P. 1
Lampiran BSM SD

Lampiran BSM SD

|Views: 848|Likes:
Dipublikasikan oleh Syaiful Afif

More info:

Published by: Syaiful Afif on Aug 08, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/31/2013

pdf

text

original

Lampiran : 2

USULAN CALON SISWA PENERIMA BSM-SD DARI WALI KELAS
KEPADA KEPALA SEKOLAH

Dengan hormat, dengan ini saya mengusulkan siswa-siswi kelas . . . . yang kondisi
sosialnya kurang beruntung atau tidak mampu, demi kelangsungan pendidikannya dapat
kiranya diusulkan untuk mendapatkan dana Beasiswa Miskin SD tahun anggaran 2011.

Daftar siswa terlampir.


Demikian usulan kami, kiranya dapat dipertimbangkan dan terima kasih.


Salatiga, ..........................................2011

Guru Kelas .............



NIP. ...........................................







Format B
Diisi oleh Wali Kelas dikirim
kepada Kepala Sekolah
Lampiran : 4

DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD
TAHUN 2011
1. Nama Siswa ( Lengkap ) : ...........................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
3. Tempat / tanggal lahir : ...........................................................................
4. Kelas : ...........................................................................
5. Agama : ...........................................................................
6. Alamat Siswa
Jalan : ...........................................................................
Desa / Kelurahan *) : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kabupaten / Kota *) : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
7. Nama Sekolah : ...........................................................................
8. Alamat Sekolah
Jalan : ...........................................................................
Desa / Kelurahan *) : ...........................................................................
Kecamatan : ...........................................................................
Kabupaten / Kota *) : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
9. Telepon / Fax Sekolah : ...........................................................................
10. Nama Ibu / Wali Siswa *) : ...........................................................................
11. Nama Ayah / Wali Siswa *) : ...........................................................................
12. Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) : ...........................................................................
13. Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) : ...........................................................................
14. Alamat tinggal Orang tua / Wali *) :
Jalan : ...........................................................................
Desa / Kelurahan *) : ...........................................................................
Format D
Diisi oleh Siswa
Kecamatan : ...........................................................................
Kabupaten / Kota *) : ...........................................................................
Provinsi : ...........................................................................
15. No Telp. / HP yang bisa dihubungi : ...........................................................................




Mengetahui,
Orangtua Siswa, Tanda Tangan Siswa,



.............................................. ...............................................


*) Coret salah satu yang tidak perlu















Lampiran : 5


REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD
TAHUN 2011
Isilah data dengan lengkap, jelas dan benar, gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf
kapital.
Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *)
NO Nama
Siswa
Nama
Sekolah
Sekolah

Jenis
Kelamin

NIS

Kelas

Keterangan
Alamat Kel / Desa Kec. L P
















........................., .............................. 2011
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi /
Kab / Kota *)




NIP. ..........................................................


*) Coret salah satu yang tidak perlu

Format E
Diisi oleh Dinas Pend. Prov /
Keb / Kota *)
Lampiran : 6




SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH / DINAS KAB / KOTA / PROVINSI
..........................................................................
NOMOR : ................................

TENTANG
PENETAPAN SISWA PENERIMA BEASISWA MISKIN SD ( BSM-SD )

TAHUN AJARAN ..........................
SEKOLAH .....................................

Menimbang :
Mengingat :
Memperhatikan :
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Nama – nama Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011
( Daftar Siswa Terlampir )

Kepala Sekolah / Kantor Dinas Kab /
Kota / Provinsi *)



Tembusan :
1. ( ........................................................ )
2. NIP.


*) Coret salah satu yang tidak perlu
Format F
Diisi oleh Kepala Sekolah / Tim
Kab / Kota / Tim Propinsi *)


Lampiran : SK KEPSEK / Dinas Kab/Kota Tentang Penetapan Siswa
Penerima BSM-SD

REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD
TAHUN 2011


Isilah data dengan lengkap, jelas dan benar, gunakan mesin tik atau ditulis
dengan huruf kapital.
Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *)
NO Nama
Siswa
Nama
Sekolah
Sekolah

Jenis
Kelamin

NIS

Kelas

Keterangan
Alamat Kel / Desa Kec. L P













........................., .............................. 2011
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi /
Kab / Kota,
Kepala SD *)





NIP. ..........................................................


