SEORANG PEREMPUAN 60 TAHUN DENGAN MITRAL STENOSIS MODERATE

Disusun Oleh : Fadly Putri Amengkutyas Pribadi Ervina Arta Jaya Hutabarat Pembimbing : Triadhy Nugraha YS, dr., Sp.JP, FIHA G 0005092 G 0007133 G 0007193

Sanny Kusuma Sary G 0007153

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

STATUS PASIEN

Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat

No. RM Agama Masuk RS Pemeriksaan

: Ny. W : 60 th : perempuan : ibu rumah tangga : Keblokan 02/08 Sendang Selogiri Wonogiri : 01.07.67.67 : Islam : 15 Juli 2012 : 19 Juli 2011

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Lemas

RPS

1Hari SMRS

Pasien datang dengan keluhan lemas , lemas dirasakan terus menerus. Lemas ini membuat pasien hanya bisa istirahat dan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Lemas ini tidak berkurang walau pasien makan, namun pasien juga mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan dan ketika makan sedikit perut sudah terasa penuh.

5 Hari SMRS

Sesak dirasakan terus menerus, sedikit berkurang dengan istirahat dan bertambah berat untuk aktivitas (mandi, memasak, menyapu, dll). Pasien sering merasakan sesak pada malam hari hingga terbangun dari tidurnya bahkan kadang pasien sama sekali tidak dapat tidur. Pasien harus menggunakan 3 bantal untuk tidur atau kadang tidur sambil duduk. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kaki sejak 1 minggu SMRS, bengkak tidak berkurang dengan mengangkat kaki terjadi siang dan malam, dan bengkak dikeluhkan hingga paha, sehingga pasien menjadi kesulitan berjalan.

1 Minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Hipertensi

: (+) sejak 10 tahun yll

Riwayat Asma

: (-) disangkal

Riwayat Alergi

: (-) disangkal

Riwayat DM

: (-) disangkal

Riwayat Mondok : (+) 1 tahun yll di RS Sukoharjo dan RS Dr. Moewardi karena sesak napas

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Hipertensi

: (+) anak pasien

Riwayat Asma

: (-) Disangkal

Riwayat Alergi : (-) Disangkal

Riwayat DM

: (-) Disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat Merokok Riwayat Minum alkohol Riwayat Minum obat-obatan jamu

: disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien adalah perempuan berusia 60 tahun sebagai ibu rumah tangga, tinggal di rumah . Pasien kini tinggal dengan putranya. Pasien dirawat di RSDM dengan fasilitas Jamkesmas.

Riwayat Gizi

Sebelum sakit, pasien makan teratur 3 kali sehari, masing-masing 1 piring nasi sayur dengan lauk tempe, tahu, kadang-kadang daging atau ikan. Tetapi sejak pasien sakit nafsu makan berkurang, porsinya menjadi - dari sebelum sakit.

ANAMNESA SISTEMIK
Kulit Kepala : Sawo matang, kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), luka (-), kuning (-). : Sakit kepala (-), pusing (-), rambut mudah dicabut (-), rambut mudah rontok (-)

Mata : Pandangan kabur (-/-), pandangan dobel (-/-), pandangan berputar-putar (-/-), berkunang-kunang (-/-). Hidung Telinga : Pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-), gatal (-). : Berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : Terasa kering (-), bibir biru (-), pucat (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-pecah (-), luka pada sudut bibir (-).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), gatal (-).

Sistem Respirasi : Sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), mengi (-).

Sistem Cardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa tertekan (-), rasa berdebar (+), sesak nafas karena aktivitas (+) Sistem Gastrointestinal : Mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+), penurunan BB (+), BAB (+) normal, perut sebah (-), nyeri ulu hati (+), mbeseseg (+), cepat kenyang (+), kembung (-), tinja warna kuning. Sistem Genitourinaria : Nyeri saat BAK (-), panas (-), darah (-), nanah (), anyang-anyangan(-), sering menahan kencing (-), BAK warna seperti teh(-).

Sistem Muskuloskeletal : Lemas (+), nyeri otot (-) kedua kaki, nyeri sendi (-), bengkak sendi (-).

Ekstremitas : Atas Kanan/ Kiri : Luka (-), nyeri (-), tremor (-), kesemutan (-), bengkak (-), ujung jari dingin (-). Bawah Kanan/Kiri: Luka (-), nyeri (-/-), tremor (-), kesemutan (-), bengkak (+/+), ujung jari dingin (-).

Neuropsikiatri

Kejang (-), emosi tidak stabil kesemutan (-), lumpuh (-), gelisah (-), menggigau(-).

(-),

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 Juli 2012

Keadaan umum : sakit sedang, compos mentis, gizi kesan kurang

Status gizi: TB = 148 cm BB = 38 kg BMI = 17,35 Kesan: gizi kurang

Vital Sign : Tensi :130/70 mmHg Nadi :92x/menit Heart rate :102x/menit Respiratory rate : 22x/menit

Cor : I: ictus cordis tampak di SIC V linea mid clavicularis sinistra P: ictus cordis kuat angkat di SICV linea mid clavicularis sinistra P: batas jantung kesar melebar ke lateral A: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising mid diastolik di apex

Mata : konjungtiva pucat -/Sklera ikterik -/Mulut : stomatitis (-), bibir pecah-pecah (-)

Leher : JVP tidak KGB tidak membesar Leher kaku (-)

Abdomen I : Dinding perut // dinding dada A : Bising usus (+) normal P : Timpani P :Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar/lien teraba Oedem - + + minimal

Pulmo : I : Statis : permukaan dada kanan = kiri ; Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri . P: Fremitus raba kanan = kiri P: sonor /sonor A: SDV (+/+), ST (-/-)

Akral dingin + + + + Clubbing finger (-/-)

LABORATORIUM DARAH
HEMATOLOGI RUTIN Hb HCT AL AT AE Gol.darah ABO KIMIA KLINIK PT APTT GDP G2PP GDS SGOT SGPT Prot Total Albumin Globulin Kreatinin Ureum Asam urat Kolest. Total HDL-Kolesterol LDL-Kolesterol Trigliserid HbsAg Na+ K+ ClTroponin I CKMB mass

16/7/2012
11,5 36 16,2 140 4,08 AB

SATUAN
g/dl 103/l 103/l 106/l

RUJUKAN
12.3 - 15.3 35-47 4.0 11.3 150 450 4.1 -5.1

14,9 37,5 96 98

6,6 3,2

5,7

123 28 69

Detik Detik mg/dl Mg/dl mg/dL U/L U/L g/dl g/dl g/dl mg/dL mg/dL mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/ L mmol/ L mmol/ L Ug/L ng/mL

10-15 20-40 70-110 80-140 80 140 0 35 0 45 6.4 - 8.3 3.5 - 5.2 0,7 - 1,3 < 50 2.4 - 6.1 50 200 37 92 88 201 <150 136-145 3,3-5,1 98-106 0-0,60 <4,9

EKG 15/07/2012

EKG 16/07/2012

EKG 18/07/2012

EKG 19/07/2012

INTERPRESTASI EKG
15/7/2012 PP rate RR rate 120x/mnt 80x/mnt 16/7/2012 60x/mnt 18/7/2012 60x/mnt 19/7/2012

QRS rate
QRS axis PR interval Irama Rate Hipertrofi ST elevasi ST depresi Q wave

120x/mnt
normoaxis AF 116x/mnt -

80x/mnt
Normoaxis AF 63x/mnt -

60x/mnt
Normoaxis AF 63x/mnt -

60x/mnt
Normoaxis AF 63x/mnt -

T inverted
Kesan

AF Rapid Ventricular Response, Normoaxis

AF Normo Ventricular Response, Normoaxis

AF Normo Ventricular Response, Normoaxis

AF Normo Ventricular Response, Normoaxis

RADIOLOGI 15/07/2012

Foto Thorax PA : Cor : membesar dengan CTR > 50% Pulmo : tak tampak infiltrat, corakan bronkovaskuler normal Sinus kostofrenikus kanan dan kiri tajam Kesan : cardiomegali

RESUME
Perempuan 62 tahun datang dengan lemas. Pasien datang dengan keluhan lemas dirasakan pasien sejak 1 hari SMRS, lemas dirasakan terus menerus. Lemas ini membuat pasien hanya bisa istirahat dan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Lemas ini tidak berkurang walau pasien makan, namun pasien juga mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan dan ketika makan sedikit perut sudah terasa penuh. Selain lemas, pasien juga mengeluhkan sesak sejak 5 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, sedikit berkurang dengan istirahat dan akan bertambah berat untuk melakukan aktivitas atau pekerjaan yang berat. Pasien sering merasakan sesak pada malam hari hingga terbangun dari tidurnya bahkan kadang pasien sama sekali tidak dapat tidur. Pasien harus menggunakan 3 bantal untuk tidur atau kadang tidur sambil duduk. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kaki sejak 1 minggu SMRS, bengkak dikeluhkan hingga paha, sehingga pasien menjadi kesulitan berjalan. Pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan ictus cordis tampak di SIC V linea mid clavicularis sinistra, ictus cordis kuat angkat di SIC V linea mid clavicularis sinistra, batas jantung kesar melebar ke lateral, BJ I-II intensitas normal, reguler, bising mid diastolik di apex. Abdomen didapatkan nyeri tekan (+) epigastrium. Ekstremitas bawah ditemukan adanya oedem minimal bilateral. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan Hb 11,5 g/dl, AL 16,2.103/ul, AT 140. 103/ul, AE 4,08.106/ul, Albumin 3,2 g/dl, HDL kolesterol 28 mg/dl, LDL kolesterol 69 mg/dl. Berdasarkan foto rontgen thorax PA, didapatkan CTR >50%% (cardiomegali). EKG tanggal 15 Juli 2012 adalah Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular Response.

DIAGNOSIS

Diagnosis anatomi : Mitra Stenosis moderate

Diagnosis fungsional : FC NYHA III, AF Rapid VR

Diagnosis etiologi :PJR

TERAPI
Non Medikamentosa
Bed rest tidak total Oksigen 3 lt/ menit Diet jantung 1900 Kkal

Medikamentosa (dari bagian jantung)

Infus RL 1 flabot/hari Inj Furosemid extra 40 mg, selanjutnya maintenance 20 mg/8 jam Inj Ranitidine 50 mg/12 jam Digoxin 0,2 mg 1-0-0 Alprazolam 0,5 mg 0-0-1 Sohobion tab 1x1 Dexanta syrup 3xCI

PLANNING

Cek lab melengkapi

Monitoring KU/VS Monitoring EKG serial Echokardiografi

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia
Ad sanam : dubia Ad fungsionam : malam