Lampiran

: 2

Format B
Diisi oleh Wali Kelas dikirim
kepada Kepala Sekolah

USULAN CALON SISWA PENERIMA BSM-SD DARI WALI KELAS
KEPADA KEPALA SEKOLAH

Dengan hormat, dengan ini saya mengusulkan siswa-siswi kelas . . . . yang kondisi
sosialnya kurang beruntung atau tidak mampu, demi kelangsungan pendidikannya dapat
kiranya diusulkan untuk mendapatkan dana Beasiswa Miskin SD tahun anggaran 2011.

Daftar siswa terlampir.

Demikian usulan kami, kiranya dapat dipertimbangkan dan terima kasih.

Salatiga, ..........................................2011

Guru Kelas .............

NIP. ...........................................

........................................ Kabupaten / Kota *) : ........... 2................ 6....... Provinsi : ............... Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) : ....................... .................................................................................... Telepon / Fax Sekolah : ........................................................... Alamat tinggal Orang tua / Wali *) : Jalan : .................... 10............................................. Desa / Kelurahan *) : ............................................... Kecamatan : ............................ Kelas : ..............................Lampiran Format D : 4 Diisi oleh Siswa DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 1................................. 12.... Provinsi : ............................................................. Nama Ibu / Wali Siswa *) : ............ Kabupaten / Kota *) : ............................................................................................................... 14................................. Kecamatan : .. Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) : .... 5....................................... Desa / Kelurahan *) : .................... Tempat / tanggal lahir : ............................................ 13................................................................... Nama Ayah / Wali Siswa *) : ................. Agama : ................................................................... Nama Sekolah : .......... 4..................................................................................... 11............. 9..................................................................................................................... Nama Siswa ( Lengkap ) : ....................................................................... Desa / Kelurahan *) : ................................ Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *) 3.......... Alamat Siswa Jalan : ................................................................................................... Alamat Sekolah Jalan : ...................................................................................................................................................................... 8......................... 7..................................................................................................

............................................... ... 15.......................................... *) Coret salah satu yang tidak perlu Tanda Tangan Siswa................................................. Mengetahui.......................Kecamatan : .... ....................... Kabupaten / Kota *) : ....... No Telp.................................. / HP yang bisa dihubungi : .............................................. ...................................... Provinsi : ....................................................................... Orangtua Siswa............

*) Coret salah satu yang tidak perlu ........... Prov / Keb / Kota *) REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 Isilah data dengan lengkap.............. 2011 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi / Kab / Kota *) NIP....................................Lampiran : 5 Format E Diisi oleh Dinas Pend.. jelas dan benar.................. gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf kapital... .... .. Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *) NO Nama Nama Siswa Sekolah Sekolah Alamat Kel / Desa Kec.............................. Jenis Kelamin L P NIS Kelas Keterangan .

................................................ NOMOR : ..................................... NIP.. Menimbang : Mengingat : Memperhatikan : MEMUTUSKAN Menetapkan : Nama – nama Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011 ( Daftar Siswa Terlampir ) Kepala Sekolah / Kantor Dinas Kab / Kota / Provinsi *) Tembusan : 1............. *) Coret salah satu yang tidak perlu ................................................... TENTANG PENETAPAN SISWA PENERIMA BEASISWA MISKIN SD ( BSM-SD ) TAHUN AJARAN .............Lampiran : 6 Format F Diisi oleh Kepala Sekolah / Tim Kab / Kota / Tim Propinsi *) SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH / DINAS KAB / KOTA / PROVINSI ......... ) 2.... SEKOLAH ..................... ( ...............................

........... 2011 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi / Kab / Kota.............. Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *) NO Nama Nama Siswa Sekolah Sekolah Alamat Kel / Desa Kec...Diisi oleh Dinas Pend.... gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf kapital.................... Kepala Sekolah Dasar*) Lampiran : SK KEPSEK / Dinas Kab/Kota Tentang Penetapan Siswa Penerima BSM-SD REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 Isilah data dengan lengkap....... . jelas dan benar..... *) Coret salah satu yang tidak perlu ....... Pr ov............. Jenis Kelamin L P NIS Kelas Keterangan .............. Kepala SD *) NIP......... . / Kab / Kota...............

bahan dan alat tulis. 19600105 197911 1 004 . Dana BSM-SD digunakan oleh siswa untuk : a.5. 360. Demikian untuk diketahui. Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga Memperoleh alokasi Beasiswa Miskin SD ( BSM-SD ) untuk Tahun Anggaran 2011 untuk sejumlah 6 siswa.Format G Lampiran : 7 Diisi Kepala Sekolah Diberikan kepada Orangtua Siswa Ditempel di Papan Pengumuman Sekolah PENGUMUMAN SEKOLAH TENTANG PENERIMAAN DANA BSM Berdasaarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kota Salatiga Nomor 422. 2753 tanggal 16 Juni 2011 diberitahukan bahwa : Sekolah Alamat : SDN Kalibening : Jl. pembelian buku.000. dan sejenisnya c.pertahun yang dibayarkan sekaligus. Salatiga. dan sejenisnya b. Dana tersebut telah diserahkan kepada siswa pada tanggal 22 September 2011 ( terlampir ). pembelian seragam sekolah.. 23 September 2011 Kepala SD Negeri Kalibening Muhamad Rivai NIP. masing-masing menerima dana Rp. tas sekolah. transportasi ke sekolah.

