Pigmentaciones de los tejidos bucales y peri bucal Lesiones benignas de origen melanocitico Las clulas productoras de melanina (melanocitos)

tos) tienen su origen embriolgico en la cresta neural. Luz, hormonas y constitucin gentica influyen en la cantidad producida de pigmento. La enzima, tirosinasa, encargada de convertir la tirosina en melanina dentro de los organelos del melanosoma. La pigmentacin bucal melannica puede variar desde marrn hasta negra o azul, segn sea la cantidad de melanina liberada y la profundidad o localizacin del pigmento. En general, la pigmentacin superficial es marrn, en tanto que la pigmentacin ms profunda es negra o azul. El oscurecimiento no estimulado por factores conocidos de una lesin previa sugiere que las clulas pigmentarias estn produciendo ms melanina o invadiendo tejido ms profundo.

Pigmentacin fisiolgica Caractersticas clnicas. Es una pigmentacin simtrica y persistente que no altera las estructuras normales, como el moteado gingival. Algunas veces se reconoce un tipo relacionado de pigmentacin, conocido como pigmentacin posinflamatoria, despus de una reaccin de la mucosa a una lesin. Histopatologa. La pigmentacin fisiolgica no se debe a un mayor nmero de melanocitos, sino al incremento de la produccin de melanina. Sndrome Sndrome de Peutz-Jeghers: Eflides peribucales, poliposis intestinal (no premaligna), es autosmica dominante Enfermedad de Addison: Pigmentacin cutnea difusa, eflides bucales, insuficiencia corticosuprarrenal Sndrome de Albright: Manchas caf con leche, displasia fibrosa poliosttica, pubertad precoz Neurofibromatosis: Manchas caf con leche, neurofibromas cutneos en la boca (potencial maligno); algunas se heredan como rasgo autosmico dominante Diagnstico diferencial. El diagnstico clnico diferencial debe incluir melanosis relacionada con tabaquismo, sndrome de Peutz-Jeghers, enfermedad de Addison y melanoma.

Melanosis relacionadas con tabaquismo Etiologa y patogenia. La pigmentacin melannica anormal de la mucosa bucal se ha vinculado con el hbito de fumar cigarrillos y se la designa como melanosis por tabaquismo o melanosis del fumador. La patogenia tal vez se relaciona con algn componente del humo del tabaco que estimula los melanocitos. Tambin se piensa que las hormonas sexuales femeninas pueden modificar este tipo de pigmentacin, puesto que las mujeres (en especial quienes ingieren pastillas para el control natal) son afectadas ms a menudo que los hombres. Caractersticas clnicas. La regin afectada casi siempre es la gingiva labial anterior La pigmentacin del paladar y la mucosa bucal se atribuye al hbito de fumar en pipa. Histopatologa. Los melanocitos liberan ms melanina tal y como lo muestra la pigmentacin de los queratinocitos basales adyacentes Diagnstico diferencial. Otras entidades que deben considerarse antes de establecer un diagnstico definitivo son la pigmentacin fisiolgica, sndrome de Peutz-Jeghers, enfermedad de Addison y melanoma. Tratamiento. Con la eliminacin del habito de fumar es de esperar que la situacin mejore en el curso de unosmeses o aos.