*) Coret salah satu yang tidak perlu

Diisi oleh Dinas Pend. Pr ov. / Kab /
Kota, Kepala Sekolah Dasar*)

Lampiran : 7




PENGUMUMAN SEKOLAH TENTANG PENERIMAAN DANA BSM

Berdasaarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kota Salatiga Nomor 422.5. 2753
tanggal 16 Juni 2011 diberitahukan bahwa :

Sekolah : SDN Kalibening
Alamat : Jl. Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga

Memperoleh alokasi Beasiswa Miskin SD ( BSM-SD ) untuk Tahun Anggaran 2011 untuk
sejumlah 6 siswa, masing-masing menerima dana Rp. 360.000,- pertahun yang dibayarkan
sekaligus.

Dana tersebut telah diserahkan kepada siswa pada tanggal 22 September 2011 ( terlampir ).

Dana BSM-SD digunakan oleh siswa untuk :
a. pembelian buku, bahan dan alat tulis, dan sejenisnya
b. pembelian seragam sekolah, tas sekolah, dan sejenisnya
c. transportasi ke sekolah.

Demikian untuk diketahui,


Salatiga, 23 September 2011
Kepala SD Negeri Kalibening



Muhamad Rivai
NIP. 19600105 197911 1 004






Format G
Diisi Kepala Sekolah
Diberikan kepada Orangtua Siswa
Ditempel di Papan Pengumuman Sekolah
DAFTAR PENERIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING
TAHUN 2011


Nama Sekolah : SDN Kalibening
Kota : Salatiga
NO Nama
Siswa
Nama
Sekolah
Sekolah

Jenis
Kelamin

NIS

Kelas

Keterangan
Alamat Kel / Desa Kec. L P
1 M. Farid Al
Anwar
SDN
Kalibening
Jl. Ja’far
Shodiq
Kalibening Tingkir L - 461 3
2. Yunita Aji S SDN
Kalibening
Jl. Ja’far
Shodiq
Kalibening Tingkir - P 471 4
3 M. Wafa Tirta
S
SDN
Kalibening
Jl. Ja’far
Shodiq
Kalibening Tingkir L - 472 4
4 S.Radhit Yoga
Nugraha
SDN
Kalibening
Jl. Ja’far
Shodiq
Kalibening Tingkir L - 473 4
5 Andi Nuru
Ramadhan
SDN
Kalibening
Jl. Ja’far
Shodiq
Kalibening Tingkir L - 474 4
6 Muhamad
Robbayani
SDN
Kalibening
Jl. Ja’far
Shodiq
Kalibening Tingkir L - 486 6

Salatiga, 23 September 2011
Kepala SDN Kalibening




Muhamad Rivai
NIP. 19600105 197911 1 004













RIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING
TAHUN 2011


Nama Sekolah : SDN Kalibening
Kota : Salatiga
NO Nama
Siswa
Nama
Sekolah
Sekolah

Jenis
Kelami
n

Kelas

Besar
dana

Tanda
Tangan
Alamat Kel / Desa Kec. L P
1 M. Farid Al
Anwar
SDN
Kalibening
Jl. Ja’far
Shodiq
Kalibening Tingkir L - 3 360.000
2. Yunita Aji S SDN
Kalibening
Jl. Ja’far
Shodiq
Kalibening Tingkir - P 4 360.000
3 M. Wafa Tirta
S
SDN
Kalibening
Jl. Ja’far
Shodiq
Kalibening Tingkir L - 4 360.000
4 S.Radhit Yoga
Nugraha
SDN
Kalibening
Jl. Ja’far
Shodiq
Kalibening Tingkir L - 4 360.000
5 Andi Nuru
Ramadhan
SDN
Kalibening
Jl. Ja’far
Shodiq
Kalibening Tingkir L - 4 360.000
6 Muhamad
Robbayani
SDN
Kalibening
Jl. Ja’far
Shodiq
Kalibening Tingkir L - 6 360.000

Salatiga, 23 September 2011
Kepala SDN Kalibening




Muhamad Rivai
NIP. 19600105 197911 1 004














Lampiran : 8




LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT
TENTANG BSM-SD

1. Identitas Pengadu
a. Nama : -
b. Alamat : -
2. Tanggal terima pengaduan : -
3. Lokasi Kejadian
a. RT/RW/Dusun : -
b. Desa / Kelurahan : -
c. Kabupaten / Kota : -
d. Provinsi : -
4. Uraian Pengaduan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5. Tanggal Penyelidikan Dilakukan : ....................................................................................
6. Penyelidik : ....................................................................................
7. Temuan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................



