangka panjang salep tacrolimus telah diteliti dalam uji hingga durasi 4 tahun (9, 10), dan tidak ada peningkatan infeksi kulit, kanker kulit, atau limfoma telah terdeteksi (11-14). Kortikosteroid topikal telah lama menjadi pengobatan lini pertama untuk DA, tetapi penggunaannya dibatasi oleh distribusi yang luas steroid-responsif elemen dalam berbagai sel dan jaringan. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan tanda-tanda atrofi kulit, seperti striae, dan telangiectasias, dan bahkan sistemik efek samping, termasuk pertumbuhanpembatasan pada anak-anak, dan glaukoma. Kortikosteroid topikal disetujui hanya untuk penggunaan jangka pendek, dan ada, untuk pengetahuan kita, hanya beberapa studi jangka panjang (12 bulan) diterbitkan pada pengobatan dengan kortikosteroid topikal di DA (15, 16). Untuk lebih mengetahui dan membandingkan efektivitas jangka panjang dan keamanan salep tacrolimus 0,1% dan rejimen kortikosteroid, kami melakukan secara acak, double-blind, studi banding pada pasien dengan DA. PASIEN DAN METODE Studi desain Sebuah satu tahun, acak, double-blind, studi perbandingan salep tacrolimus vs rejimen kortikosteroid dilakukan di pusat tunggal di Helsinki, Finlandia. Studi ini disetujui oleh komite etika lokal, dan semua pasien kami memberi izin tertulis. Beberapa data efikasi dan keamanan dari studi ini termasuk dalam studi 6-bulan diterbitkan klinis yang mencakup 972 pasien dari 57 pusat (17).

Pasien dan metode Dewasa (usia 18 tahun) dengan sedang sampai berat DA sesuai dengan kriteria Rajka & Langeland (18) diacak 1:1 sampai pengobatan dengan salep tacrolimus 0,1% (semua area tubuh yang terkena), atau salep hidrokortison asetat 1% ( kepala dan leher) ditambah salep hidrokortison butirat 0,1% (batang dan ekstremitas). Tabung salep ditandai untuk pengobatan baik kepala dan leher atau badan dan tungkai, dan itu identik dalam penampilan pada kedua kelompok. Mereka diberikan kepada pasien dan kembali ke penyidik dalam kotak tertutup, sehingga penyidik tidak bisa menilai basis salep. Flare DA dirawat dua kali sehari sampai 7 hari setelah pembersihan, dan pengobatan dilanjutkan pada saat terjadi kekambuhan atau flare baru. Tidak ada pembatasan penggunaan salep selama 12 bulan. Dalam 6 bulan pertama, penilaian dilakukan setiap bulan, dan kemudian pada bulan 9 dan 12. Terapi dilarang selama studi termasuk kortikosteroid topikal dan sistemik untuk pengobatan DA, antimikroba topikal dan sistemik yang mempengaruhi penilaian keberhasilan, antihistamin sistemik, tar batubara, perawatan radiasi ultraviolet, hipnotik dan sedatif, dan agen imunosupresif sistemik. Pasien disarankan untuk meminimalkan paparan dari daerah yang dirawat sinar matahari. Utama titik akhir adalah tingkat respons setelah 3 bulan pengobatan, yang didefinisikan sebagai proporsi pasien dengan peningkatan 60% di Kawasan Eksim dimodifikasi dan Indeks Keparahan (mEASI) skor, yang kita dianggap sebagai perbaikan klinis yang signifikan. Tombol putus-poin termasuk efikasi klinis dan keamanan, kehilangan air transepidermal (TEWL), pengujian recall antigen, dan S-IgE. Penilaian Keberhasilan langkah-langkah dalam penelitian ini meliputi luas permukaan tubuh yang terkena (BSA), dan Area Eksim dan Indeks Keparahan (Easi) dan skor mEASI. MEASI adalah mirip dengan Easi, tapi juga meliputi penilaian tambahan gatal. Dari skor Easi kita terpisah menganalisis skor untuk kepala dan leher (eksim rata, kepala dan leher). Dokter dan pasien itu penilaian respon global, respon untuk kepala dan leher, dan efek samping yang dicatat selama penelitian.

TEWL diukur pada awal dan bulan 3, 6, 9 dan 12, di sembilan daerah sasaran (tiga pada tungkai atas, dua masing-masing di kepala dan batang, dan satu di leher dan anggota tubuh bagian bawah). Pengukuran dilakukan dengan EP1 Evaporimeter (servoMed, Stockholm, Swedia) sesuai dengan pedoman yang diterbitkan (19). Ingat pengujian antigen dilakukan dengan menggunakan CMI Multitest (Institut Mrieux, Lyon, Perancis) pada awal, dan bulan 6 dan 12. Sebuah aplikator delapan cabang digunakan, berisi tujuh antigen (tetanus, difteri, Streptococcus grup C, tuberkulin, Candida albicans, Trichophyton dan Proteus) dan satu kontrol kendaraan (gliserol). Hasilnya dicatat sebagai skor Mrieux, yang merupakan jumlah dari diameter rata-rata dari reaksi positif (indurasi di lokasi penerapan 2 mm), dan sejumlah reaksi positif. S-IgE sampel dikumpulkan pada awal, 6 bulan dan 12 bulan, dan diukur dengan enzyme immunoassay fluoresensi (FEIA, CAP sistem; Pharmacia Diagnostics AB, Uppsala, Swedia). Analisis statistik Analisis statistik dilakukan dengan paket software statistik SPSS 13.0 for windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Niat-to-treat dilakukan untuk semua data, dengan menggunakan pengamatan terakhir dilakukan ke depan jika sesuai. Perubahan variabel sebelum dan setelah diuji dengan uji Wilcoxon; kelompok dibandingkan dengan menggunakan uji Mann-Whitney. Uji eksak Fisher digunakan untuk membandingkan kejadian efek samping di antara kedua kelompok pengobatan. Korelasi antara parameter diteliti menggunakan uji Spearman. Sebuah nilai p kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik. HASIL Pasien Analisis melibatkan 80 pasien (40 di setiap salep tacrolimus dan kelompok regimen kortikosteroid). Karakteristik awal yang baik seimbang antara kedua kelompok (Tabel I). Penelitian 12-bulan penuh diselesaikan oleh 36 pasien (90,0%) pada kelompok salep tacrolimus dan 31 pasien (77,5%) pada kelompok regimen kortikosteroid. Ada beberapa penghentian, tetapi bagi mereka yang melakukan, alasan yang paling umum adalah kurangnya efikasi (tacrolimus salep, n = 1, rejimen kortikosteroid, n = 4). Jumlah rata-rata hari dalam penelitian ini adalah 363 pada kelompok salep tacrolimus, dan 361 pada kelompok

regimen kortikosteroid. Jumlah rata-rata hari pengobatan adalah 255 dan 327, masingmasing. Tabel I. demografi dasar Pasien dan parameter keberhasilan pada awal, dan bulan 6 dan 12 Tacrolimus 0,1% salep (n = 40) 29,2 10,1 Kortikosteroid rejimen (n = 40) 29,3 10,7

Umur (tahun), mean SD Seks, n (%) Laki-laki 9 (22.5) 10 (25.0) Perempuan 31 (77.5) 30 (75.0) Durasi AD (tahun), mean SD 26,3 10,2 27,4 11,1 Keparahan AD, n (%) Moderat 18 (45.0) 19 (47.5) Parah 22 (55.0) 21 (52.5) Terkena BSA%, median (Q1-Q3) Baseline 58,3 (30.1-75.0) 62,0 (28.1-83.5) Bulan 6 5,4 (1,5-28,4) * # 15,5 (5,6-48,8) * Bulan 12 5,5 (1,9-42,3) * 12,8 (3,1-42,3) * Easi skor, median (Q1-Q3) Baseline 21,3 (11.0-31.8) 20,1 (12.7-37.9) Bulan 6 3,2 (1,4-9,1) * # 7.1 (3,0-17,9) * Bulan 12 3,5 (1,7-12,0) * 6,4 (2,4-15,4) * Eksim rata, kepala dan leher, median (Q1-Q3) Baseline 18,0 (12.0-24.0) 20,5 (12.0-32.0) Bulan 6 4.0 (1,3-8,0) * # # 12,0 (4,0-20,0) * Bulan 12 4.0 (2,0-11,3) * # 9,5 (4,0-20,8) * TEWL (g / m 2 h), median (Q1-Q3) Kepala dan leher Baseline 30,3 (20.6-41.7) 35,2 (22.8-48.1) Bulan 6 14,5 (11,4-20,1) * # # 20,7 (14,9-30,3) * Bulan 12 14,5 (10,4-19,8) * # 18,5 (11,8-28,0) * Batang dan anggota badan Baseline 14.3 (9.5-19.4) 16,2 (11.4-23.3) Bulan 6 9.0 (7,9-11,4) * 9,8 (7,0-13,3) * Bulan 12 9.0 (6,7-11,7) * 8.3 (6,7-12,8) * Niat-to-treat populasi. * P 0,001 vs awal, Wilcoxon tes. # P 0,05 vs steroid, # # p 0,01 vs steroid, Mann-Whitney.

AD: dermatitis atopik, BSA: luas permukaan tubuh; Easi: Eksim Luas dan Indeks Keparahan; (Q1-Q3): kisaran interkuartil; TEWL: kehilangan air transepidermal.

Klinis kemanjuran Proporsi pasien dengan peningkatan 60% pada mEASI di bulan 3 adalah serupa untuk kedua kelompok: 77,5% (n = 31) pada kelompok tacrolimus dan 72,5% (n = 29) dalam kelompok steroid. Terkena BSA, Easi dan skor mEASI ditingkatkan pada kedua kelompok pengobatan selama 12 bulan pengobatan. Peningkatan tersebut secara signifikan lebih besar pada kelompok salep tacrolimus untuk setiap parameter pada bulan 6 (Tabel I). Hal ini konsisten dengan hasil dari studi 6-bulan besar multi-pusat, di mana kemanjuran salep tacrolimus untuk parameter ini secara signifikan lebih besar dibandingkan dengan regimen kortikosteroid (p 0,01) (17). Pada bulan 12 parameter keberhasilan untuk salep tacrolimus yang dekat dengan 6 hasil bulan, dengan peningkatan rata-rata BSA terkena 91%. Parameter efikasi untuk regimen kortikosteroid terus membaik sedikit antara 6 dan 12 bulan, dengan peningkatan BSA akhir rata-rata yang terkena 79%. Tidak ada perbedaan signifikan dalam parameter keberhasilan bisa dilihat antara kelompok pada bulan ke 12; ini mungkin karena perbedaan kecil di BSA yang terkena dampak antara kelompok pada bulan ke 12, dan jumlah pasien relatif kecil. Pada 12 bulan, 57,5% (n = 23) pasien yang menerima tacrolimus dinilai oleh dokter mereka sebagai memiliki respon "dibersihkan atau sangat baik" untuk evaluasi global respon klinis, dibandingkan dengan 42,5% (n = 17) menerima kortikosteroid rejimen (p = 0,26). Ketika daerah kepala dan leher dianggap secara terpisah, 60,0% (n = 24) dari tacrolimus-, vs 30,0% (n = 12) dari kortikosteroid pasien yang diobati dinilai sebagai "dibersihkan atau sangat baik" oleh dokter (p = 0,01). Kami juga secara terpisah menganalisis skor eksim (daerah dan tandatanda individu) untuk daerah kepala dan leher, yang merupakan 10% dari skor Easi total. Nilai secara signifikan lebih rendah pada kelompok tacrolimus dibandingkan kelompok steroid pada kedua bulan 6 (p 0,01) dan bulan 12 (p 0,05). Transepidermal kehilangan air TEWL menurun dari garis dasar kedua pasien tacrolimus-dan steroid yang diobati pada 12 bulan untuk kedua situs gabungan di kepala dan leher, dan badan dan tungkai (p <0,001). Nilai TEWL untuk kepala dan leher pada 12 bulan secara signifikan lebih rendah pada

kelompok tacrolimus dibandingkan kelompok steroid (p = 0,04), yang sesuai dengan skor eksim lebih rendah untuk kepala dan leher dalam kelompok tacrolimus di bulan 12. TEWL untuk bagasi dan anggota badan tidak berbeda antara kelompok perlakuan pada bulan 12 (Tabel I). Ingat antigen Kedua kelompok perlakuan mengalami peningkatan yang signifikan dalam skor Mrieux dari awal sampai bulan 12 (tacrolimus p = 0,001, p = 0,04 steroid) (Gbr. 1). Tidak ada peningkatan signifikan dalam skor Mrieux dapat dilihat baik dalam kelompok pada bulan ke 6 (p = 0,21 tacrolimus, hal steroid = 0,19). Perbedaan skor Mrieux antara kelompok itu nonsignifikan pada bulan 12 (p = 0,4). Jumlah antigen tanggapan positif meningkat secara signifikan pada kelompok salep tacrolimus setelah 12 bulan pengobatan (p = 0,003). Pada kelompok regimen kortikosteroid ada peningkatan numerik, tetapi tidak signifikan dalam jumlah antigen (p = 0,09). Perbedaan antara kelompok pada bulan ke 12 adalah yang tidak bermakna (p = 0,46).

Gambar. 1. Peningkatan reaksi antigen mengingat selama pengobatan, seperti yang ditunjukkan oleh skor Mrieux. Hasil disajikan sebagai kotak-plot dengan nilai tengah diwakili oleh garis di kotak, dan mean oleh kotak hitam kecil. IgE serum total S-IgE pada awal tingkat berbeda antara kedua kelompok meskipun begitu demografi pasien lain, seperti tingkat keparahan penyakit dan Easi, adalah seimbang. Dasar rata-rata S-IgE adalah 659 kU / l pada kelompok tacrolimus dan 1523 kU / l pada kelompok kortikosteroid (p

= 0,03). Tidak ada penurunan yang signifikan dapat dilihat baik dalam kelompok pada bulan ke 12. Ketika semua pasien (salep tacrolimus dan kortikosteroid diobati) dengan peningkatan setidaknya 60% di BSA terkena pada bulan 12 (n = 53) dianalisis, rata-rata S-IgE menurun dari 666 kU / l pada awal menjadi 584 kU / l pada bulan 12 (p = 0,02). Pada pasien dengan peningkatan setidaknya 90% di BSA terkena pada bulan 12 (n = 29) rata-rata S-IgE menurun dari 532 l kU / pada awal menjadi 383 kU / l pada bulan 12 (p = 0,009). S-IgE untuk semua pasien (n = 80) berkorelasi dengan BSA yang terkena dampak pada awal (r = 0,40, p <0,001) dan pada bulan 12 (r = 0,49, p <0,001). Ada korelasi terbalik antara S-IgE dan antigen recall (Mrieux skor) untuk semua pasien (n = 80) di kedua awal (r = 0,40, p <0,001), dan bulan 12 (r = -0,34, p = 0,002 ). Keselamatan Efek samping terjadi pada 40 pasien (100%) dalam kelompok salep tacrolimus dan 34 pasien (85,0%) dalam kelompok kortikosteroid. Perbedaan antara kelompok pengobatan secara statistik bermakna (p = 0,03), dan dicatat terutama oleh insiden yang lebih tinggi dari sensasi terkenal aplikasi-situs kulit terbakar dengan salep tacrolimus. Selebihnya merugikan umum adalah sindrom flu dan folikulitis. Sindrom flu diamati pada 22 dari tacrolimus-dan 16 dari steroid pasien yang diobati selama penelitian (p = 0,26), dan folikulitis di 20 dan 17 dari pasien-tacrolimus dan steroid yang diobati, masing-masing (p = 0,65). Infeksi (infeksi kulit misalnya virus dan bakteri, folikulitis, dan sindrom flu), yang menurut pendapat penyidik mungkin atau mungkin bisa juga berhubungan dengan pengobatan, terjadi selama studi di 26 pasien (65,0%) menerima salep tacrolimus dan dalam 17 ( 42,5%) yang menerima rejimen kortikosteroid (p = 0,07). Dua pasien dalam kelompok steroid menunjukkan tanda-tanda atrofi kulit, striae satu dengan kaki, diamati selama 3 bulan terakhir perlakuan, dan satu dengan hematoma subkutan, yang diselesaikan ketika pengobatan berakhir. Tidak ada efek samping yang serius atau kematian dilaporkan selama studi baik dalam kelompok pengobatan. PEMBAHASAN Ini satu tahun, studi double-blind menunjukkan bahwa pengobatan tacrolimus secara signifikan lebih efektif daripada rejimen kortikosteroid pada bulan 6. Pada 12 bulan pengobatan tacrolimus adalah secara numerik lebih efektif, tetapi perbedaan itu tidak signifikan, mungkin karena terbatasnya jumlah pasien. Pengobatan tacrolimus lebih efektif

