Anda di halaman 1dari 20

Hipokalemia Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan kalium telah dijelaskan sebelumnya (hlm. 22).

Hipokalemia dapat disebabkan oleh penurunan asupan kalium,tetapi penyebab hipokalemia yang jauh lebih sering adalah meningkatnya kehilangan kalium atau karena redistribusi kalium kedalam sel. Sama halnya dengan hiperkalemia,efek klinis hipokalemia terlihat pada jaringanjaringan yang dapat tereksiseperti saraf dan otot. Gejala-gejala hipokalemia meliputi kelemahan otot,hiporefleksia,dan aritmia jantung. Gambar I menunjukkan perubahan yang kemungkinan ditemukan pada EKG hipokalemia. Diagnosis Penyebab hipokalemia selalu bisa ditentukan dari riwayatnya. Penyebab yang umum meliputi muntah dan diare,serta penggunaan diuretik. Apabila penyebab tidak langsung jelas terlihat,pengukuran kalium dalam urine dapat membantu untuk memandu pemeriksaan. Ekskresi kalium yang meningkat dalam urine meskipun terjadi penurunan kadar kalium menyiratkan bahwa penyebab hipokalemia adalah kehilangan melalui saluran cerna. Demikian pula,kadar kalium yang rendah atau tidak terdeteksi dalam urine menyatakan terjadi hal yang sebaliknya. Penurunan asupan Hipokalemia jarang disebabkan oleh penurunan asupan. Retensi kalium oleh ginjal sebagai respons terhadap penurunan asupan memastikan bahwa hipokalemia hanya terjadi apabila asupan sangat terbatas. Karena kalium terkandung dalam daging,buah,dan bebagai sayuran,pembatasan asupan kalium yang nyata sulit dipertahankan. Namun demikian,risiko hipokalemia harus dipertimbangkan apabila makanan yang sangat hipokalori diserepkan untuk menurunkan berat badan dengan cepat. Redistribusi kedalam sel Alkalosis metabolik. Hubungan timbal-balik antara ion kalium dan ion hidrogen mengandung arti bahwa sama halnya dengan asidosis metabolik meyebabkan hipokalemia. Apabila konsentrasi ion hidrogen menurun,ion-ion kalium bergerak kedalam sel untuk mempertahankan kenetralan elektrokimia (gambar 2). Pengobatan dengan insulin. Insulin menstimulasi ambilan kalium seluler,dan berperan penting dalam pengobatan hiperkalemia yang berat (lihat hlm.22-23). Karena itu,tidak mengherankan apabila insulin diberikan dalam pengobatan ketoasidosis diabetikum (lihat hlm.64-65),ada resiko terjadinya hipokalemia. Ini mudah dikenali,dan resiko ini dipertimbangkan dalam hampir semua protokol pengobatan ketoasidosis diabetikum. Refeeding. Refeeding syndrome pertama kali ditemukan pada para tahanan perang. Kondisi ini terjadi ketika pasien yang sebelumnya mengalami malnutrisi diberi makan makanan tinggi karbohidrat. Hal ini mengakibatkan penurunan kadar fosfat,magnesium,dan kalium yang cepat,yang dimediasi oleh insulin karena insulin

memindahkan glukosa kedalam sel. Kelompok yang rentan terhadap kondisi ini adalah orang-orang yang menderita anoreksia nervosa,kanker,alkoholisme,dan pasien pascabedah. Banyak dari komplikasi ini disebabkan oleh hipofosfatemia dan bukan hipokalemia. Agonisme . Stres fisiologis akut dapat menyebabkan perpindahan kalum kedalam sel,suatu efek yang dimediasi oleh katekolamin melalui kerja katekolamin pada reseptor 2. Agonis seperti salbutamol (digunakan untuk mengobati asma) atau dobutamin (gagal jantung) dapat diprediksikan akan menyebabkna efek yang sama. Pengobatan anemia. Asam folat dan vitamin B12 yang diberikan untuk mengobati anemia megaloblastik sering kali menyebabkan hipokalemia dalam beberapa hari pertama pengobatan. Hal ini disebabkan pengambilan kalium oleh sel-sel darah baru. Pengobatan anemia defisiensi besi menghasilkan laju pembentukan sel darah baru yang jauh lebih lambat sehingga jarang jarang menjadi penyebab hipokalemia. Paralisis hipokalemia berkala. Sama halnya dengan paralisis hiperkalemik,paralisis hipokalemik berkala dapat diwariskan (sebagai sifat dominan autosomal),dan dipicu oleh istirahat setelah berolahraga. Akan tetapi,kondisi ini juga dapat diperoleh sebagai akibat tirotoksitokosis (kemungkinan karena peningkatan sensitivitas terhadap katekolamin),khususnya pada pria China. Ini memiliki kemiripan dengan refeeding,yaitu keduanya dapat dipicu oleh beban karbohidrat dan keduanya berkaitan dengan kadar fosfat dan magnesium yang rendah.

Kehilangan yang meningkat Saluran cerna Kehilangan kalium melalui saluran cerna jarang menjadi dilema diagnostik. Penyebab umum (diare dan muntah) sangat jelas,dan resiko hipokalemia mudah dikenali pada kondisi ini. Pada penyakit kolera (karena kehilangan cairan yang masif melalui saluran cerna),kehilangan kalium setiap hari dapat melebihi 100 mmol,dibandingkan dengan kehilangan sebesar -5mmol dalam keadaan normal. Penyebab lain yang lebih jarang adalah penyalahgunaan laksatif yang kronik. Akan tetapi,ini biasanya hanya dipertimbangkan apabila tidak ada lagi penyebab-penyebab lain yang lebih mungkin. Saluran kemih Diuretik. Baik diuretik loop maupun diuretik tiazid menyebabkan hipokalemia. Hal ini terjadi dengan berbagai mekanisme,termasuk peningkatan aliran air dan natrium kelokasi sekresi kalium distal dan hiperaldosteronisme yang dipicu oleh kehilangan volume. Selain itu,diuretik loop juga mengganggu reabsorbsi kalium diansa Henle. Kelebihan mineralkortikoid. Telah dijelaskan sebelumnya (hlm.15) bahwa aldosteron meningkatkan reabsorpsi natrium dalam tubulus ginjal dengan mengorbankan ion kalium dan ion hidrogen. Efek mineralkortikoid ini juga dimiliki oleh banyak molekul