Format H
Diisi Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota dan
Sekolah untuk didokumentasi

8. Keputusan / Rekomendasi :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9. Pelaksanaan Keputusan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
10. Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan / dan pelaksanaan
keputusan : ......................................................................................
11. Dokumen yang diterima :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................


Salatiga, .................................................... 2011
Melaporkan :
Tim Prov / Kab / Kota/ Kepala Sekolah *)



.....................................................................



*) Coret salah satu yang tidak perlu


Lampiran : 9




Daftar Alokasi Penerima BSM-SD untuk setiap Sekolah
Tahun 2011/2012

Nama Sekolah : SDN Kalibening
Alamat : Jl. Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga
Kecamatan : Tingkir
Kabupaten/Kota : Salatiga
Provinsi : Jawa Tengah

No Nama Sekolah Alamat Status Jumlah
Siswa
Jumlah
Penerima
BSM (
siswa )
Jumlah
Uang ( Rp) N S
1 SDN Kalibening Jl.Ja’far Shodiq
Kalibening Salatiga
N - 55 6 Rp. 2.160.000







Jumlah

Salatiga, .............................................. 2011
Kepala Dinas Pendidikan Kab / Kota,

Format I
Diisi oleh Dinas Pendidikan Kab/Kota
Dikirim ke Sekolah, Penyalur, dan
Pengelola dekonsentrasi Provinsi



( ......................................................)
























Lampiran : 11


SURAT PEMBERITAHUAN KEPALA SEKOLAH KEPADA ORANG TUA SISWA PENERIMA BEA SISWA
MISKIN SD ( BSM-SD )
No. : 422.5/9/11
Lampiran : 1 lembar
Hal : Penerima BSM

Kepada Yth :
Orang tua / wali murid penerima BSM-SD

Sesuai dengan SK Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Tengah no. 422.5/37214 tanggal 7
September 2011 tentang Penetapan Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011,
disampaikan bahwa anak saudara terpilih sebagai penerima BSM-SD sebesar Rp360.000,00
( tiga ratus enam puluh ribu rupiah ) untuk tahun anggaran 2011 ( nama siswa terlampir ).
Selanjutnya disampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Pengambilan BSM-SD dilakukan langsung oleh siswa yang bersangkutan dengan
menunjukkan bukti-bukti yang ada ( bisa sidampingi orang tua /atau anggota keluarga).
2. Beasiswa diberikan utuh, tanpa potongan apapun.
3. Beasiswa digunakan untuk mendukung biaya pendidikan anak seperti: membeli pakaian
seragam, membeli sepatu sekolah, buku dan lainnya yang berhubungan dengan
kebutuhan pendidikan anak.
Demikian kami sampaikan agar menjadi maklum.
Salatiga, 23 September 2011
Kepala SDN Kalibening


Muhamad Rivai
NIP. 19600105 197911 1 004

Format J

.................................... Nama Sekolah 8..................................... : ............................................................... Jenis Kelamin 3..................... : : ................................ : .. Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) 13.. : ................................................ : .................. : Laki – laki / Perempuan *) : ............................ Alamat Siswa Jalan Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi 7......................................................................................................................... : ............................ : ..................................................................................................................... : .... Agama 6................................................................. Nama Ayah / Wali Siswa *) 12............................................................................................................ Nama Siswa ( Lengkap ) 2..................... : .......................... : ............................. Nama Ibu / Wali Siswa *) 11....................... Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) 14.................................................................... Tempat / tanggal lahir 4...................... : ...... Alamat tinggal Orang tua / Wali *) Jalan Desa / Kelurahan *) : ................................ : ......... : ............................................................................................................................................................ : .......................................................................... : ................................ Alamat Sekolah Jalan Desa / Kelurahan *) Kecamatan Kabupaten / Kota *) Provinsi 9....................................................................... : ......... : ........................Lampiran : 4 Format D Diisi oleh Siswa DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 1.................................................................................................................... ........................ Telepon / Fax Sekolah 10............................................... : ...................................................................... Kelas 5........................................... : ............................... : ..

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->