Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama

.
Wahana

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia melaksanakan Program


Internsip Dokter Indonesia sesuai dengan ketentuan yang tercantum dan
mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di wahana internsip.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan sadar dan tidak ada
paksaaan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

....,
..2012
Yang membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

.
No. HP

.
Email

....
Dengan ini menyatakan bahwa bantuan biaya hidup peserta Program Internsip
Dokter Indonesia yang akan saya terima agar dikirimkan ke rekening:
Nama

.
No. Rekening

.
Bank

.
Kantor cabang

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya untuk dipergunakan


sebagaiaman mestinya.

.,
2012
Yang membuat pernyataan

Keterangan:
Pencantuman nama sesuai dengan nama pada buku tabungan/rekening
Melampirkan foto kopi muka buku tabungan/rekening