steroid,dan hipokalemia merupakan konsekuensi yang dapat diprediksi da sering dijumpai apabila terjadi kelebihan mineralkortikoid. Produksi hormon steroid yang berlebihan dibahas lebih terperinci pada halaman. 96-97. Kondisi lain yang lebih jarang adalah stenosis arteri ginjal merangsang sumbu renin angiotensin-aldosteron (Gambar 4 pada halaman 15),yang menyebabkan hipokalemia yang berkaitan dengan hipertensi yang parah dan sulit diatasi. Tubulopti. Sebagian kecil cacat fungsi tubulus turunan menyebabkan hipokalemia dengan berbagai mekanisme. Ini kemungkinan perlu dipertimbangkan apabila terjadi hipokalemia yang terus-menerus dan tidak dapat dijelaskan. Hipomagnesemia. Hipomagnesemia dengan penyebab apa pun dapat menyebabkan hipokalemia,suatu efek yang diduga dimediasi oleh terganggunya reabsopsi kalium dalam ginjal. Investigasi Gambar 3 memperlihatkan kerangka kerja investigasi hipokalemia. Penyebab hipokalemia sering kali sangat jelas,misalnya muntah,diare,sehingga tidak diperlukan investigasi lebih lanjut. Beberapa penyebab hipokalemia yang telah dijelaskan sebelumnya mudah dikenali oleh klinisi sehingga hipokalemia tidak menjadi suatu dilema diagnostik,misalnya pemberian diuretik,kehilangan kalium melalui saluran cerna,dan pengobatan dengan insulin. Penyebab-penyebab lain jarang terjadi (misalnya pengobatan anemia) atau sangat jarang (paralisis hipokalemia berkala),dan kemungkinan tidak diduga. Apabila penyebab tidak langsung jelas terlihat,kembali ke prinsip awal mungkin akan lebih baik,yaitu dengan mengklasifikasikan penyebab potensial dalam tiga kategori besar yang dijelaskan sebelumnya (penurunan asupan kalium,redistribusi,dan peningkatan kehilangan kalium). Pengukuran ekskresi kalium dalam urine mungkin akan membantu menentukan apakah hipokalemia disebabkan oleh kehilangan kalium melalui ginjal atau tidak. Diagnosis yang dapat sulit dipikirkan mencakup penyalahgunaan laksatif (karena terkadang bersifat intermiten) dan beberapa tubulopati (lagi-lagi,karena ekspresi fenotipe penyakit ini dapat bervariasi setiap waktu). Pengobatan Garam kalium tidak enak jika digunakan secara oral dan biasanya diberikan sebagai profilaktik dalam bentuk sediaan salut enterik. Deplesi kalium yang berat sering kali harus diobati dengan pemberian kalium secara intravena. Kalium intravena tidak boleh diberikan dengan kecepatan lebih dari 20mmol/jam,kecuali dalam kasus-kasus yang ekstrem dan dengan pemantauan EKG. Terapi cairan intravena Terapi cairan intravena (IV) merupakan suatu bagian yang tidak terpisahkan dari praktik klinis dirumah sakit. Setiap dokter rumah sakit harus terbiasa dengan prinsip-prinsip yang

mendasari pemberian cairan intravena yang tepat. Tiap kali cairan tersebut diresepkan,pertanyaan-pertanyaan berikut harus diajukan : Apakah pasien membutuhkan cairan IV? Cairan apa yang harus diberikan? Berapa banyak cairan yang harus diberikan? Berapa kecepatan pemberian cairan? Bagaimana memantau terapi cairan tersebut? Apakah pasien membutuhkan cairan IV? Teknik pemberian cairan yang termudah dan terbaik adalah secara oral. Penggunaan larutan glukosa dan garam oral kemungkinan dapat menyelamatkan jiwa pada kondisi diare infektif. Namun demikian,pasien mungkin tidak dapat menerima cairan secara oral. Alasannnya sering kali jelas terlihat,misalnya karena pasien dalam keadaan koma atau baru saja menjalani operasi besar atau muntah-muntah. Keputusan untuk memberikan cairan secara intravena terkadang diambil bahkan ketika pasien mampu mentoleransi cairan oral. Hal ini dapat disebabkan oelh adanya bukti klinis deplesi cairan atau adanya bukti biokimia gangguan elektrolit yang dianggap cukup berat sehingga membutuhkan perbaikan yang segera (lebih cepat daripada yang dengan mudah dapat dicapai pada pemberian oral). Cairan IV apa yang harus diberikan? Daftar cairan intravena yang tersedia untuk peresepan dalam berbagai formula rumah sakit panjang dan berpotensi membingungkan. Meskipun demikian,dengan beberapa pengecualian,banyak dari cairan ini merupakan variasi dari tiga tipe cairan dasar yang ditunjukkan pada gambar 1 Plasma,darah lengkap,atau pengembang plasma. Cairan ini hanya menggantikan defisit dikompartemen vaskular. Pemberian cairan ini diindikasikan apabila terjadi penurunan volume darah karena kehilangan darah yang disebabkan oleh penyebab apapun. Larutan tersebut terkadang disebut koloiduntuk membedakannya dari kristaloid. Partikel-partikel koloid dalam larutan tidak dapat melewati membran kapiler (semipermeabel); hal ini berlawanan dengan partikel-partikel kristaloid,seperti ion-ion natrium dan kloridayang dapat menembus membran itu. Inilah yang menyebabkan partikel-partikel koloid terbatas dikompartemen vaskuler,sedangkan larutan natrium klorida (salin) terdistribusi diseluruh ECF. Natrium klorida isotonik (0,9% NaCl). Larutan ini dikatakan isotonik karena osmolalitas efektif atau tonisitasnya mirip dengan keadaan di ECF. Apabila diberikan,larutan itu terbatas di ECF,dan larutan ini diindikasikan jika volume ECF menurun,misalnya pada kondisi deplesi natrium.

