Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth.

Calon responden penelitian Di tempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIM Alamat : : :

Akan mengadakan penelitian dengan judul " Hubungan Sikap Ibu Akseptor Keluarga Berencana Terhadap Alat Kontrasepsi Dalam Rahim Dengan Penggunaannya Di Desa Karangmulya Kecamatan Jamanis Kabupaten Tasikmalaya ". Penelitian ini tidak berakibat buruk bagi responden dan jawaban responden akan dijamin kerahasiannya. Apabila responden menyetujui maka saya mohon untuk menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan yang saya sertakan beserta surat ini. Atas perhatian responden, saya ucapkan banyak terima kasih. Peneliti

SURAT PERSETUJUAN Setelah membaca surat permohonan dari peneliti secara sukarela atau tidak ada unsur paksaan. Dengan ini saya Nama Alamat : .............................. : .............................. Bersedia menjadi responden dalam penelitian mengenai Hubungan Sikap Ibu Akseptor Keluarga Berencana Terhadap Alat Kontrasepsi Dalam Rahim Dengan Penggunaannya Di Desa Karangmulya Kecamatan Jamanis Kabupaten Tasikmalaya

Responden

( ________________ )

HUBUNGAN SIKAP IBU AKSEPTOR KELUARGA BERENCANA TERHADAP ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM DENGAN PENGGUNAANNYA DI DESA KARANGMULYA KECAMATAN JAMANIS KABUPATEN TASIKMALAYA

Nomor Kuesioner : I. Identitas Responden : a. Nama Responden b. Umur Responden c. Alamat Responden : : tahun

: Kp. . RT/RW : Desa Karangmulya Kecamatan Jamanis Kabupaten Tasikmalaya /

d. Nomor urut sampel e. Pendidikan f. Pekerjaan

: : . : .

PETUNJUK PENGISIAN 1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama 2. Jawablah pernyataan dibawah ini dengan pilihan Sangat Setuju (SS), Setuju (S), Ragu Ragu ( R), Tidak Setuju (TS) dan Sangat Tidak Setuju (STS)

A. Sikap Terhadap AKDR. Jawaban No 1. Pernyataan SS S R TS STS Menurut saya alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) sangat baik untuk mencegah kehamilan karena saangat mudah, tidak akan lupa dan aman. 2. Saya tidak yakin dengan KDR karena memiliki banyak efek samping 3. Saya menggunakan AKDR karena merupakan kontrasepsi yang paling baik untuk menjarangkan kehamilan 4. Saya tidak akan menggunakan AKDR karena dapat mengganggu kenyamanan hubungan suami istri 5. Saya yakin bahwa AKDR merupakan kontrasepsi yang paling sedikit efek samping. 6. Saya tidak yakin untuk menggunakan AKDR karena dapat mengganggu produksi air susu ibu sehingga ASI berkurang 7. Jika saya tidak mau punya anak lagi, saya akan menggunakan AKDR, karena sangat baik untuk digunakan sebagai kontrasespsi jangka panjang 8. Karena AKDR mengandung logam seperti tembaga, maka AKDR dapat menyebabkan efek samping pada kulit 9. Menurut saya AKDR memiliki keuntungan, karena bila dibuka akan cepat subur kembali (hamil lagi) 10. saya masih ragu ragu menggunakan AKDR karena menurut teman, pemasangan AKDR dilakukan oleh laki laki.

11. Saya yakin dengan kelebihan AKDR karena dapat segera dipasang pada masa nifas (setelah melahirkan ) 12. Saya tidak akan menggunakan AKDR karena banyak sekali informasi mengenai efek samping AKDR 13. Menurut saya AKDR dapat memberikan rasa aman karena terhindar dari perasaan takut hamil. 14. Saya tidak akan menggunakan AKDR karena malu pada saat pemasangan 15. Jika seteah pemaasangan AKDR terjadi perdarahan sedikit sedikit, masih termasuk normal dan bisa diatasi. 16 Saya takut menggunakan AKDR karena dapat menyebabkan perdarahan hebat 17 Saya senang menggunakan AKDR karena banyak pilihan baik jenis maupun lama pemakaiannya 18 Jika setelah pemasangan AKDR timbul keputihan, hal itu disebabkan oleh penggunaan AKDR. 19 Saya senang menggunakan AKDR karena dapat mencegah kehamilan sesuai dengan keinginan ibu atau keluarga 20 Saya tidak mau menggunakan AKDR karena tidak akan hamil lagi selamanya B. Penggunaan AKDR No 1 2 3 4 5 Pernyataan Apakah saat ini ibu menjadi akseptor KB? Apakah ibu menggunakan AKDR ? Observasi Apakah ibu memiliki kartu KB Lihat kartu KB: apakah benar ibu menggunakan jenis kontrasepsi AKDR Lihat catatan KB: Apakah tercatat dalam data akseptor KB di Puskesmas atau PLKB Kategori Ya Tidak