Anda di halaman 1dari 15

Lampiran

: 2

Format B
Diisi oleh Wali Kelas dikirim
kepada Kepala Sekolah

USULAN CALON SISWA PENERIMA BSM-SD DARI WALI KELAS


KEPADA KEPALA SEKOLAH

Dengan hormat, dengan ini saya mengusulkan siswa-siswi kelas . . . . yang kondisi
sosialnya kurang beruntung atau tidak mampu, demi kelangsungan pendidikannya dapat
kiranya diusulkan untuk mendapatkan dana Beasiswa Miskin SD tahun anggaran 2011.

Daftar siswa terlampir.

Demikian usulan kami, kiranya dapat dipertimbangkan dan terima kasih.

Salatiga, ..........................................2011

Guru Kelas .............

NIP. ...........................................

Lampiran

Format D

: 4

Diisi oleh Siswa

DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD


TAHUN 2011
1. Nama Siswa ( Lengkap )

: ...........................................................................

2. Jenis Kelamin

: Laki laki / Perempuan *)

3. Tempat / tanggal lahir

: ...........................................................................

4. Kelas

: ...........................................................................

5. Agama

: ...........................................................................

6. Alamat Siswa
Jalan

: ...........................................................................

Desa / Kelurahan *)

: ...........................................................................

Kecamatan

: ...........................................................................

Kabupaten / Kota *)

: ...........................................................................

Provinsi

: ...........................................................................

7. Nama Sekolah

: ...........................................................................

8. Alamat Sekolah
Jalan

: ...........................................................................

Desa / Kelurahan *)

: ...........................................................................

Kecamatan

: ...........................................................................

Kabupaten / Kota *)

: ...........................................................................

Provinsi

: ...........................................................................

9. Telepon / Fax Sekolah

: ...........................................................................

10. Nama Ibu / Wali Siswa *)

: ...........................................................................

11. Nama Ayah / Wali Siswa *)

: ...........................................................................

12. Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *)

: ...........................................................................

13. Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *)

: ...........................................................................

14. Alamat tinggal Orang tua / Wali *)

Jalan

: ...........................................................................

Desa / Kelurahan *)

: ...........................................................................

Kecamatan

: ...........................................................................

Kabupaten / Kota *)

: ...........................................................................

Provinsi

: ...........................................................................

15. No Telp. / HP yang bisa dihubungi

: ...........................................................................

Mengetahui,
Orangtua Siswa,

..............................................

*) Coret salah satu yang tidak perlu

Tanda Tangan Siswa,

...............................................

Lampiran

: 5

Format E
Diisi oleh Dinas Pend. Prov /
Keb / Kota *)

REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD


TAHUN 2011
Isilah data dengan lengkap, jelas dan benar, gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf
kapital.
Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *)
NO

Nama

Nama

Siswa

Sekolah

Sekolah
Alamat

Kel / Desa

Kec.

Jenis
Kelamin
L
P

NIS

Kelas

Keterangan

........................., .............................. 2011


Kepala Dinas Pendidikan Provinsi /
Kab / Kota *)

NIP. ..........................................................

*) Coret salah satu yang tidak perlu

Lampiran

: 6

Format F
Diisi oleh Kepala Sekolah / Tim
Kab / Kota / Tim Propinsi *)

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH / DINAS KAB / KOTA / PROVINSI
..........................................................................
NOMOR : ................................
TENTANG
PENETAPAN SISWA PENERIMA BEASISWA MISKIN SD ( BSM-SD )

TAHUN AJARAN ..........................


SEKOLAH .....................................

Menimbang

Mengingat

Memperhatikan

MEMUTUSKAN
Menetapkan

: Nama nama Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011


( Daftar Siswa Terlampir )

Kepala Sekolah / Kantor Dinas Kab /


Kota / Provinsi *)

Tembusan

1.

( ........................................................ )

2.

NIP.

*) Coret salah satu yang tidak perlu

Diisi oleh Dinas Pend. Pr ov. / Kab /


Kota, Kepala Sekolah Dasar*)

Lampiran

: SK KEPSEK / Dinas Kab/Kota Tentang Penetapan Siswa


Penerima BSM-SD

REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD


TAHUN 2011
Isilah data dengan lengkap, jelas dan benar, gunakan mesin tik atau ditulis
dengan huruf kapital.
Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *)
NO

Nama

Nama

Siswa

Sekolah

Sekolah
Alamat

Kel / Desa

Kec.

Jenis
Kelamin
L
P

NIS

Kelas

Keterangan

........................., .............................. 2011


Kepala Dinas Pendidikan Provinsi /
Kab / Kota,
Kepala SD *)

NIP. ..........................................................

*) Coret salah satu yang tidak perlu

Format G
Lampiran : 7

Diisi Kepala Sekolah


Diberikan kepada Orangtua Siswa
Ditempel di Papan Pengumuman Sekolah

PENGUMUMAN SEKOLAH TENTANG PENERIMAAN DANA BSM


Berdasaarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kota Salatiga Nomor 422.5. 2753
tanggal 16 Juni 2011 diberitahukan bahwa :
Sekolah
Alamat

: SDN Kalibening
: Jl. Jafar Shodiq Kalibening Salatiga

Memperoleh alokasi Beasiswa Miskin SD ( BSM-SD ) untuk Tahun Anggaran 2011 untuk
sejumlah 6 siswa, masing-masing menerima dana Rp. 360.000,- pertahun yang dibayarkan
sekaligus.
Dana tersebut telah diserahkan kepada siswa pada tanggal 22 September 2011 ( terlampir ).
Dana BSM-SD digunakan oleh siswa untuk :
a. pembelian buku, bahan dan alat tulis, dan sejenisnya
b. pembelian seragam sekolah, tas sekolah, dan sejenisnya
c. transportasi ke sekolah.
Demikian untuk diketahui,

Salatiga, 23 September 2011


Kepala SD Negeri Kalibening

Muhamad Rivai
NIP. 19600105 197911 1 004

DAFTAR PENERIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING


TAHUN 2011
Nama Sekolah : SDN Kalibening
Kota
NO

1
2.
3
4
5
6

: Salatiga

Nama

Nama

Siswa

Sekolah

M. Farid Al SDN
Anwar
Kalibening
Yunita Aji S
SDN
Kalibening
M. Wafa Tirta SDN
S
Kalibening
S.Radhit Yoga SDN
Nugraha
Kalibening
Andi
Nuru SDN
Ramadhan
Kalibening
Muhamad
SDN
Robbayani
Kalibening

Sekolah

Jenis
Kelamin
L
P

NIS

Kelas

Alamat

Kel / Desa

Kec.

Jl. Jafar
Shodiq
Jl. Jafar
Shodiq
Jl. Jafar
Shodiq
Jl. Jafar
Shodiq
Jl. Jafar
Shodiq
Jl. Jafar
Shodiq

Kalibening

Tingkir

461

Kalibening

Tingkir

471

Kalibening

Tingkir

472

Kalibening

Tingkir

473

Kalibening

Tingkir

474

Kalibening

Tingkir

486

Salatiga, 23 September 2011


Kepala SDN Kalibening

Muhamad Rivai
NIP. 19600105 197911 1 004

Keterangan

RIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING


TAHUN 2011
Nama Sekolah : SDN Kalibening
Kota
NO

1
2.
3
4
5
6

: Salatiga

Nama

Nama

Siswa

Sekolah

M. Farid Al SDN
Anwar
Kalibening
Yunita Aji S
SDN
Kalibening
M. Wafa Tirta SDN
S
Kalibening
S.Radhit Yoga SDN
Nugraha
Kalibening
Andi
Nuru SDN
Ramadhan
Kalibening
Muhamad
SDN
Robbayani
Kalibening

Sekolah

Jenis
Kelami
n
L P

Kelas

Besar
dana

Alamat

Kel / Desa

Kec.

Jl. Jafar
Shodiq
Jl. Jafar
Shodiq
Jl. Jafar
Shodiq
Jl. Jafar
Shodiq
Jl. Jafar
Shodiq
Jl. Jafar
Shodiq

Kalibening

Tingkir

360.000

Kalibening

Tingkir

360.000

Kalibening

Tingkir

360.000

Kalibening

Tingkir

360.000

Kalibening

Tingkir

360.000

Kalibening

Tingkir

360.000

Salatiga, 23 September 2011


Kepala SDN Kalibening

Muhamad Rivai
NIP. 19600105 197911 1 004

Tanda
Tangan

Format H

Lampiran : 8

Diisi Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota dan


Sekolah untuk didokumentasi

LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT


TENTANG BSM-SD

1.

Identitas Pengadu
a. Nama

:-

b. Alamat

:-

2.

Tanggal terima pengaduan

:-

3.

Lokasi Kejadian

4.

a. RT/RW/Dusun

:-

b. Desa / Kelurahan

:-

c. Kabupaten / Kota

:-

d. Provinsi

:-

Uraian Pengaduan

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5.

Tanggal Penyelidikan Dilakukan : ....................................................................................

6.

Penyelidik

: ....................................................................................

7.

Temuan

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

8.

Keputusan / Rekomendasi

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9.

Pelaksanaan Keputusan

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
10. Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan / dan pelaksanaan
keputusan
11. Dokumen yang diterima

: ......................................................................................
:

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Salatiga, .................................................... 2011


Melaporkan :
Tim Prov / Kab / Kota/ Kepala Sekolah *)

.....................................................................

*) Coret salah satu yang tidak perlu

Format I

Lampiran : 9

Diisi oleh Dinas Pendidikan Kab/Kota


Dikirim ke Sekolah, Penyalur, dan
Pengelola dekonsentrasi Provinsi

Daftar Alokasi Penerima BSM-SD untuk setiap Sekolah


Tahun 2011/2012
Nama Sekolah

: SDN Kalibening

Alamat

: Jl. Jafar Shodiq Kalibening Salatiga

Kecamatan

: Tingkir

Kabupaten/Kota

: Salatiga

Provinsi

: Jawa Tengah

No

Nama Sekolah

Alamat

Status
N

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Siswa

Penerima

Uang ( Rp)

BSM (
siswa )
1

SDN Kalibening

Jl.Jafar

Shodiq

55

Rp. 2.160.000

Kalibening Salatiga

Jumlah

Salatiga, .............................................. 2011


Kepala Dinas Pendidikan Kab / Kota,

( ......................................................)

Format J

Lampiran : 11

SURAT PEMBERITAHUAN KEPALA SEKOLAH KEPADA ORANG TUA SISWA PENERIMA BEA SISWA
MISKIN SD ( BSM-SD )

No.

: 422.5/9/11

Lampiran : 1 lembar
Hal

: Penerima BSM

Kepada Yth

Orang tua / wali murid penerima BSM-SD

Sesuai dengan SK Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Tengah no. 422.5/37214 tanggal 7
September 2011 tentang Penetapan Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011,
disampaikan bahwa anak saudara terpilih sebagai penerima BSM-SD sebesar Rp360.000,00
( tiga ratus enam puluh ribu rupiah ) untuk tahun anggaran 2011 ( nama siswa terlampir ).
Selanjutnya disampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Pengambilan BSM-SD dilakukan langsung oleh siswa yang bersangkutan dengan
menunjukkan bukti-bukti yang ada ( bisa sidampingi orang tua /atau anggota keluarga).
2. Beasiswa diberikan utuh, tanpa potongan apapun.
3. Beasiswa digunakan untuk mendukung biaya pendidikan anak seperti: membeli pakaian
seragam, membeli sepatu sekolah, buku dan lainnya yang berhubungan dengan
kebutuhan pendidikan anak.
Demikian kami sampaikan agar menjadi maklum.
Salatiga, 23 September 2011
Kepala SDN Kalibening

Muhamad Rivai
NIP. 19600105 197911 1 004