Air .Apabila air murni diinfuskan,air akan menghemolisis sel-sel darah ketika masuk kedalam vena. Air sebaiknya diberikan dalam bentuk dekstrosa 5% (glukosa),yang pada awalnya bersifat isotonik dengan plasma,sama seperti salin 0.9%. dekstrosa dimetabolisme dengan cepat. Air yang tertinggal didistribusikan merata diseluruh kompartemen tubuh dan mempengaruhi ECF dan ICF. Jadi,dekstrosa lima persen dirancang untuk menggantikan defisit air tubug total,misalnya pada sebagian besar pasien hipernatremia,dan bukan pada pasien yang hanya mengalami penurunan volume ECF.

Berapa banyak cairan yang harus diberikan? Jumlah cairan yang harus diberikan bergantung pada besarnya kehilangan cairan dan elektrolit yang telah terjadi serta pada besarnya kehilangan/kebutuhan yang perlu diantisipasi dalam 24jam berikutnya. Besarnya kebutuhan bergantung pada kehilangan yang tidak dirasakan dan kehilangan yang terukur. Kehilangan yang telah terjadi Besarnya kehilangan pasti cairan atau elektrolit mungkin tidak dapat dihitung. Hal ini sebenarnya tidak sekritis yang orang duga. Meskipun terjadi defisit air atau natrium yang berat,penggantian cairan tidak boleh dilakukan terlalu cepat apabila komplikasi perbaikan yang terlalu cepat harus dihindari. Kecuali terjadi kehilangan yang berat dan terus-menerus,yang berubah adalah durasi penggantian cairan dan bukan laju penggantian cairan dan bukan laju penggantian cairan. Kehilangan yang perlu diantisipasi Kita perlu memahami apa yang dimaksud dengan normalitas,yaitu berapa banyak kebutuhan cairan dan elektrolit untuk orang sehat apabila karena alasan tertentu mereka tidak mampu makan atau minum secara oral. Kebanyakan literatur menyebutkan volume air antara 2 dan 3 liter perhari,jumlah natrium 100 sampai 200 mmol/hari,dan jumlah kalium bervariasi dari 20sampai 200 mmol/hari. Jumlah tersebut termasuk kehilangan yang tidak dirasakan (kehilangan yang terjadi melalui kulit,pernafasan,dan feses) ; banyaknya kehilangan yang tidak dirasakan tersebut tidak diukur dengan normal dan,untuk air,jumlajnya mencapai sekitar 800mL/hari. Pada ventilasi buatan atau keringat berlebihan,kehilangan yang tidak dirasakan dapat meningkat.

Berapa kecepatan pemberian cairan? Laju penggantian cairan yang tepat sangat bervariasi sesuai dengan kondisi klinis pasien. Sebagai contoh,pasien diabetes insipidus yang diinduksi oleh trauma dapat

kehlangan 15L urine perhari. Dua skenario klinis yang sangat berbeda berikut menggambarkan betapa pentingnya laju penggantian cairan IV. Pasien perioperatif Kemungkinan diduga bahwa terapi cairan intravena untuk seorang pasien yang menjalani bedah tertentu akan didasarkan semata-mata pada normalitas(lihat penjelasan sebelumnya) dan regimen terapi cairan intravena harian yang tepat harus mencakup cairan isotonik antara 2,0 dan 3,0L,yang terdiri atas 1,0L salin 0,9%(yang akan memberikan ~155mmol natrium) dan suplementasi kalium. Akan tetapi,pendekatan ini tidak memperhitungkan respons metabolik terhadap trauma,yang memberikan stimulus non-osmotik yang kuat terhadap sekresi AVP,yang akhirnya menghasilkan retensi air atau tidak memperhitungkan respon terhadap stres fisiologis,yang keduanya menurunkan ekskresi natrium dan meningkatkan ekskresi kalium,atau tidak memperhitungkan respon terhadap redistribusi kalium yang terjadi sebagai akibat kerusakan jaringan. Dalam periode sesaat setelah operasi,regimen harian yang mencakup 1,0 sampai 1,5 L cairan IV yang mengandung 30 sampai 50mmol natrium dan bukan kalium biasanya akan memadai. Hiponatremia Pasien hiponatremia berat rentan mengalami demielinasi apabila kadar natrium dalam serum meningkat secara akut. Mekanisme kejadian ini kemungkinan melibatkan penyusutan osmotik akson,yang menyebabkan pemotongan sambungan dengan selubung mielinnya. Demielinasi osmotik khususnya terjadi pada pons (central pontine myelinolysis) dan menyebabkan gangguan neurologis parah atau kematian. Karena itu,natrium dalam serum sebaiknya dinaikkan dengan kecepatan tidak lebih dari 10 sampai 12mmol/L per hari. Bagaimana memantau terapi cairan tersebut? Tempat terbaik mengkaji pemantauan sulih cairan IV dalam praktik adalah dalam ruang perawatan intensif. Disini,pemantauan yang komprehensif terhadap keseimbangan cairan dan elektrolit pasien (Gambar 2) memungkinkan pengaturan regimen cairan yang diresepkan sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien.

Pemeriksaan fungsi ginjal Fungsi ginjal Satuan fungsional ginjal adalah nefron,yang ditunjukkan pada Gambar 1. Fungsi ginjal mencakup :

Regulasi keseimbangan air,elektrolit,dan asam-basa. Ekskresi produk metabolisme protein dan asam nukleat,misalnya urea,kreatinin,dan asam urat. Ginjal juga merupakan organ endokrin,yang memproduksi sejumlah hormon,serta dikontrol oleh organ lain (Gambar 2). Arginin vasopresin (AVP) bekerja mempengaruhi keseimbangan air,dan aldosteron memengaruhi reabsorpsi natrium dalam nefron. Hormon paratiroid menaikkan reabsorpsi kalsium ditubulus,ekskresi fosfat,dan sintesis 1,25-dihidrokalsiferol (bentuk vitamin D). Renin dibuat oleh sel-sel jukstaglomerulus dan mengatalisis pembentukan sintesis aldosteron. Fungsi ginjal sebaiknya didiskusikan sebagai fungsi glomerulus dan fungsi tubulus.

Fungsi glomerulus Keratini serum Tahap pertama pembentukan urine adalah filtrasi plasma diglomerulus (Gambar 1). Laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate,GPR) didefenisikan sebagai besarnya volume plasma yang dibersihkan dari suatu zat tertentu dengan cara filtrasi glomerulus persatuan waktu. GFR kira-kira 140mL/menit pada orang dewasa sehat,tetapi sangat bervariasi sesuai dengan ukuran badan sehingga seringkali dinormalkan untuk memasukkann nilai GFR dalam perhitungan. Secara konvensional,nilai GFR dikoreksi terhadap luas permukaan tubuh (body surface area,BSA) sebesar 1,73m2 (jadi,satuannya adalah mL/menit/1,73 m2). Dulu,pengukuran kreatinin dalam serum telah digunakan sebagai cara yang baik mengukur fungsi glomerulus,tetapi tidak sensitif. Gambar 3 menunjukkan bahwa GFR harus menjadi setengahnya barulah peningkatan kreatinin serum yang signifikan terlihat. Kadar kreatinin serum yang normal tidak selamanya berarti kondisi keseluruhannya baik. Sebagai contoh,bayangkan seorang yang tidak menunjukkan gejala apapun dan memiliki kadar kreatinin dalam serum sebesar 130umol/L: Pada wanita muda,hal ini tidak normal dan membutuhkan tindak lanjut Pada pria muda berotot,ini merupakan kondisi yang diharapkan. Pada orang berusia lanjut,ini mungkin hanya menggambarkan penurunan GFR fisiologis karena usia.

Bersihan kreatinin Pengukuran ekskresi kreatinin dalam urine secara simultan dengan cara mengumpulkan urine dari waktu ke waktu dapat memberikan informasi tentang perkiraan bersihan kreatinin. Cara kerja pengukuran ini adalah sebagai berikut. Jumlah kreatinin yang diekskresi dalam urine pada periode waktu tertentu adalah hasil kali volume urine yang dikumpulkan (katakanlah V liter dalam 24 jam) dan konsenntrasi kreatinin dalam urine (U). langkah selanjutnya adalah menentukan volume plasma yang akan mengandung sejumlah kreatinin ini (UxV). Harga ini diperoleh dengan membagi jumlah kreatinin yang diekskresikan (UxV) dengan konsentrasi kreatinin dalam plasma (P) : volume plasma= U x V P Ini merupakan volume plasma yang akann dibersihkan dari kreatinin secara sempurna selama waktu pemgumpulan yang akan memberikan jumlah yang terlihat pada urine. Ini dikenal sebagai bersihan kreatinin. Meskipun lebih sensitif dibandingkan pengukuran kadar kreatinin serum dalam menentukan penurunan GFR,tekhnik ini tidak menyenangkan bagi pasien dan kurang akurat. Saat ini,teknik ini sudah banyak digantikan oleh teknik lain yang disebut persamaan prediksi dengan estimasi GFR. Nilai estimasi GFR Hubungan timbal balik yang relatif buruk antara kreatinin serum dan GFR dapat diperbaiki dengan memperhitungkan sebagai variabel yang memengaruhi GFR,seperti usia,jenis kelamin,suku,dan berat badan. Rumus yang disusun oleh Cockcroft dan Gault dan persamaan bervariabel-empat yang diturunkan dari kajian modifikasi Diet pada penyakit Ginjal (modification of Diet in Renal Disease,MDRD) merupakan dua persamaan prediksi yang paling banyak digunakan. Kedua persamaan ini dibandingkan dalam Tabel 1. Kelemahan harga estimasi GFR Meskipun persamaan prediksi merupakan suatu peningkatan dibandingkan teknik pengukuran kreatinin serum dan bersihan kreatinin,persamaan-persamaan ini hanya memberikan nilai estimasi GFR dan harus diinterpretasikan dengan hatihati. Sebagai contoh,hasil estimasi ini cenderung tidak akurat pada orang yang memiliki GFR relatif normal. Karena itu,banyak laboratorium rumah sakit tidak memberikan laporan hasil yang spesifik apabila GFR lebih besar dari 60mL/menit/1,73m2. Kelompok pasien lain yang menunjukkan harga estimasi GFR yang kurang akurat adalah orang-orang yang memiliki bentuk atau massa

tubuh yang diamputasi. Selain itu,ada bukti yang menunjukkan bahwa estimasi GFR dengan menggunakan rumus MDRD dipengaruhi oleh konsumsi daging. Estimasi GFR-pemeriksaan tambahan Kelemahan estimasi GFR yang diuraikan pada bagian sebelumnya sebaiknya diletakkan pada konteks yang benar. Estimasi GFR,misalnya rumus MDRD bervariabel-empat,sudah pasti lebih baik daripada pengukuran kreatinin dalam serum apabila digunakan tunggal untuk mengenali penurunan fungsi glomerulus,tentu saja karena metode ini memperhitungkan beberapa variabel yang mempengaruhi GFR (lihat tabel 1). Selain usia dan jenis kelamin (dan kreatinin),perhitungan dengan rumus Cockcroft dan Gault membutuhkan data berat badan. Karena itu,jauh lebih mudah menggunakan rumus MDRD,yang hanya memasukkan usia,jenis kelamin,dan keetnikan,dan tidak memerlukan berat badan. Ini salah satu alasan yang menyebabkan persamaan MDRD banyak digunakan dimana-mana. Namun demikian,Cockroft dan Gault tetap banyak digunakan untuk menghitung dosis obat. Penurunan fungsi glomerulus,misalnya estimasi GFR 5060mL/menit/1,73m2,diketahui dapat menimbulkan risiko kardiovaskuler dan selanjutnya dapat berkembang menjadi gagal ginjal ginjal yang lebih parah,tetapi masih banyak yang perlu diperjelas mengenai kelompok pasien ini,misalnya waktu berlangsungnya progres penyakit. Ini merupakan bidang yang aktif diteliti. Pemeriksaan lain Sistasin C adalah protein berberat molekul rendah. Seperti kreatinin,konsentrasi sistasin C dalam serum berbanding terbalik dengan GFR. Akan tetapi,tidak sperti kreatinin,konsentrasi sistasin C tidak bergantung pada berat dan tinggi badan,massa otot,usia dewasa atau jenis kelamin,dan sebagian besar tidak dipengaruhi oleh asupan daging atau makanan yang tidak mengandung daging. Karena itu,teknik ini telah diteliti sebagai metode pengukuran alternatif yang potensial. Berbagai indikator lain dapat digunakan untuk mengestimasi bersihan,tetapi terlalu mahal dan membutuhkan banyak tenaga kerja sehingga tidak banyak digunakan. Indikator-indikator tersebut antara lain insulin banyak dianggap sebagai teknik estimasi GFR yang paling akurat (standar yang baik). Proteinuria Aspek lain dari fungsi glomerulus adalah kebocorannya.membran dasar glomerulus tidak selalu dapat melewatkan albumin dan protein-protein besar.

Sejumlah kecil albumin,biasanya kurang dari 25mg/24jam,ditemukan dalam urine. Ditemukannnya jumlah yang lebih besar,lebih dari 250mg/24jam dalam urine,menunjukkkan telah terjadi kerusakan yang signifikan pada membran glomerulus. Ekskresi albumin dalam kisaran 25-300mg/24jam disebut mikroalbuminuria (hlm.63). proteinuria tubulus dibicarakan pada hlm.30-31.

Pemeriksaan fungsi ginjal (2) Fungsi tubulus ginjal Golemerulus memiliki mekanisme filtrasi yang efisien untuk membersihkan tubuh dari produk buangan tubuh dan zat-zat toksik. Untuk memastikan bahwa kompone-komponen yang penting,seperti air,natrium,glukosa,dan asam amino,tidak hilang dari tubuh,reabsorbsi tubulus harus sama efisiennnya. Sebagai contoh,180L cairan masuk kedalam filtrat glomerulus setiap hari,dan lebih dari 99% cairan tersebut diperoleh kembali. Dibandingkan dengan GFR sebagai penilaian fungsi glomerulus,tidak ada uji yang mudah dilakukan untuk mengukur fungsi tubulus dalam bentuk kuantitatif. Disfungsi tubulus Beberapa ganguan fungsi tubulus bersifat bawaan. Sebagai contoh,sejumlah pasien tidak mampu menurunkan PH urinenya dibawah 6,5 karena tidak dapat menyekresi ion hidrogen. Namun,kerusakan tubulus ginjal jauh lebih sering terjadi karena kondisi atau penyakit lain.setiap penyebab gagal ginjal akut kemungkinan ada kaitannya dengan kerusakan tubulus ginjal. Pemeriksaan fungsi tubulus Pengukuran osmolalitas plasma dan urine Tubulus ginjal menjalankan serangkaian fungsi yang sangat kompleks. Namun,dalam praktik,osmolalitas urine merupakan indikator umum atau indikator yang dapat menggambarkan fungsi ginjal. Hal ini karena diantara semua fungsi tubulus,satu fungsi yang paling sering dipengaruhi oleh penyakit adalah kemampuan tubulus memekatkan urine. Apabila tubulus dan saluran pengumpul bekerja dengan efisien,dan apabila terdapat AVP,kedua organ ini akan mampu mereabsopsi air.hal ini paling mudah dilakukan dengan menentukan osmolalitas urine,dan kemudian membandingkannya dengan plasma. Apabila osmolalitas urine adalah 600mmol/kg atau lebih,fungsi tubulus biasanya dianggap

bagus,apabila osmolalitas plasma (ratio osmolalitas urine : plasma ~1) tubulus ginjal tidak mengabsorbsi air. Uji puasa air Penyebab poliuria dirangkum dalam tabel 1. Disfungsi tubulus ginjal merupakan salah satu dari berbagai penyebab gangguan homeostatis air. Apabila pengukuran osmolalitas urine dasar tidak dapat memberikan hasil hasil yang jelas,kemungkinan perlu dilakukan puasa air penuh. Respons fisiologis normal terhadap puasa air adalah retensi air,yang akan meminimalkan kenaikan osmolalitas plasma yang sebaliknya akan teramati. Tubuh meretensi air ini dengan menggunakan AVP;kerja AVP pada tubulus ginjal dapat diperkirakan dari kenaikan osmolalitas urine. Dalam praktik,apabila osmolalitas urine naik hinggga 600mmol/kg atau lebih akibat puasa air,diabetes insipidus dapat dipastikan tidak ada. Respoons osmolalitas urine yang datar/tetap merupakan ciri khas kondisi diabetes insipidus,yang kekurangan hormon AVP. Pada seseorang yang sangat haus,respons normal (kenaikan osmolalitas) selalu terlihat. Harus diingat bahwa uji puasa air tidak enak bagi pasien. Uji ini juga berpotensi membahayakan pasien jika pasien tidak mampu menahan air. Uji harus dihentikan jika lebih dari 3 L urine dikeluarkan. Pendekatan lain,yang terkadang digunakan lebih dulu atau menggantikan pendekatan sebelumnya,adalah meniadakan pendekatan sebelumnya,adalah meniadakan asupan cairan sepanjang malam (jam 8 malam sampai jam 10 pagi) dan kemudian mengukur osmolalitas urine yang dikeluarkan pada pagi hari. Jika osmolalitas urine tidak meningkat senagai respons terhadap puasa air,diberikan desmopresin (DDAVP),analog sintetik dari AVP. Pengukuran osmolalitas urine selanjutnya dapat membedakan diabetes insipidus sentral dari diabetes insipidus nefrogenik. Pada diabetes insipidus sentral,tubulus ginjal menunjukkan respons normal pada DDAVP dan osmolalitas urine meningkat. Diabetes insipidus nefrogenik dicirikan oleh gagalnya tubulus respons pemberian DDAVP,yaitu respons osmolalitas urine tetap datar. pH urine dan uji beban asam asidosis tubulus ginjal (renal tubular acidosis,RTA) dapat digolongkan sebagai berikut. Tipe I. terjadi ganguan sekresi dan hidrogen dalam tubulus distal yang kemungkinan bersifat turunan atau didapat Tipe II, kapasitas mereabsorbsi bikarbonat dalam tubulus proksimal berkurang Tipe II, tipe ini merupakan varian asidosis tubulus ginjal tipe I yang terjadi pada anak-anak

Tipe IV, reabsorbsi bikarbonat oleh tubulus ginjal terganggu sebagai akibat defisiensi aldosteron,cacat reseptor aldosteron,atau obat-obatan yang menghambat kerja aldosteron. Langkah pertama dalam mendiagnosis RTA adalah menetapkan adanya asidosis metabolik yang terus menerus dan tidak dapat dijelaskan. Apabila diduga terjadi RTA setelah berbagai diagnosis lain dipertimbangkan dan dianggap tidak terjadi,spesimen urin baru sebaiknya dikumpulkan untuk pengukuran pH urine. (apabila spesimen tidak baru,bakteri yang memecah urease kemungkinan membasakan spesimen tersebut setelah pengumpulan urine. Akibatnya,terjadi pH urine tinggi yang palsu). Respon normal terhadap asidosis metabolik adalah menaikkan ekskresi asam,dan apabila pH urine kurang dari 5,3 diagnosis RTA tidak mungkin merupakan penyebab asidosis. Apabila keasaman pH urine tidak meyakinkan,mungkin perlu dilakukan uji beban asam. Uji ini meliputi pemberian amonium klorida (yang akan membuat darah menjadi lebih asam) dan mengukur pH urine dalam serangkaian sampel yang dikumpulkan tiap satu jam selama sekitar 8 jam setelah pemberian. Laju ekskresi ion amonium dan asam yang adapt dititrasi,dan konsentrasi bikarbonat dalam serum,terkadang perlu diukur untuk kebutuhan penetapan diagnosis. Uji ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang sudah asidosis berat atau yang menderita penyakit hati. Proteinuria spesifik Penyebab proteinuria dirangkum dalam Gambar 1. Telah dikatakan sebelumnya bahwa protein dalam urine merupakan indikator terjadinya kebocoran glomerulus (hlm.29). 2-mikroglobulin dan 1-mikroglobulin merupakan protein kecil yang difiltrasi pada glomerulus dan biasanya direabsorbsi oleh sel-sel tubulus. Kenaikan konsentrasi protein ini dalam urine merupakan suatu indikator yang peka terhadap kerusakan sel tubulus ginjal. Glikosuria Adanya glukosa dalam urine sementara glukosa darah normal biasanya menggambarkan ketidakmampuan tubulus mereabsorbsi glukosa karena adanya lesi tertentu pada tubulus. Dalam kondisi ini,ambang ginjal (kapasitas tubulus mereabsorbsi suatu zat) telah tercapai. Kondisi seperti ini disebut glikosuria dan merupakan kondisi yang ringan. Glikosuria juga dapat disebabkan oleh gangguan fungsi tubulus lain,misalnya sindrom Fanconi.

Aminoasiduria Normalnya,asam amino dalam filtrat glomerulus direabsorpsi dalam tubulus proksimal. Asam amino dapat ditemukan pada urine dalam jumlah berlebihan karena konsentrasi asam amino dalam plasma melampaui ambang ginjal atau karena adanya kegagalan tertentu pada mekanisme reabsorpsi normal pada tubulus. Penyebab yang disebutkan kedua dapat terjadi pada gangguan metabolik bawaan sistinuria atau penyebab yang lebih sering adalah kerusakan tubulus ginjal yang didapat. Cacat tertentu pada tubulus Sindrom Fanconi Sindrom Fanconi adalah suatu istilah yang digunakan untuk menjelaskan adanya cacat tubulus menyeluruh,seperti asidosis tubulus ginjal,aminoasiduria,dan proteinuria tubbulus. Kondisi ini dapat disebabkan oleh keracunan logam berat atau akibat efek toksin dan penyakit metabolik bawaan,seperti sistinisis. Batu ginjal Batu ginjal (kalkuli) menyebabkan rasa yang sangat nyeri dan sangat tidak enak dan sering menyebabkan obstruksi saluran kemih (Gambar 2). Analisis kimia batu ginjal penting dilakukan dalam menyelidiki bagaimana batu ginjal tersebut terbentuk. Jenis batu ginjal meliputi : Kalsium fosfat : kemungkinan akibat hiperparatiroidisme atau asidosis tubulus ginjal. Magnesium,amonium,dan fosfat : sering kali dikaitkan dengan infeksi saluran kemih. Oksalat : kemungkinan merupakan merupakan akibat hiperurikaemia (lihat hlm. 142-143) Sistin : ini jarang terjadi dan merupakan gambaran gangguan metabolik bawaaan sistinuria (lihat hlm.158). Urinalisis Pemeriksaan urine pasien penting dilakukan dan jangan hanya dibatasi pada uji biokimia (lihat hlm.32-33). Urinalisis amat penting dalam penapisan penyakit,yang dianggap sebagai bagian tak-terpisahkan dari pemeriksaan fisik menyeluruh bagi setiap pasien,bukan hanya untuk investigasi penyakit ginjal. Urinalisis mencakup sejumlah analisisn yang biasanya dikerjakan ditempat,bukan disebuah laboratorium sentral. Pemeriksaan urine pasien sebaiknya tidak terbatas

pada uji biokimia saja. Gambar 1 merangkum berbagai cara pemeriksaan urine. Prosedur Uji biokimia terhadap urine meliputi penggunaan carik uji komersial sekali pakai (Gambar 2). Pada tiap carik uji,tertera sejumlah blokreagen berwarna yang dipisahkan satu sama lain oleh pita-pita sempit. Sewaktu carik uji tersebut dicelupkan secara manual kedalam spesimen urine,reagen pada masing-masing blok bereaksi dengan komponen spesifik dalam urine sedemikian rupa sehingga (a) blok berubah warna kalau ada komponen bersangkutan,dan (b) perubahan warna yang dihasilkan sebanding dengan konsentrasi komponen yang sedang diuji. Untuk menguji sebuah sampel urine : Urine segar ditampung dalam sebuah wadah kering yang bersih Sampel tersebut jangan disentrifugasi. Carik uji sekali pakai dicelupkan sesaat kedalam spesimen urine;pastikan semua blok reagen tercelup. Pinggiran carik uji disandarkan sebentar pada mulut wadah urine guna membuang ekses urine. Carik uji kemudian dipegang dan didiamkan pada posisi horizontal selama selang waktu tertentu,berkisar antara 30detik hingga 2menit. Warna pada daerah uji dibandingkan dengan warna-warna yang tersedia pada tabel warna standar (Gambar 2). Carik uji didekatkan ke blok warna yang tertera pada tabel tersebut dan dicocokkan dengan seksama,lalu dibuang. Ada begitu banyak komponen yang diuji secara rutin menggunakan carik urinalisis komersial,meliputi glukosa,bilirubin,keton,berat jenis,darah,pH (konsentrasi ion hidrogen),protein,urobilinogen,nitrit,dan leukosit (sel darah putih). Urinalisis merupakan salah satu uji biokimia yang paling lazim dikerjakan diluar laboratorium dan paling sering dilakukan oleh staf non-laboratorium. Meskipun ujinya sederhana,penerapan prosedur yang tidak benar dapat membuahkan hasil yang kurang akurat. Contoh kesalahan yang sering dijumpai adalah hasil pada carik uji dibaca terlalu

cepat atau carik uji dibiarkan terlalu lama. Kesalahan bisa juga terjadi karena carik uji disimpan bukan sebagaimana mestinya atau sudah kadaluwarsa.

Glukosa Adanya glukosa dalam urine (glikosuria) menandakan beban filtrasi glukosa telah menandakan beban filtrasi glukosa telah melampaui kemampuan tubulus ginjal untuk mereabsi seluruh ekses glukosa. Hal ini biasanya mencerminkan hiperglikemia dan karena itu,perlu dipertimbangkan uji formal lain yang cocok untuk menilai diabetes melitus,seperti uji glukosa darah sewaktu. Namun,glikosuria tidak selalu disebabkan oleh diabetes. Ambang ginjal untuk glukosa boleh jadi menurun,contoh nya pada kehamilan,dan glukosa dapat memasuki filtrat bpada konsentrasi plasma yang normal sekalipun (glikosuria ginjal). Glukosa darah dapat pula melonjak dengan cepat sesudah makan,melampaui sementara waktu (glikosuria saluran cerna). Glikosuria ginjal maupun saluran cerna ini tidak terkait dengan diabetes.

Bilirubin Ada dua bentuk bilirubin didalam darah,terkonjugasi dan tak terkonjugasi. Hanya bentuk terkonjugasi yang larut dalam air. Jadi,bilirubinuria menunjukkan adanya bilirubin terkonjugasi dalam urine. Keadaaan ini selalu patologis. Bilirubin terkonjugasi normalnya diekskresi melalui percabangan saluran empedu menuju usus tempat bilirubin tersebut terurai;sejumlah kecil bilirubin direabsiopsi kedalam sirkulasi portal,diserap oleh hati,dan diekskresikan kembali kedalam cairan empedu. Gangguan terhadap siklus yang dinamakan sirkulasi enterohepatik ini biasanya berasal dari obstruksi mekanis,mengakibatkan tingginya kadar bilirubun terkonjugasi dalam sirkulasi sistemik,yang sebagian diantaranya tertumpah kedalam urine.

Urobilinogen Di usus,bilirubin terkonjugasi diurai oleh bakteri,menghasilkan sejumlah senyawa yang secara kolektif dikenal sebagai urobilinogen fekal,atau sterkobilinogen. Produk ini juga memasuki sirkulasi enterohepatik.

Namun,tidak seperti bilirubin,urobilinogen ditemukan dalam sirkulasi sistemik dan sering kali terdeteksi dalam urine subjek normal. Karena itu,temuan urobilinogen dalam urine kurang memiliki makna diagnostik ketimbang bilirubin. Kadar urobilinogen yang tinggi dapat dijumpai pada setiap kondisi yang meningkatkan turnover bilirubin,seperti hemolisis,atau mengganggu sirkulasi enterohepatik,seperti kerusakan hati.

Keton Keton merupakan produk dari pemecahan asam lemak. Keberadaannya dalam urine biasanya mengindikasikan tubuh lebih banyak menggunakan lemak untuk menyediakan energi ketimbang menyimpan lemak tersebut untuk dipakai dikemudian hari. Keadaan ini dapat terjadi pada diabetes yang terkendali,ketika glukosa tidak mampu memasuki sel (ketoasidosis diabetikum),pada alkoholisme (ketoasidosis alkoholik),atau berkaitan dengan muntah atau kelaparan berkepanjangan.

Berat jenis Berat jenis merupakan ukuran semi-kuantitatif mengenai densitas urine,ddengan demikian,berat jenis mencerminkan konsentrasi urine. Berat jenis yang semakin tinggi menandakan urine biasanya hanya berdasarkan kesan hasil pengamatan warna urine secara kesatmata. Bila konsentrasi urine,perlu diukur,kebanyakan orang akan meminta pemeriksaan osmolalitas urine,yang cakupan penilaiannya jauh lebih kompleks.

pH (konsentrasi ion hidrogen) urine biasanya asam (pH urine yang pada dasarnya kurang dari 7,4 menandakan tingginya konsentrasi ion hidrogen dalam urine). Pengukuran pH urine berguna dalam kasus-kasus kecurigaan kontaminasi,seperti kasus penyalahgunaan obat,atau ketika terdapat asidosis metabolik yang tak terjelaskan (kadar bikarbonat serum rendah). Tubulus ginjal normalnya mengekskresikan ion hidrogen melalui sejumlah mekanisme yang menjamin pengaturan ketat terhadap konsentrasi ion hidrogen dalam darah. Ketika mekanisme ini (satu atau lebih) gagal,timbul asidosis (disebut renal tubbular acidosis atau RTA;lihat hlm.30). oleh sebab

itu,pengukuran pH urine dapat digunakan untuk menapis RTA pada kasus asidosis metabolik yang tak terjelaskan;pH kurang dari 5,3 mengindikasikan ginjal masih mampu mengsamkan urine sehingga RTA tampaknya bukan penyebab asidosis.

Protein Proteinuria dapat menandakan ekskresi ginjal yang abnormal (baik akibat glomerulus yang bocorsecara abnormal ataupun ketidakmampuan tubulus untuk mereabsorpsi protein secara normal);proteinuria bisa juga hanya mencerminkan adanya sel atau darah didalam urine. Karena itu,periksa juga ada tidaknya darah atau leuksit (sel darah putih) saat melakukan uji carik celup ;penapisan infeksi saluran kemih juga patut dikerjakan dengan mengirim spesimen urine untuk kultur.