Radhit Yoga SDN Nugraha Kalibening Andi Nuru SDN Ramadhan Kalibening Muhamad SDN Robbayani Kalibening Sekolah Jenis Kelamin L P NIS Kelas Alamat Kel / Desa Kec. 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP. Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Jl.DAFTAR PENERIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING TAHUN 2011 Nama Sekolah : SDN Kalibening Kota NO 1 2. 3 4 5 6 : Salatiga Nama Nama Siswa Sekolah M. Farid Al SDN Anwar Kalibening Yunita Aji S SDN Kalibening M. Ja’far Shodiq Jl. Jl. Wafa Tirta SDN S Kalibening S. Ja’far Shodiq Jl. 19600105 197911 1 004 Keterangan . Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Kalibening Tingkir L - 461 3 Kalibening Tingkir - P 471 4 Kalibening Tingkir L - 472 4 Kalibening Tingkir L - 473 4 Kalibening Tingkir L - 474 4 Kalibening Tingkir L - 486 6 Salatiga.

000 Kalibening Tingkir - P 4 360.000 Salatiga.Radhit Yoga SDN Nugraha Kalibening Andi Nuru SDN Ramadhan Kalibening Muhamad SDN Robbayani Kalibening Sekolah Jenis Kelami n L P Kelas Besar dana Alamat Kel / Desa Kec.RIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING TAHUN 2011 Nama Sekolah : SDN Kalibening Kota NO 1 2. Jl. 3 4 5 6 : Salatiga Nama Nama Siswa Sekolah M. Wafa Tirta SDN S Kalibening S.000 Kalibening Tingkir L - 4 360. Ja’far Shodiq Jl. 19600105 197911 1 004 Tanda Tangan . Ja’far Shodiq Jl. 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP. Ja’far Shodiq Jl.000 Kalibening Tingkir L - 4 360.000 Kalibening Tingkir L - 4 360. Ja’far Shodiq Kalibening Tingkir L - 3 360. Ja’far Shodiq Jl. Farid Al SDN Anwar Kalibening Yunita Aji S SDN Kalibening M. Ja’far Shodiq Jl.000 Kalibening Tingkir L - 6 360.

.............................................................................................................................................. ................................................................ Provinsi :- Uraian Pengaduan : .......................................................................... .............................. Desa / Kelurahan :- c......................................... Kabupaten / Kota :- d.............. .. RT/RW/Dusun :- b.............. Penyelidik : ..................................................................................................................................Format H Lampiran : 8 Diisi Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota dan Sekolah untuk didokumentasi LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT TENTANG BSM-SD 1...... .... Lokasi Kejadian 4.......................... Tanggal terima pengaduan :- 3................................................................................ Temuan : ......................................................................................... 6................................................................................................................................ Alamat :- 2................................................................................................................................ ...... .............................................................. ...................................... a............ Tanggal Penyelidikan Dilakukan : ..................................................................................... Identitas Pengadu a............................................. Nama :- b..... 5.......................................................................... 7...........

..................................................... ........................................................................................................ 10..................................................................................................................... Pelaksanaan Keputusan : ......... ............................................................................................................. ............................................................................... Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan / dan pelaksanaan keputusan 11............................................................................................................................................................................................ Dokumen yang diterima : .................................................... 2011 Melaporkan : Tim Prov / Kab / Kota/ Kepala Sekolah *) .....................................................................................................................8...... ................................ ........................ .................................................................................................. *) Coret salah satu yang tidak perlu .................................................................................................. ................................................................................................................... Salatiga.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 9............. .............................................................. .................................................................................................. Keputusan / Rekomendasi : ............................ : ................................................................................................................................................ ............................................................

..... .. 2.. dan Pengelola dekonsentrasi Provinsi Daftar Alokasi Penerima BSM-SD untuk setiap Sekolah Tahun 2011/2012 Nama Sekolah : SDN Kalibening Alamat : Jl........ Penyalur. 2011 Kepala Dinas Pendidikan Kab / Kota.....000 Kalibening Salatiga Jumlah Salatiga.Ja’far Shodiq N - 55 6 Rp. .....Format I Lampiran : 9 Diisi oleh Dinas Pendidikan Kab/Kota Dikirim ke Sekolah........160...... Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga Kecamatan : Tingkir Kabupaten/Kota : Salatiga Provinsi : Jawa Tengah No Nama Sekolah Alamat Status N S Jumlah Jumlah Jumlah Siswa Penerima Uang ( Rp) BSM ( siswa ) 1 SDN Kalibening Jl............

.............( .........) .................................

: 422. Selanjutnya disampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. membeli sepatu sekolah. Beasiswa digunakan untuk mendukung biaya pendidikan anak seperti: membeli pakaian seragam.Format J Lampiran : 11 SURAT PEMBERITAHUAN KEPALA SEKOLAH KEPADA ORANG TUA SISWA PENERIMA BEA SISWA MISKIN SD ( BSM-SD ) No. buku dan lainnya yang berhubungan dengan kebutuhan pendidikan anak. tanpa potongan apapun. Salatiga.00 ( tiga ratus enam puluh ribu rupiah ) untuk tahun anggaran 2011 ( nama siswa terlampir ). Pengambilan BSM-SD dilakukan langsung oleh siswa yang bersangkutan dengan menunjukkan bukti-bukti yang ada ( bisa sidampingi orang tua /atau anggota keluarga).5/37214 tanggal 7 September 2011 tentang Penetapan Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011. 422.000. 2. 3. 19600105 197911 1 004 . disampaikan bahwa anak saudara terpilih sebagai penerima BSM-SD sebesar Rp360. Beasiswa diberikan utuh. 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP.5/9/11 Lampiran : 1 lembar Hal : Penerima BSM Kepada Yth : Orang tua / wali murid penerima BSM-SD Sesuai dengan SK Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Tengah no. Demikian kami sampaikan agar menjadi maklum.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful