PERMOHONAN PENGHENTIAN STUDI SEMENTARA (CUTI AKADEMIK) Kepada Yth.

Dekan Fakultas Teknik Universitas Diponegoro Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Nama NIM/ Angkatan tahun Semester Jumlah sks/IPK Fakultas Jurusan/Prodi/Jenjang/Jalur Sudah/belum pernah cuti *) Alamat/No, Telp/HP Pada semester/Th. Akademik Alasan Cuti Akademik : : : : : : : : : :

Mengajukan permohonan penghentian studi sementara ( cuti akademik ).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : Bukti Pembayaran SPP terakhir Transkrip Akademik KTM yang masih berlaku Surat keterangan lain yang relevan ( surat keterangan Sakit, Surat Keterangan bekerja.dll)

Atas perhatian Saudara kami-ucapkan terima kasih. Mengetahui/Menyetujui Ketua Jurusan / Progdi Semarang, .................. Hormat saya,

(...........................) Tembusan: Yth. Ka.Sub. Pendidikan

(.................................)