Darah Adanya darah dalam urine (hematuria) konsistensi dengan beragam kemungkinan penyebab,berkisar mulai dari keganasan,infeksi saluran kemih,hingga kontaminasi dari menstruasi.uji carik celup dapat mendeteksi hemoglobin dan mioglobin disamping sel darah merah-adanya sejumlah besar sel darah merah didalam sedimen urine menegakkan diagnosis hematuria. Tidak adanya sel darah merah dalam sedimen urine,tetapi uji carik celup untuk darah memberi hasil positif kuat,mengarahkan diagnosis pada mioglobinuria atau hemoglobinuria.

Nitrit Uji carik celup untuk nitrit bergantung pada konersi nitrat (dari makanan) menjadi nitrit dalam urine oleh bakteri yang mengandung reduktase. Hasil yang positif mengarahkan diagnosis pada infeksi saluran kemih.

Leukosit Adanya leukosit dalam urine mengisyaratkan inflamasi akut dan infeksi saluran kemih.

Gagal ginjal akut Gagal ginjal akut adalah keadaan terhentinya fungsi ginjal. Pada gagal ginjal akut (GGA),ginjal gagal berfungsi selama beberapa jam atau beberapa hari. Pada gagal ginjal kronis (GGK),ginjal gagal berfungsi selama beberapa bulan atau beberapa tahun dan pada akhirnya menyebabakan gagal ginjal stadium akhir (end-stage renal failure,ESRF). GGA dapat pulih dan ginjal bisa berfungi normal kembali,sementara GGK bersifat ireversibel. Etiologi GGA terjadi akibat beragam gangguan yang mempengaruhi ginjal dan/atau peredaran darah ginjal. Keadaan ini biasanya bermanifestasi sebagai disfungsi ginjal secara tiba-tiba yang ditandai dengan peningkatan konsentrasi urea dan kreatinin serum secara cepat. Mengingat gagal ginjal akut lazim terjadi pada pasien-pasien yang berpenyakit berat,fungsi ginjal harus dipantau secara berkala guna memungkinkan deteksi dini GGA pada kelompok pasien ini. Biasanya,produksi urine menurun hingga kurang dari 400mL/24jam;pada kondisi ini,pasien dikatakan mengalami oliguria. Pasien mungkin tidak memproduksi urine sama sekali (anuria).kadang-kadang,alira urine masih tetap lancar bila disfungsinya terutama pada tubulus ginjal. Gagal ginjal atau uremia dapat diklasifikasikan menjadi (Gambar 1): Pre-renal : ginjal gagal mendapatkan pasokan darah yang adekuat Post renal: aliran urine pada ginjal terganggu karena adanya obstruksi Renal : kerusakan instriksi pada jaringan ginjal. Kondisi ini dapat disebabkan oleh berbagai penyakit atau konsekuensi dari gangguan pre-renal atau post-renal yang berkepanjangan.

Diagnosis Pada hampir semua kasus,riwayat dan gambaran klinis akan menunjukkan bahwa seorang pasien jelas,atau boleh jadi,telah mengalami GGA. Langkah pertama dalam menilai pasien dengan kecurigaan GGA ialah mengidentifikasi setiap faktor pre-atau post=renal yang bisa segera dikoreksi sehingga memungkinkan terjadinya pemulihan fungsi ginjal. Temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien,termasuk ada tidaknya penyakit berat,riwayat penggunaan obat,serta waktu onset

GGA,dapat memberikan petunjuk berharga. Faktor-faktor presipitasi untuk terjadinya uremia pre-renal biasanya berkaitan dengan penurunan volume afektif cairan ekstraseluler. Faktor-faktor tersebut meliputi : Penurunan volume plasma akibat perdarahan,luka bakar,muntah berkepanjangan,atau diare Penurunan curah jatung Faktor-faktor lokal,seperti oklusi arteri renalis.

Faktor-faktor pre-renal menyebabkan penurunan perfusi ke ginjal dan penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR). Arginin vasopresin (AVP) dan aldosteron disekresi secara maksimal dan sejumlah kecil volume urine yang pekat diproduksi. Temuan biokimiawi pada uremia pre-renal adalah sebagai berikut : Peningkatan konsentrasi urea dan kreatinin serum. Peningkatan konsentrasi urea lebih proporsional ketimbang peningkatan konsentraswi kraetinin karena urea direabsorpsi oleh sel-sel tubulus,biasanya pada laju aliran urine yang rendah. Keadaaan ini menyebabkan konsentrasi urea serum yang vrelatif lebih tinggi dibanding kreatinin yang tidak direabsorpsi secepat urea. Asidosis metabolik : akibat ketidakmampuan ginjal untuk mengekspresikan ion hidrogen Hiperkalemia : akibat penurunan LFG dan asidosis. Osmolalitas urine yang tinggi

Faktor-faktor post-renal menyebabkan fungsi ginjal menurun,karena tekanan filtrasi efektif pada glomerulus berkurang akibat tekanan balik yang disebabkan oleh penghambatan. Penyebab hal ini antara lain : Batu ginjal Karsinoma serviks,prostat,atau terkadang kandung kemih.

Bila faktor-faktor pre atau post-renal ini tidak dikoreksi,pasien akan mengalami kerusakan instrinsik pada jaringan ginjalnya (nekrosis tubular akut). Nekrosis tubular akut Nekrosis tubular akut dapat terjadi tanpa didahului gagal ginjal pre-atau post-renal. Sebab-sebabnya meliputi : Perdarahan akut pada kasus trauma yang parah

Syok septik Penyakit ginjal spesifik,seperti glomerulonefritis Nefrotoksin,seperti aminoglikosida,analgesik,atau toksin herbal.

Pada tahap awal nekrosis tubular akut,pasien mungkin hanya mengalami peningkatan konsentrasi urea dan kreatinin serum derajat sedang,yang selanjutnya meningkat dengan cepat setelah beberapa hari. Berbeda dengan gagal ginjal kronis,konsentrasi urea dan kreatinin meningkat perlahan-lahan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Penyebab oliguria pada pasien mungkin sulit ditentukan. Gambaran biokimiawi yang membedakan uremia pre-renal dengan kerusakan ginjal instrinsik disajikan pada tabel 1.