Eflides Caractersticas clnicas. Las eflides, o pecas, son mculas cutneas comunes y pequeas (dimetro menor de 5 mm), de color canela o marrn. Estas lesiones se delectan sobre la piel expuesta al sol, se oscurecen con exposicin a luz ultravioleta y se aclaran durante los periodos en los que no hay exposicin. Cuando las pecas (un subconjunto de mculas melanticas) se presentan en cantidad excesiva y distribuidas en y alrededor de la boca se debe considerar el sndrome de Peutz-Jeghers y la enfermedad de Addison. El sndrome de Peutz-Jeghers es una afeccin hereditaria que se transmite en un patrn autosmico dominante. Adems de las eflides o mculas melanticas hay poliposis intestinal. Estos plipos se consideran hamartomatosos, con escaso o nulo potencial neoplsico. La enfermedad de Addison, o insuficiencia corticosuprarrenal primaria, puede ser resultado de una infeccin de glndulas suprarrenales (tuberculosis), Otros signos y sntomas que acompaan a este sndrome son debilidad, prdida de peso, nusea, vmitos e hipotensin. Las mculas peribucales pigmentadas se han descrito en relacin con dos sndromes. Uno incluye mixoma de tejido blando y endocrinopatas (sndrome mixoma). En este sndrome autosmico dominante se pueden identificar mixomas en la boca, piel y corazn. El otro, conocido como sndrome o fenmeno de Laugier-Hunziker es una rara enfermedad pigmentaria adquirida que muestra mculas en los labios, boca y dedos de la mano. Histopatologa. Las eflides se producen por incremento de la actividad funcional de los melanocitos o mayor produccin de melanina y no por aumento del nmero de melanocitos. Tratamiento. Ninguna teraputica est indicada para esta lesin. Lntigo Las lesiones lentiginosas, comunes en la piel y cuya causa se relaciona con la edad y exposicin a luz ultravioleta, rara vez se observan en la boca. Aparecen en la forma de manchas de color marrn, sobre todo en el paladar, gingiva y labios. En el diagnstico clnico diferencial se deben incluir mcula melantiea bucal, tatuaje por amalgama y melanoma in situ. Mcula melantiea bucal Las mculas melanticas se describen como lesiones predominantes sobre el borde rojo labial y la gingiva, aunque pueden aparecer en cualquier superficie mucosa. Son asintomticas y no tienen potencial maligno. Histopatologa. Al examen microscpico, estas lesiones se caracterizan por acumulacin de melanina en queratinocitos basales y nmero normal de melanocitos. Diagnstico diferencial. Esta pigmentacin bucal debe diferenciarse del melanoma superficial temprano. Algunas veces se confunde con nevo azul o tatuaje por amalgama. Si es abundante, deben considerarse como una posibilidad clnica el sndrome de Peutz-Jeghers y la enfermedad de Addison. Tratamiento: no est indicado tratamiento alguno. NEOPLASIAS Nevos Etiologa. Nevo es un trmino general que puede referirse a cualquier lesin congnita de diferentes tipos de clulas o tejidos. En ocasiones se denomina, de manera ms especfica, nevo nevocelular, melanoctico o pigmentado. Caractersticas clnicas. Los nevos de la piel son lesiones papulares comunes, adquiridas, que por lo general aparece poco despus del nacimiento y durante la infancia. La mayor parte de los nevos bucales se presenta como ppulas pequeas (< 0.5 cm), prominentes, muchas veces

