Lampiran

: 2

Format B
Diisi oleh Wali Kelas dikirim
kepada Kepala Sekolah

USULAN CALON SISWA PENERIMA BSM-SD DARI WALI KELAS
KEPADA KEPALA SEKOLAH

Dengan hormat, dengan ini saya mengusulkan siswa-siswi kelas . . . . yang kondisi
sosialnya kurang beruntung atau tidak mampu, demi kelangsungan pendidikannya dapat
kiranya diusulkan untuk mendapatkan dana Beasiswa Miskin SD tahun anggaran 2011.

Daftar siswa terlampir.

Demikian usulan kami, kiranya dapat dipertimbangkan dan terima kasih.

Salatiga, ..........................................2011

Guru Kelas .............

NIP. ...........................................

................................................................................... Agama : ................................................................... 10......................................................... Kecamatan : ................. 7.................................................. Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) : . Desa / Kelurahan *) : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4.................................................................... Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) : ................... Telepon / Fax Sekolah : ........................................ Nama Ayah / Wali Siswa *) : ............................................ 9..................................... 11................................................ Kecamatan : .................................................... Alamat Siswa Jalan : .............................. Kabupaten / Kota *) : ...... 12....................................................................................... Kelas : ............................................. Alamat Sekolah Jalan : ............................................................ Desa / Kelurahan *) : ...... Nama Ibu / Wali Siswa *) : ............................................................................ Desa / Kelurahan *) : ..................... Tempat / tanggal lahir : ............................ ......... Provinsi : ............................................................................ Nama Sekolah : ........................ 14............................... 6...................................... Provinsi : ................. 5........................ 2............... Alamat tinggal Orang tua / Wali *) : Jalan : .............. 8...... Nama Siswa ( Lengkap ) : .. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *) 3...................................... 13...............Lampiran Format D : 4 Diisi oleh Siswa DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 1. Kabupaten / Kota *) : ..............................

. 15....................................................................................................................... Kabupaten / Kota *) : . ............................................. Provinsi : ....................................... *) Coret salah satu yang tidak perlu Tanda Tangan Siswa............................................................Kecamatan : ............................... ............. Mengetahui.......................... No Telp.................... Orangtua Siswa. ............. / HP yang bisa dihubungi : ..............................

......... 2011 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi / Kab / Kota *) NIP..........Lampiran : 5 Format E Diisi oleh Dinas Pend...... .... Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *) NO Nama Nama Siswa Sekolah Sekolah Alamat Kel / Desa Kec...... Prov / Keb / Kota *) REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 Isilah data dengan lengkap... ................................ *) Coret salah satu yang tidak perlu ... jelas dan benar.......... Jenis Kelamin L P NIS Kelas Keterangan ..................................... gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf kapital.

.................... NIP.............................................. *) Coret salah satu yang tidak perlu . TENTANG PENETAPAN SISWA PENERIMA BEASISWA MISKIN SD ( BSM-SD ) TAHUN AJARAN ...................... NOMOR : ........................ ) 2.... ( ..................... SEKOLAH ................................Lampiran : 6 Format F Diisi oleh Kepala Sekolah / Tim Kab / Kota / Tim Propinsi *) SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH / DINAS KAB / KOTA / PROVINSI .......... Menimbang : Mengingat : Memperhatikan : MEMUTUSKAN Menetapkan : Nama – nama Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011 ( Daftar Siswa Terlampir ) Kepala Sekolah / Kantor Dinas Kab / Kota / Provinsi *) Tembusan : 1.................................................

.................. *) Coret salah satu yang tidak perlu .. Jenis Kelamin L P NIS Kelas Keterangan ..............................Diisi oleh Dinas Pend......... ......... Kepala SD *) NIP...... gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf kapital.......... ........ / Kab / Kota..... Pr ov.... Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *) NO Nama Nama Siswa Sekolah Sekolah Alamat Kel / Desa Kec....... Kepala Sekolah Dasar*) Lampiran : SK KEPSEK / Dinas Kab/Kota Tentang Penetapan Siswa Penerima BSM-SD REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 Isilah data dengan lengkap...... jelas dan benar.... 2011 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi / Kab / Kota......

Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga Memperoleh alokasi Beasiswa Miskin SD ( BSM-SD ) untuk Tahun Anggaran 2011 untuk sejumlah 6 siswa. pembelian buku.pertahun yang dibayarkan sekaligus. bahan dan alat tulis. 23 September 2011 Kepala SD Negeri Kalibening Muhamad Rivai NIP.000. pembelian seragam sekolah. masing-masing menerima dana Rp. tas sekolah. Salatiga. Dana tersebut telah diserahkan kepada siswa pada tanggal 22 September 2011 ( terlampir ). dan sejenisnya c.5. 2753 tanggal 16 Juni 2011 diberitahukan bahwa : Sekolah Alamat : SDN Kalibening : Jl. 360.. transportasi ke sekolah. Demikian untuk diketahui. 19600105 197911 1 004 . dan sejenisnya b. Dana BSM-SD digunakan oleh siswa untuk : a.Format G Lampiran : 7 Diisi Kepala Sekolah Diberikan kepada Orangtua Siswa Ditempel di Papan Pengumuman Sekolah PENGUMUMAN SEKOLAH TENTANG PENERIMAAN DANA BSM Berdasaarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kota Salatiga Nomor 422.

Jl. Ja’far Shodiq Kalibening Tingkir L - 461 3 Kalibening Tingkir - P 471 4 Kalibening Tingkir L - 472 4 Kalibening Tingkir L - 473 4 Kalibening Tingkir L - 474 4 Kalibening Tingkir L - 486 6 Salatiga. 3 4 5 6 : Salatiga Nama Nama Siswa Sekolah M. Ja’far Shodiq Jl.DAFTAR PENERIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING TAHUN 2011 Nama Sekolah : SDN Kalibening Kota NO 1 2. Ja’far Shodiq Jl.Radhit Yoga SDN Nugraha Kalibening Andi Nuru SDN Ramadhan Kalibening Muhamad SDN Robbayani Kalibening Sekolah Jenis Kelamin L P NIS Kelas Alamat Kel / Desa Kec. Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Jl. Farid Al SDN Anwar Kalibening Yunita Aji S SDN Kalibening M. Wafa Tirta SDN S Kalibening S. Ja’far Shodiq Jl. 19600105 197911 1 004 Keterangan . 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP.

3 4 5 6 : Salatiga Nama Nama Siswa Sekolah M. 19600105 197911 1 004 Tanda Tangan . Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Kalibening Tingkir L - 3 360.000 Kalibening Tingkir - P 4 360.000 Kalibening Tingkir L - 4 360. Ja’far Shodiq Jl. Farid Al SDN Anwar Kalibening Yunita Aji S SDN Kalibening M. Ja’far Shodiq Jl.RIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING TAHUN 2011 Nama Sekolah : SDN Kalibening Kota NO 1 2.000 Kalibening Tingkir L - 4 360. Jl.000 Kalibening Tingkir L - 4 360. Ja’far Shodiq Jl.000 Kalibening Tingkir L - 6 360.Radhit Yoga SDN Nugraha Kalibening Andi Nuru SDN Ramadhan Kalibening Muhamad SDN Robbayani Kalibening Sekolah Jenis Kelami n L P Kelas Besar dana Alamat Kel / Desa Kec.000 Salatiga. 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP. Wafa Tirta SDN S Kalibening S. Ja’far Shodiq Jl.

....................................... Tanggal terima pengaduan :- 3.......................... ................................................................................... RT/RW/Dusun :- b........................................................................................................................................................................................................ Nama :- b.................................................................................................................................... Temuan : .... 5..................................... Provinsi :- Uraian Pengaduan : ........Format H Lampiran : 8 Diisi Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota dan Sekolah untuk didokumentasi LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT TENTANG BSM-SD 1........................... Tanggal Penyelidikan Dilakukan : ..................................................... 6........................... ......................... Identitas Pengadu a................ a..................... 7.............................................................. Alamat :- 2................. ........................ Desa / Kelurahan :- c............................................................................................................................................. ........... ........... ................................................................................ Penyelidik : ..................................... .................................................................................... Lokasi Kejadian 4............................................................................................................................... Kabupaten / Kota :- d..................

.......................................................................................................................................... : ................................................................................................................... ....................................................................................8...................................................................................................................................................................... Keputusan / Rekomendasi : ...................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................... Pelaksanaan Keputusan : ........................... *) Coret salah satu yang tidak perlu ............................... ............................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................ Salatiga........................ 2011 Melaporkan : Tim Prov / Kab / Kota/ Kepala Sekolah *) ............................................................................................................................................. Dokumen yang diterima : ............................................. Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan / dan pelaksanaan keputusan 11................................ ............................. 10......................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 9...................... ...... ............................................. ....................... .........................................

2011 Kepala Dinas Pendidikan Kab / Kota. ...000 Kalibening Salatiga Jumlah Salatiga.. .......160..Format I Lampiran : 9 Diisi oleh Dinas Pendidikan Kab/Kota Dikirim ke Sekolah. 2.. Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga Kecamatan : Tingkir Kabupaten/Kota : Salatiga Provinsi : Jawa Tengah No Nama Sekolah Alamat Status N S Jumlah Jumlah Jumlah Siswa Penerima Uang ( Rp) BSM ( siswa ) 1 SDN Kalibening Jl................Ja’far Shodiq N - 55 6 Rp.. dan Pengelola dekonsentrasi Provinsi Daftar Alokasi Penerima BSM-SD untuk setiap Sekolah Tahun 2011/2012 Nama Sekolah : SDN Kalibening Alamat : Jl......... Penyalur...........

...( ...................) .................................

tanpa potongan apapun.000. Selanjutnya disampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. buku dan lainnya yang berhubungan dengan kebutuhan pendidikan anak. Beasiswa digunakan untuk mendukung biaya pendidikan anak seperti: membeli pakaian seragam. 2.5/9/11 Lampiran : 1 lembar Hal : Penerima BSM Kepada Yth : Orang tua / wali murid penerima BSM-SD Sesuai dengan SK Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Tengah no.Format J Lampiran : 11 SURAT PEMBERITAHUAN KEPALA SEKOLAH KEPADA ORANG TUA SISWA PENERIMA BEA SISWA MISKIN SD ( BSM-SD ) No. 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP. 422.5/37214 tanggal 7 September 2011 tentang Penetapan Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011. Demikian kami sampaikan agar menjadi maklum. disampaikan bahwa anak saudara terpilih sebagai penerima BSM-SD sebesar Rp360. 19600105 197911 1 004 .00 ( tiga ratus enam puluh ribu rupiah ) untuk tahun anggaran 2011 ( nama siswa terlampir ). 3. membeli sepatu sekolah. Pengambilan BSM-SD dilakukan langsung oleh siswa yang bersangkutan dengan menunjukkan bukti-bukti yang ada ( bisa sidampingi orang tua /atau anggota keluarga). : 422. Beasiswa diberikan utuh. Salatiga.