KEMENTERIAN AGAMA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) PONOROGO

PROGRAM PASCASARJANA KONSENTRASI EKONOMI SYARIAH

Nama

Konsentrasi

Nomor Pendaftaran

Alamat: Kampus Ronowijayan, Jl. Pramuka 156, Po. Box 116 Ponorogo 63471, Telp./Fax (0352) 461893
Website: www.stainponorogo.ac.id Email: pasca.stainpo11@gmail.com

Contact Person : Esti Yuli Widayanti, M. Pd. (0821 42 384548)

Formulir A

PERMOHONAN MENDAFTAR
A.

IDENTITAS
Nama Lengkap

Tempat Lahir

: .., Tanggal : .- .-

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Perempuan

Status Perkawinan

Kawin

Belum Kawin

Janda/Duda

Alamat Tetap (untuk korespondensi)

B.

Jalan

: , RT/RW

: .

Desa

: , Kec

: .

Kabupaten/Kota

: , Kode Pos

: ..

No. Telp

: , HP

: .

Email

: , Website

: .

PENDIDIKAN S1
Negeri

Swasta

Nama Perguruan Tinggi

Fakultas

: , Kota: ..
: .., Jur. : ...

Tahun Lulus

: .., IPK : : , ,

Judul Skripsi

: .
.
.

C. PENDIDIKAN TAMBAHAN*
No

Nama dan Tempat

Bidang

Lama
Pendidikan

Tahun

(Pelatihan, Kursus dan lainnya)

D. PENGUASAAN BAHASA ASING*
No

1
2

Bahasa

Keterampilan Berbahasa
Mendengar
Berbicara
B
S
K
B
S
K

Keterampilan Berbahasa
Membaca
Menulis
B
S
K
B
S
K

Bahasa Arab
Bahasa Inggris
2

Keterangan:

B = Baik

S = Sedang

K = Kurang

Formulir Pendaftaran | PPS STAIN Ponorogo 2011/2012

E. JENIS TES YANG PERNAH DIIKUTI DAN SKOR YANG DIPEROLEH

No

Jenis Tes

TPA

TOEFL

TOAFL

Skor

Tanggal

Penyelenggara

4
F. PEKERJAAN
Status Pekerjaan
PNS

Swasta

Belum bekerja

..

Jenis Pekerjaan
Dosen

Guru

Bisnis

Nama Instansi

Alamat

: .

Kabupaten

: .., Prov. : ., Kode Pos : .

Dengan ini saya mohon agar didaftar sebagai calon mahasiswa Program Pascasarjana Sekolah Tinggi agama Islam Negeri
(STAIN) Ponorogo konsentrasi Ekonomi Syariah. Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya buat adalah benar.

Ponorogo, , .
Pemohon,

Foto
3X4

..

3
* Formulir bisa digandakan

Formulir Pendaftaran | PPS STAIN Ponorogo 2011/2012

Formulir B1
REFERENSI/REKOMENDASI AKADEMIK
(Yang mengenal Kualifikasi Calon Pendaftar)

A. Nama Calon Mahasiswa

: ..
B. Konsentrasi
: ..
C. Evaluasi menyeluruh tentang kinerja calon mahasiswa pada waktu yang lalu dan kemampuannya untuk
menyelesaikan Program Pascasarjana Konsentrasi ekonomi syariah STAIN Ponorogo :
.
.
.
.
D. Penilaian terhadap calon mahasiswa dalam hal : (beri tanda )
No

Aspek yang Dinilai

Sangat Baik

Baik

Rata-Rata

Kurang dari
Rata-Rata

1. Kemampuan intelektual
2. Pengetahuan tentang bidang ilmu keislaman
3. Kecerdasan emosi
4. Motivasi
5. Kesungguhan
6. Adaptasi terhadap lingkungan baru
7. Kepemimpinan
8. Kemampuan bekerja dalam tim
9. Kemampuan bekerja secara mandiri
10. Inisiatif dan kreativitas
E.
F.

Nama
: .
Kapasitas sebagai pemberi : .
Rekomendasi (Dosen pembimbing S1, Atasan langsung, dan lainnya).
G. Institusi
: .
Pemberi Rekomendasi
H. Alamat
: .
I. Telp./HP
: .

J.

Tanda Tangan

: .., Tanggal : .

Formulir Pendaftaran | PPS STAIN Ponorogo 2011/2012

Formulir B2

REFERENSI/REKOMENDASI AKADEMIK
(Yang mengenal Kualifikasi Calon Pendaftar)

A. Nama Calon Mahasiswa

: ..
B. Konsentrasi
: ..
C. Evaluasi menyeluruh tentang kinerja calon mahasiswa pada waktu yang lalu dan kemampuannya untuk
menyelesaikan Program Pascasarjana Konsentrasi ekonomi syariah STAIN Ponorogo :
.
.
.
.
D. Penilaian terhadap calon mahasiswa dalam hal : (beri tanda )
No

Aspek yang Dinilai

Sangat Baik

Baik

Rata-Rata

Kurang dari
Rata-Rata

1. Kemampuan intelektual
2. Pengetahuan tentang bidang ilmu keislaman
3. Kecerdasan emosi
4. Motivasi
5. Kesungguhan
6. Adaptasi terhadap lingkungan baru
7. Kepemimpinan
8. Kemampuan bekerja dalam tim
9. Kemampuan bekerja secara mandiri
10. Inisisatif dan kreativitas
E.
F.

Nama
: .
Kapasitas sebagai pemberi : .
Rekomendasi (Dosen pembimbing S1, Atasan langsung, dan lainnya).
G. Institusi
: .
Pemberi Rekomendasi
H. Alamat
: .
I. Telp./HP
: .

J.

Tanda Tangan

: .., Tanggal : .
5

Formulir Pendaftaran | PPS STAIN Ponorogo 2011/2012

Formulir C

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYERAHKAN SERTIFIKAT TOEFL/TOAFL

(Diisi oleh Calon yang Belum Mempunyai Sertifikat)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .

Tempat/Tgl Lahir

: .

Alamat

: .

Dengan ini menyatakan bersedia menyerahkan sertifikat TOEFL/TOAFL dengan skor minimal 450, selambat-lambatnya
menjelang ujian Tesis kepada Program Pascasarjana STAIN Ponorogo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

, 2011
Hormat Saya
Materai
.
(Tanda Tangan dan Nama Lengkap)

Formulir Pendaftaran | PPS STAIN Ponorogo 2011/2012

Formulir D

PROYEKSI KEINGINAN
Proyeksi keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana Konsentrasi Ekonomi Syariah STAIN
Ponorogo adalah sebagai berikut :
Alasan mengikuti Pendidikan di Program Pascasarjana Konsentrasi Ekonomi Syariah STAIN Ponorogo:
....
....
....
....
....
....
....
Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan:
....
....
....
....
....
....
....
....
....
Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan:
....
....
....
....
....
....
....
....
....

Formulir Pendaftaran | PPS STAIN Ponorogo 2011/2012

CHECKLIST PERSYARATAN PENDAFTAR

(Diisi oleh Petugas)

Beri tanda
No

Persyaratan

Pengisian Formulir Secara Lengkap

Copy sah ijazah dan transkrip nilai

Sertifikat TOEFL/TOAFL

Foto 3 x 4 sebanyak 5 lembar

Surat Izin belajar

Uang pendaftaran

Ada

Tidak Ada

Ponorogo, .., .2011

Petugas

Formulir Pendaftaran | PPS STAIN Ponorogo 2011/2012

Formulir Pendaftaran | PPS STAIN Ponorogo 2011/2012