FORMULIR PENDAFTARAN

CALON SISWA BARU SMPIT AL ARAF BOARDING SCOOL SUKABUMI

T.A. 2011/2012
A. KETERANGAN PRIBADI CALON SISWA
1. Nama Lengkap

2. Nama Panggilan

3. Tempat dan tanggal lahir

4. Agama

5. Kewarganegaraan

6. Anak ke

7. Jumlah saudara

8. Anak yatim/piatu/yatim piatu

9. Bahasa sehari-hari dirumah

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL CALON SISWA

1. Alamat lengkap

: ..
..
..

2. Selama sekolah tinggal dengan

: ..

C. KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN CALON SISWA

1. Berat badan

: kg

2. Tinggi badan

: cm

3. Gol darah

: A/B/AB/O*)

4. Jasmani/fisik

: Normal / Cacat * (.)

5. Penyakit yang pernah diderita (sakit berat yang memerlukan perawatan khusus) :
No.
...

Jenis Penyakit

Kelas

Tahun

Lama Sakit

Keterangan

........

...

. ........

...

. ........

...

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

Asal Sekolah Dasar

: ....

Alamat

: ....
....
....

Tanggal

dan STL

: ....

1. Prestasi yang pernah diraih

No.
1.
2.
3.
4.
5.

Bidang / Jenis prestasi

tahun

..
..
..
..
..

...
...
...
...
...

Keterangan
(sekolah/ luar sekolah)
...
...
...
...
...

2. Bakat khusus yang menonjol dalam

Kesenian

Olahraga

Bidang studi

Keterampilan

3. Aktifitas Keagamaan / kepribadian

Keadaan membaca al quran: a. Baik dan lancar b. sedang/belum lancar

c. Belum bisa

Keadaan Pelaksanaan sholat : a. inisiatif sendiri

c. jarang/tidak

Sholat berjamaah di masjid

: a. sering

Jumlah membaca al-quran / hari

: ... (lembar/makro/suroh/juz)

Jumlah jam belajar dirumah / hari

: . Jam

Buku yang sering di baca

Jumlah bacaan / minggu

: buku

b. harus diingatkan/ditegur
b. kadang-kadang

c.jarang

4. Hobi

5. Cita-cita

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

No.
1.
2.
3.
4.

Data orang tua/wali

Nama Lengkap (termasuk gelar akademik,dll)
Tempat tanggal lahir
Pendidikan terakhir (sebutkan nama lembaga,
jurusan/bidang studi/ keahlian)
Alamat lengkap rumah dan telp.

5.
6.
7.

e-mail
No. HP
Pekerjaan, jabatan

8.

Penghasilan

9.

Alamat bekerja, nama perusahaan / lembaga

dan no. telp serta e-mail

10.

Aktivitas ormas, organisasi islam / majelis talim

/ tamirul masjid / dll

Ayah

Ibu

.......................................

1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
1. Rp.
/bulan
2. Rp.
/bulan
3. Rp.
/bulan
4. Rp.
/bulan

1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
1. Rp.
/bulan
2. Rp.
/bulan
3. Rp.
/bulan
4. Rp.
/bulan

Laki-laki

Perempuan

F. KETERANGAN TENTANG WALI

No.
1.
2.
3.

Data orang tua/wali

Nama Lengkap (termasuk gelar akademik,dll)
Tempat tanggal lahir
Pendidikan terakhir (sebutkan nama lembaga,

4.

jurusan/bidang studi/ keahlian)

Alamat lengkap rumah dan telp.

5.
6.
7.

e-mail
No. HP
Pekerjaan, jabatan

8.

Penghasilan

9.

Alamat bekerja, nama perusahaan / lembaga

dan no. telp serta e-mail

10.

Aktivitas ormas, organisasi islam / majelis talim

/ tamirul masjid / dll

1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
1. Rp.
/bulan
2. Rp.
/bulan
3. Rp.
/bulan
4. Rp.
/bulan

1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
1. Rp.
/bulan
2. Rp.
/bulan
3. Rp.
/bulan
4. Rp.
/bulan

G. KETERANGAN TEMBAHAN
1. Apa yang melatar belekangi Bapak/Ibu memilih SMPIT AL ARAF BOARDING SCHOOL ?

2. Apa yang Bapak/ Ibu harapkan dari pendidikan di SMPIT AL ARAF BOARDING SCHOOL ?

, . 2011

Mengetatui,
Orang tua / Wali Calon Siswa

Calon Siswa

(Nama Jelas)

(Nama Jelas)