dibandingkan hidrokortison asetat di kepala dan leher pada 12 bulan, yang dipandang baik untuk kepala dan leher skor eksim dan TEWL. Kedua perawatan secara signifikan menurunkan TEWL, mungkin dengan mengurangi peradangan di kompartemen kulit. Peradangan aktif menurunkan ekspresi filaggrin di kulit (20), yang dapat menyebabkan fungsi barier (21). Hal ini memungkinkan antigen lingkungan dan enterotoksin staphylococcal untuk menembus kulit untuk lebih memperburuk peradangan (22). Dalam percobaan ini penggunaan obat studi tidak dibatasi, dan menunjukkan tingginya jumlah hari pengobatan yang diperlukan untuk mengelola moderat sampai berat AD efektif. Pada kelompok kortikosteroid jumlah hari perawatan lebih tinggi daripada yang dianggap aman, dan tanda-tanda atrofi kulit terlihat pada dua pasien. Sebuah studi 12-bulan sebelumnya dengan asetat, menengah-potensi kortikosteroid triamcinolone, juga melaporkan atrofi kulit dan striae (15). Efek berpotensi berbahaya Tambahan dari corticosteroids termasuk up-peraturan enzim protease yang dapat mengganggu fungsi barier kulit (21). Perbedaan utama antara kortikosteroid topikal dan salep tacrolimus adalah bahwa penggunaan jangka panjang salep tacrolimus tidak mengurangi sintesis kolagen, dan dengan demikian tidak mengganggu integritas struktural dari kulit (23, 24). Tacrolimus salep dapat digunakan dalam jangka panjang, atau sebentar-sebentar untuk mengendalikan flare AD. Dua studi keamanan sebelumnya menunjukkan bahwa penggunaan jangka panjang intermiten tacrolimus topikal di AD mengarah tidak hanya untuk kondisi klinis membaik tetapi juga untuk penurunan penggunaan salep tacrolimus selama periode 12 bulan (10, 25). Peningkatan yang diamati dalam skor Mrieux setelah satu tahun tacrolimus topikal atau pengobatan kortikosteroid mencerminkan peningkatan imunitas diperantarai sel sebagai tanda dan gejala AD membaik. Hasil saat ini berbeda langsung dengan yang terlihat setelah pengobatan imunosupresif sistemik dengan siklosporin, yang disertai dengan penurunan imunitas diperantarai sel (3). Tacrolimus dan siklosporin keduanya inhibitor kalsineurin, dan hasil kontras pada imunitas seluler menyarankan bahwa efek dari tacrolimus di AD terutama di kulit. Peningkatan kadar IgE yang umum di AD, dan mencerminkan sensitisasi antigen lingkungan dan aktivitas Th2 meningkat. Penelitian sebelumnya telah menyarankan hubungan antara SIgE tingkat dan derajat eksim (26). Dalam penelitian ini kami dapat mengkonfirmasi hubungan antara S-IgE dan BSA / Easi, dan menunjukkan korelasi terbalik untuk mengingat antigen. Yang paling penting hasil menunjukkan bahwa efektif (setidaknya 60% perbaikan)

pengobatan topikal AD menurun S-IgE tingkat lebih. Hasil ini menunjukkan bahwa sementara peningkatan persentase tertentu di BSA terkena tercermin dalam penurunan S-IgE tingkat, hasil terbaik diperoleh bila BSA terkena tersisa adalah sekecil mungkin. Peran S-IgE dalam AD tidak sepenuhnya dipahami, namun data epidemiologi menunjukkan peran iuran untuk proses imunologi dimediasi oleh IgE dalam onset dan perjalanan AD, terutama pada pasien dengan penyakit yang parah (27). Kesimpulannya, pengobatan jangka panjang dengan salep tacrolimus 0,1% tampaknya paling tidak sama efektifnya dengan rejimen kortikosteroid untuk batang dan ekstremitas, dan lebih efektif di wajah dan leher. Kedua topikal tacrolimus dan kortikosteroid peningkatan aktivitas kulit ingat, dan penurunan S-IgE pada pasien dengan respon pengobatan yang baik. Hasil ini menunjukkan bahwa peradangan kulit di AD harus ditangani secara efektif, yang dapat menyebabkan perbaikan dalam keseimbangan Th1/Th2 di kulit, dan untuk jangka panjang peningkatan keparahan AD.