sin pigmento (20%). El paladar es el sitio afectado con mayor frecuencia. Sitios ms raros son la mucosa bucal, mucosa labial, gingiva, borde alveolar y borde rojo labial. Histopatologa. La clasificacin depende de la localizacin de las clulas nevosas. Cuando las clulas estn situadas en la unin de los tejidos epitelial y conectivo, se denominan nevos de unin; cuando se las detecta en el tejido conectivo reciben el nombre de nevo intradrmico o nevo intramucoso; por ltimo, si se encuentran en ambas zonas se llaman nevos compuestos. Un cuarto tipo de nevo, el de clulas fusiformes localizadas en la profundidad del tejido conectivo, se conoce como nevo azul. En la cavidad bucal, la variedad ms comn es el nevo intramucoso; el segundo lugar lo ocupan los nevos azules. Los nevos compuestos y de unin son relativamente raros en la mucosa bucal. El llamado nevo displsico, muy comn en la piel, no aparece en la mucosa bucal. Tratamiento. Debido a la poca frecuencia de nevos en la boca y a su capacidad para simular clnicamente un melanoma, todo nevo bucal bajo sospecha debe ser resecado. Puesto que su tamao es usualmente menor de 1 cm, la biopsia excisional est indicada. Melanoma Etiologa. El melanoma de la piel increment su frecuencia en los ltimos aos y hoy da representa casi el 2% de todos los tipos de cncer, El melanoma cutneo es ms comn en los climas del sur, las personas de raza negra y los asiticos son afectados al parecer con mayor frecuencia por esta neoplasia bucal, Los factores predisponentes de lesiones cutneas incluyen larga exposicin al sol (mayor riesgo), pigmentacin natural oscura (menor riesgo) y lesiones precursoras, como nevos congnito y displsico. Caractersticas clinicopatolgicas. Los melanomas de la mucosa bucal son mucho menos comunes que sus homlogos cutneos. Estos ltimos se presentan en una poblacin ms joven que la afectada por lesiones de la mucosa. Los melanomas cutneos surgen en la regin de la cabeza y el cuello y con mayor frecuencia en reas expuestas al sol. Las anomalas bucales muestran notoria predileccin por el paladar y la gingiva. Diagnstico diferencial. Las consideraciones del diagnstico diferencial intrabucal deben incluir tatuaje por amalgama, pigmentacin fisiolgica, mcula melantica y sarcoma de Kaposi. Tratamiento y pronstico. La operacin an es la modalidad primaria de tratamiento para los melanomas. Es frecuente aplicar quimioterapia y en ocasiones se administra inmunoterapia como coadyuvante. Tumor neuroectodrmico de la infancia Etiologa. Es una rara neoplasia benigna compuesta por clulas productoras de pigmento relativamente primitivas. Caractersticas clnicas. La lesin se encuentra en lactantes casi siempre menores de seis meses de edad y estpica en la maxila, aunque la mandbula y el crneo tambin pueden ser atacados. Diagnstico diferencial. En este grupo de edad son raras otras lesiones con esta localizacin caracterstica. Deben considerarse procesos malignos de la primera infancia como neuroblastomas, sarcomas o tumores "histiocticos" PIGMENTACIONES CAUSADAS POR DEPOSITOS EXOGENOS Tatuaje por amalgama (argirosis focal) Etiologa. El tatuaje por amalgama, o argirosis focal, es una lesin iatrgena secundaria a la implantacin traumtica en el tejido blando de partculas de amalgama o transferencia pasiva por friccin crnica de la mucosa contra una amalgama restauradora. Esto ocurre habitualmente despus de una extraccin dental o preparacin de dientes rellenos con amalgama antigua para efectuar una reparacin con casquillo de oro.

Caractersticas clnicas. Es la pigmentacin ms comn de la membrana mucosa bucal. Estas lesiones son de esperar en tejidos blandos contiguos a dientes obturados con amalgama Por lo tanto, los sitios afecta afectados ms a menudo son gingiva, mucosa bucal, paladar y lengua. Diagnstico diferencial. Cuando se localiza en la gingiva o el paladar, es imperativo diferenciarlo del nevo y, ms importante an, del melanoma inicial. Pigmentacin por metales pesados Etiologa. Algunos metales pesados (arsnico, bismuto, platino, plomo, mercurio) pueden causar pigmentacin bucal. La importancia histrica de los compuestos de arsnico y bismuto radica en que se utilizaron para tratar enfermedades como sfilis, liquen plano y otras dermatosis, constituyendo as otra manera de que los metales pesados se depositaran en la boca. Caractersticas clnicas. Los metales pesados pueden depositarse en la piel y mucosa bucal (sobre todo en la gingiva). Su tonalidad tpica oscila entre el gris y el negro y se distribuye linealmente cuando se encuentra a lo largo del borde gingival. Las tinciones por bismuto o plomo de los tejidos gingivales se conocen como lneas de bismuto y plomo, respectivamente. Es proporcional a la magnitud de la inflamacin gingival y surge al parecer por una reaccin entre el metal pesado y el sulfuro de hidrgeno en las zonas inflamadas. Pigmentaciones inducidas por frmacos Despus del tratamiento del acn con dosis altas prolongadas de minociclina puede desarrollarse pigmentacin relacionada con tetraciclina. Tambin puede observarse pigmentacin cutnea difusa en reas expuestas al sol, quiz como resultado de mayor produccin de melanina. Otros frmacos exgenos que pueden inducir pigmentacin en los tejidos bucales son aminoquinotinas (p. ej.,cloroquina), ciclofosfamida, amiodarona y cidovudina (acidotimidina [AZT]). Este ltimo frmaco se administra con regularidad en el tratamiento del sndrome de inmunodeficiencia adquirida y puede pigmentar las uas adems de las mucosas.