Lampiran

: 2

Format B
Diisi oleh Wali Kelas dikirim
kepada Kepala Sekolah

USULAN CALON SISWA PENERIMA BSM-SD DARI WALI KELAS
KEPADA KEPALA SEKOLAH

Dengan hormat, dengan ini saya mengusulkan siswa-siswi kelas . . . . yang kondisi
sosialnya kurang beruntung atau tidak mampu, demi kelangsungan pendidikannya dapat
kiranya diusulkan untuk mendapatkan dana Beasiswa Miskin SD tahun anggaran 2011.

Daftar siswa terlampir.

Demikian usulan kami, kiranya dapat dipertimbangkan dan terima kasih.

Salatiga, ..........................................2011

Guru Kelas .............

NIP. ...........................................

........................... 12........... Kelas : . Kabupaten / Kota *) : . 6............... 11......................................................................................... 2........................................ 8...................... Kabupaten / Kota *) : .................... Alamat Siswa Jalan : ............ Nama Ayah / Wali Siswa *) : ................... Kecamatan : .. Kecamatan : .......................................................................................................................... 13.... Agama : ......................................... Nama Ibu / Wali Siswa *) : ..................................... 14...............................................................Lampiran Format D : 4 Diisi oleh Siswa DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 1....................................... Nama Siswa ( Lengkap ) : ................................................................................................................................................ 4...................................................................................... Alamat Sekolah Jalan : .......................................... Telepon / Fax Sekolah : ....... Provinsi : .................................. Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) : ........................................ Desa / Kelurahan *) : ...... 9.............................................. Desa / Kelurahan *) : ... Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *) 3......................................... 5.... Alamat tinggal Orang tua / Wali *) : Jalan : .................................................................................................................................................... 10.............................................. Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) : ............................. Desa / Kelurahan *) : ............................................................................................................................... 7......................................................................................................... Provinsi : .... Nama Sekolah : ........................................................ ................................................................................................ Tempat / tanggal lahir : ....................................

.......................................... 15........Kecamatan : .................................................. No Telp....................................... .............................................. *) Coret salah satu yang tidak perlu Tanda Tangan Siswa..................... Orangtua Siswa.............................................................. . Kabupaten / Kota *) : ...................................... Provinsi : ........ / HP yang bisa dihubungi : .......................... .. Mengetahui........................................................

2011 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi / Kab / Kota *) NIP................... gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf kapital.... jelas dan benar........ Jenis Kelamin L P NIS Kelas Keterangan .................................... *) Coret salah satu yang tidak perlu ... Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *) NO Nama Nama Siswa Sekolah Sekolah Alamat Kel / Desa Kec................ Prov / Keb / Kota *) REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 Isilah data dengan lengkap... ...... ......................Lampiran : 5 Format E Diisi oleh Dinas Pend....

............................ NIP...................... *) Coret salah satu yang tidak perlu ............................................. Menimbang : Mengingat : Memperhatikan : MEMUTUSKAN Menetapkan : Nama – nama Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011 ( Daftar Siswa Terlampir ) Kepala Sekolah / Kantor Dinas Kab / Kota / Provinsi *) Tembusan : 1.......Lampiran : 6 Format F Diisi oleh Kepala Sekolah / Tim Kab / Kota / Tim Propinsi *) SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH / DINAS KAB / KOTA / PROVINSI .......................................................... ( ........... ) 2............... TENTANG PENETAPAN SISWA PENERIMA BEASISWA MISKIN SD ( BSM-SD ) TAHUN AJARAN ......... SEKOLAH ................................ NOMOR : ..

..... Kepala SD *) NIP... / Kab / Kota...........Diisi oleh Dinas Pend.............. Jenis Kelamin L P NIS Kelas Keterangan ............ Kepala Sekolah Dasar*) Lampiran : SK KEPSEK / Dinas Kab/Kota Tentang Penetapan Siswa Penerima BSM-SD REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 Isilah data dengan lengkap... Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *) NO Nama Nama Siswa Sekolah Sekolah Alamat Kel / Desa Kec.......... *) Coret salah satu yang tidak perlu ................ ................... gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf kapital.. jelas dan benar...... Pr ov........... .......... 2011 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi / Kab / Kota..

23 September 2011 Kepala SD Negeri Kalibening Muhamad Rivai NIP. dan sejenisnya b. 19600105 197911 1 004 . Dana tersebut telah diserahkan kepada siswa pada tanggal 22 September 2011 ( terlampir ).5.000. 360. Dana BSM-SD digunakan oleh siswa untuk : a. 2753 tanggal 16 Juni 2011 diberitahukan bahwa : Sekolah Alamat : SDN Kalibening : Jl.Format G Lampiran : 7 Diisi Kepala Sekolah Diberikan kepada Orangtua Siswa Ditempel di Papan Pengumuman Sekolah PENGUMUMAN SEKOLAH TENTANG PENERIMAAN DANA BSM Berdasaarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kota Salatiga Nomor 422. bahan dan alat tulis. dan sejenisnya c. pembelian seragam sekolah. Demikian untuk diketahui. tas sekolah. masing-masing menerima dana Rp..pertahun yang dibayarkan sekaligus. Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga Memperoleh alokasi Beasiswa Miskin SD ( BSM-SD ) untuk Tahun Anggaran 2011 untuk sejumlah 6 siswa. transportasi ke sekolah. pembelian buku. Salatiga.

Wafa Tirta SDN S Kalibening S. 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP. Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Jl.Radhit Yoga SDN Nugraha Kalibening Andi Nuru SDN Ramadhan Kalibening Muhamad SDN Robbayani Kalibening Sekolah Jenis Kelamin L P NIS Kelas Alamat Kel / Desa Kec. Jl. 3 4 5 6 : Salatiga Nama Nama Siswa Sekolah M. Ja’far Shodiq Kalibening Tingkir L - 461 3 Kalibening Tingkir - P 471 4 Kalibening Tingkir L - 472 4 Kalibening Tingkir L - 473 4 Kalibening Tingkir L - 474 4 Kalibening Tingkir L - 486 6 Salatiga.DAFTAR PENERIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING TAHUN 2011 Nama Sekolah : SDN Kalibening Kota NO 1 2. Farid Al SDN Anwar Kalibening Yunita Aji S SDN Kalibening M. Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Jl. 19600105 197911 1 004 Keterangan . Ja’far Shodiq Jl.

Ja’far Shodiq Jl. Jl.000 Kalibening Tingkir L - 6 360.000 Kalibening Tingkir L - 4 360. 19600105 197911 1 004 Tanda Tangan . Ja’far Shodiq Jl. 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP.000 Kalibening Tingkir L - 4 360.000 Kalibening Tingkir - P 4 360.000 Salatiga. Farid Al SDN Anwar Kalibening Yunita Aji S SDN Kalibening M.Radhit Yoga SDN Nugraha Kalibening Andi Nuru SDN Ramadhan Kalibening Muhamad SDN Robbayani Kalibening Sekolah Jenis Kelami n L P Kelas Besar dana Alamat Kel / Desa Kec. Ja’far Shodiq Jl. Wafa Tirta SDN S Kalibening S. Ja’far Shodiq Jl.000 Kalibening Tingkir L - 4 360.RIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING TAHUN 2011 Nama Sekolah : SDN Kalibening Kota NO 1 2. Ja’far Shodiq Kalibening Tingkir L - 3 360. Ja’far Shodiq Jl. 3 4 5 6 : Salatiga Nama Nama Siswa Sekolah M.

................................ Desa / Kelurahan :- c.......................................... Kabupaten / Kota :- d.................... 5......................... Temuan : ................................................. Provinsi :- Uraian Pengaduan : ...................................................... 6.......................................................................................................................... Nama :- b............................ a........................................ .................................................................................................................................................................................................................... Alamat :- 2.............................................................................................................................................................................................................. Lokasi Kejadian 4.......... Tanggal terima pengaduan :- 3................................................... Penyelidik : ....... ....................................... .. ................................................................................................................... .............................................................................. .............................................. Identitas Pengadu a................ 7...... RT/RW/Dusun :- b..................................................Format H Lampiran : 8 Diisi Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota dan Sekolah untuk didokumentasi LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT TENTANG BSM-SD 1.... ................................. Tanggal Penyelidikan Dilakukan : .......................

...................................................................................... ....................................... ................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ....................... ...... Pelaksanaan Keputusan : .................................. 2011 Melaporkan : Tim Prov / Kab / Kota/ Kepala Sekolah *) ........................................................ .................... .................................................................................................................................................................................................................. *) Coret salah satu yang tidak perlu ................................................................................................................... 10........................................................................................................................................ Dokumen yang diterima : ................................................ 9........................................................................................................................................................................ Salatiga................................. Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan / dan pelaksanaan keputusan 11.............................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ..................... Keputusan / Rekomendasi : ................................................8............................................................................................. : .................................................................................................................................. .............................................

... 2........ 2011 Kepala Dinas Pendidikan Kab / Kota......Format I Lampiran : 9 Diisi oleh Dinas Pendidikan Kab/Kota Dikirim ke Sekolah....160...000 Kalibening Salatiga Jumlah Salatiga. .. Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga Kecamatan : Tingkir Kabupaten/Kota : Salatiga Provinsi : Jawa Tengah No Nama Sekolah Alamat Status N S Jumlah Jumlah Jumlah Siswa Penerima Uang ( Rp) BSM ( siswa ) 1 SDN Kalibening Jl. dan Pengelola dekonsentrasi Provinsi Daftar Alokasi Penerima BSM-SD untuk setiap Sekolah Tahun 2011/2012 Nama Sekolah : SDN Kalibening Alamat : Jl.. .Ja’far Shodiq N - 55 6 Rp............ Penyalur.............

...........................( .......) .....................

Salatiga.000. Selanjutnya disampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. 19600105 197911 1 004 .5/37214 tanggal 7 September 2011 tentang Penetapan Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011.Format J Lampiran : 11 SURAT PEMBERITAHUAN KEPALA SEKOLAH KEPADA ORANG TUA SISWA PENERIMA BEA SISWA MISKIN SD ( BSM-SD ) No. tanpa potongan apapun. 422. 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP. Beasiswa digunakan untuk mendukung biaya pendidikan anak seperti: membeli pakaian seragam. disampaikan bahwa anak saudara terpilih sebagai penerima BSM-SD sebesar Rp360. 2. buku dan lainnya yang berhubungan dengan kebutuhan pendidikan anak. Demikian kami sampaikan agar menjadi maklum.5/9/11 Lampiran : 1 lembar Hal : Penerima BSM Kepada Yth : Orang tua / wali murid penerima BSM-SD Sesuai dengan SK Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Tengah no.00 ( tiga ratus enam puluh ribu rupiah ) untuk tahun anggaran 2011 ( nama siswa terlampir ). Beasiswa diberikan utuh. : 422. membeli sepatu sekolah. Pengambilan BSM-SD dilakukan langsung oleh siswa yang bersangkutan dengan menunjukkan bukti-bukti yang ada ( bisa sidampingi orang tua /atau anggota keluarga). 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful