Lampiran

: 2

Format B
Diisi oleh Wali Kelas dikirim
kepada Kepala Sekolah

USULAN CALON SISWA PENERIMA BSM-SD DARI WALI KELAS
KEPADA KEPALA SEKOLAH

Dengan hormat, dengan ini saya mengusulkan siswa-siswi kelas . . . . yang kondisi
sosialnya kurang beruntung atau tidak mampu, demi kelangsungan pendidikannya dapat
kiranya diusulkan untuk mendapatkan dana Beasiswa Miskin SD tahun anggaran 2011.

Daftar siswa terlampir.

Demikian usulan kami, kiranya dapat dipertimbangkan dan terima kasih.

Salatiga, ..........................................2011

Guru Kelas .............

NIP. ...........................................

............................. 8....................... Agama : ............................................................ 14................. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *) 3.............. Nama Ibu / Wali Siswa *) : ................ Alamat Siswa Jalan : ........ 4................................... 6........ 13................................................................................................................... Kelas : .... Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) : .............................................. Nama Ayah / Wali Siswa *) : .......... 7.......................... 10................. Provinsi : ............. 12......... Alamat Sekolah Jalan : ...................... Desa / Kelurahan *) : .......................... Kabupaten / Kota *) : .................... Kecamatan : ...................................................................... Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) : ............................................ ...................................................... 2............... 11...................................... 9..................................................... Nama Siswa ( Lengkap ) : ............................. Alamat tinggal Orang tua / Wali *) : Jalan : ........................................................................Lampiran Format D : 4 Diisi oleh Siswa DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 1...................... Provinsi : ............................... Desa / Kelurahan *) : ............................................................................................................................................. Tempat / tanggal lahir : .............................................................................................................................................. Telepon / Fax Sekolah : .......................................................... Desa / Kelurahan *) : ... Kecamatan : .............................................. Nama Sekolah : .................................................................................................. 5.......... Kabupaten / Kota *) : .............................................................................................................................................................................................................................

.........Kecamatan : .......... 15.................................................. Kabupaten / Kota *) : . Mengetahui...... ................................................................................... / HP yang bisa dihubungi : ................ ........................ Provinsi : ......................................... *) Coret salah satu yang tidak perlu Tanda Tangan Siswa..................................... .................... No Telp.............................................................. Orangtua Siswa........................................

...... Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *) NO Nama Nama Siswa Sekolah Sekolah Alamat Kel / Desa Kec........................ 2011 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi / Kab / Kota *) NIP. Prov / Keb / Kota *) REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 Isilah data dengan lengkap.... Jenis Kelamin L P NIS Kelas Keterangan ... gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf kapital......................................... *) Coret salah satu yang tidak perlu ......... .. ........................ jelas dan benar....Lampiran : 5 Format E Diisi oleh Dinas Pend...

. NOMOR : ............................................... ) 2....................................................... NIP............ TENTANG PENETAPAN SISWA PENERIMA BEASISWA MISKIN SD ( BSM-SD ) TAHUN AJARAN . *) Coret salah satu yang tidak perlu .....Lampiran : 6 Format F Diisi oleh Kepala Sekolah / Tim Kab / Kota / Tim Propinsi *) SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH / DINAS KAB / KOTA / PROVINSI .......................................... Menimbang : Mengingat : Memperhatikan : MEMUTUSKAN Menetapkan : Nama – nama Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011 ( Daftar Siswa Terlampir ) Kepala Sekolah / Kantor Dinas Kab / Kota / Provinsi *) Tembusan : 1............................................... ( ............ SEKOLAH .......

.... Jenis Kelamin L P NIS Kelas Keterangan ................................. ..................... / Kab / Kota.. jelas dan benar........Diisi oleh Dinas Pend..... *) Coret salah satu yang tidak perlu ........ ......... 2011 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi / Kab / Kota..... Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *) NO Nama Nama Siswa Sekolah Sekolah Alamat Kel / Desa Kec........... Pr ov...... gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf kapital. Kepala Sekolah Dasar*) Lampiran : SK KEPSEK / Dinas Kab/Kota Tentang Penetapan Siswa Penerima BSM-SD REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 Isilah data dengan lengkap... Kepala SD *) NIP........

dan sejenisnya b. Salatiga. Demikian untuk diketahui. tas sekolah. Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga Memperoleh alokasi Beasiswa Miskin SD ( BSM-SD ) untuk Tahun Anggaran 2011 untuk sejumlah 6 siswa. transportasi ke sekolah..5. pembelian buku.000. 23 September 2011 Kepala SD Negeri Kalibening Muhamad Rivai NIP.pertahun yang dibayarkan sekaligus. pembelian seragam sekolah. 19600105 197911 1 004 . Dana BSM-SD digunakan oleh siswa untuk : a. masing-masing menerima dana Rp.Format G Lampiran : 7 Diisi Kepala Sekolah Diberikan kepada Orangtua Siswa Ditempel di Papan Pengumuman Sekolah PENGUMUMAN SEKOLAH TENTANG PENERIMAAN DANA BSM Berdasaarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kota Salatiga Nomor 422. Dana tersebut telah diserahkan kepada siswa pada tanggal 22 September 2011 ( terlampir ). 2753 tanggal 16 Juni 2011 diberitahukan bahwa : Sekolah Alamat : SDN Kalibening : Jl. bahan dan alat tulis. 360. dan sejenisnya c.

Ja’far Shodiq Jl. Jl.Radhit Yoga SDN Nugraha Kalibening Andi Nuru SDN Ramadhan Kalibening Muhamad SDN Robbayani Kalibening Sekolah Jenis Kelamin L P NIS Kelas Alamat Kel / Desa Kec. Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Jl. 3 4 5 6 : Salatiga Nama Nama Siswa Sekolah M. Farid Al SDN Anwar Kalibening Yunita Aji S SDN Kalibening M. 19600105 197911 1 004 Keterangan . Wafa Tirta SDN S Kalibening S. 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP. Ja’far Shodiq Jl.DAFTAR PENERIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING TAHUN 2011 Nama Sekolah : SDN Kalibening Kota NO 1 2. Ja’far Shodiq Kalibening Tingkir L - 461 3 Kalibening Tingkir - P 471 4 Kalibening Tingkir L - 472 4 Kalibening Tingkir L - 473 4 Kalibening Tingkir L - 474 4 Kalibening Tingkir L - 486 6 Salatiga. Ja’far Shodiq Jl.

Ja’far Shodiq Jl.000 Salatiga. 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP.000 Kalibening Tingkir - P 4 360.Radhit Yoga SDN Nugraha Kalibening Andi Nuru SDN Ramadhan Kalibening Muhamad SDN Robbayani Kalibening Sekolah Jenis Kelami n L P Kelas Besar dana Alamat Kel / Desa Kec. Ja’far Shodiq Jl. 3 4 5 6 : Salatiga Nama Nama Siswa Sekolah M. Farid Al SDN Anwar Kalibening Yunita Aji S SDN Kalibening M.000 Kalibening Tingkir L - 6 360.000 Kalibening Tingkir L - 4 360.000 Kalibening Tingkir L - 4 360. Wafa Tirta SDN S Kalibening S.RIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING TAHUN 2011 Nama Sekolah : SDN Kalibening Kota NO 1 2. Jl. Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Kalibening Tingkir L - 3 360.000 Kalibening Tingkir L - 4 360. 19600105 197911 1 004 Tanda Tangan . Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Jl.

............................................. Desa / Kelurahan :- c......................................................Format H Lampiran : 8 Diisi Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota dan Sekolah untuk didokumentasi LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT TENTANG BSM-SD 1..................................................... ................................ .................................................................................................................... 7....................................... Alamat :- 2.... ........ Kabupaten / Kota :- d. Provinsi :- Uraian Pengaduan : ......................................................................................................................................................................... Nama :- b................. ............ Lokasi Kejadian 4................................................... Temuan : ............................... Tanggal Penyelidikan Dilakukan : ............................................ ..................................................... Tanggal terima pengaduan :- 3.............................................................................................................................................................................................................................................................................. a................................ 6....................................... 5....................................... ................... RT/RW/Dusun :- b............................. Identitas Pengadu a................. ...................................................................................................... Penyelidik : ..................................

............................................................................................... ..................................................................... 2011 Melaporkan : Tim Prov / Kab / Kota/ Kepala Sekolah *) ......................... .................................... .............................. ................. Salatiga.................................................................................................8............................................................................................... ..... 10................................................................................................................................................................................................................. Keputusan / Rekomendasi : ......................................................................................................................................................................................... Dokumen yang diterima : ...................... ............................. Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan / dan pelaksanaan keputusan 11............................................................... . *) Coret salah satu yang tidak perlu ....... ............................................. 9..................................................................................................................................... ............................................................... : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................... Pelaksanaan Keputusan : ............................................................................................................................................................................................................................

..Ja’far Shodiq N - 55 6 Rp.. Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga Kecamatan : Tingkir Kabupaten/Kota : Salatiga Provinsi : Jawa Tengah No Nama Sekolah Alamat Status N S Jumlah Jumlah Jumlah Siswa Penerima Uang ( Rp) BSM ( siswa ) 1 SDN Kalibening Jl..... dan Pengelola dekonsentrasi Provinsi Daftar Alokasi Penerima BSM-SD untuk setiap Sekolah Tahun 2011/2012 Nama Sekolah : SDN Kalibening Alamat : Jl.000 Kalibening Salatiga Jumlah Salatiga.....160. .... ............. 2011 Kepala Dinas Pendidikan Kab / Kota............Format I Lampiran : 9 Diisi oleh Dinas Pendidikan Kab/Kota Dikirim ke Sekolah.. 2....... Penyalur..

............( ......................) .....................

422. : 422. disampaikan bahwa anak saudara terpilih sebagai penerima BSM-SD sebesar Rp360.5/9/11 Lampiran : 1 lembar Hal : Penerima BSM Kepada Yth : Orang tua / wali murid penerima BSM-SD Sesuai dengan SK Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Tengah no. Demikian kami sampaikan agar menjadi maklum. Pengambilan BSM-SD dilakukan langsung oleh siswa yang bersangkutan dengan menunjukkan bukti-bukti yang ada ( bisa sidampingi orang tua /atau anggota keluarga). Selanjutnya disampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. Beasiswa diberikan utuh. Salatiga. tanpa potongan apapun.5/37214 tanggal 7 September 2011 tentang Penetapan Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011.00 ( tiga ratus enam puluh ribu rupiah ) untuk tahun anggaran 2011 ( nama siswa terlampir ). buku dan lainnya yang berhubungan dengan kebutuhan pendidikan anak. 2. 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP. membeli sepatu sekolah.000. 19600105 197911 1 004 . 3. Beasiswa digunakan untuk mendukung biaya pendidikan anak seperti: membeli pakaian seragam.Format J Lampiran : 11 SURAT PEMBERITAHUAN KEPALA SEKOLAH KEPADA ORANG TUA SISWA PENERIMA BEA SISWA MISKIN SD ( BSM-SD ) No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful