Lampiran

: 2

Format B
Diisi oleh Wali Kelas dikirim
kepada Kepala Sekolah

USULAN CALON SISWA PENERIMA BSM-SD DARI WALI KELAS
KEPADA KEPALA SEKOLAH

Dengan hormat, dengan ini saya mengusulkan siswa-siswi kelas . . . . yang kondisi
sosialnya kurang beruntung atau tidak mampu, demi kelangsungan pendidikannya dapat
kiranya diusulkan untuk mendapatkan dana Beasiswa Miskin SD tahun anggaran 2011.

Daftar siswa terlampir.

Demikian usulan kami, kiranya dapat dipertimbangkan dan terima kasih.

Salatiga, ..........................................2011

Guru Kelas .............

NIP. ...........................................

.................................................................................................................. Desa / Kelurahan *) : ................................................................................................................................................................................. Nama Sekolah : .......... Nama Siswa ( Lengkap ) : ............ 8................................................................................ 5................................................. 7................................................. Kelas : ...Lampiran Format D : 4 Diisi oleh Siswa DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 1........... Provinsi : ........ Desa / Kelurahan *) : ............................................................ 2. Alamat Siswa Jalan : .............................. Nama Ayah / Wali Siswa *) : ................. Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) : ..................................................................... Tempat / tanggal lahir : ............ Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) : ................................................... 11...................................... 4... 13.......................................................... Kabupaten / Kota *) : ................. Alamat tinggal Orang tua / Wali *) : Jalan : ...... Nama Ibu / Wali Siswa *) : .................................... Provinsi : .... Desa / Kelurahan *) : ........ Kecamatan : ........................................................................................................................................ Telepon / Fax Sekolah : ....................... 9............................................ Kecamatan : ...................... 12.......................... 14................................................................................. Agama : ..................................................... ........................................................... Kabupaten / Kota *) : ...................................................................................................... 6... 10...................................................................................................................................................... Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *) 3. Alamat Sekolah Jalan : ..........................................

.................... / HP yang bisa dihubungi : ... ................................................... No Telp.................. ................................................. Kabupaten / Kota *) : ................. *) Coret salah satu yang tidak perlu Tanda Tangan Siswa............................................................. ............................................................................ 15........................................................ Orangtua Siswa....... Mengetahui..... Provinsi : ............................Kecamatan : ........

..Lampiran : 5 Format E Diisi oleh Dinas Pend...... Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *) NO Nama Nama Siswa Sekolah Sekolah Alamat Kel / Desa Kec... Prov / Keb / Kota *) REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 Isilah data dengan lengkap......... gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf kapital....... 2011 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi / Kab / Kota *) NIP.... *) Coret salah satu yang tidak perlu .................................. Jenis Kelamin L P NIS Kelas Keterangan .. .......................... ...... jelas dan benar......................

........................................ ) 2.............................. *) Coret salah satu yang tidak perlu ............... SEKOLAH ......................... ( ............................. NIP............ NOMOR : .........................................................Lampiran : 6 Format F Diisi oleh Kepala Sekolah / Tim Kab / Kota / Tim Propinsi *) SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH / DINAS KAB / KOTA / PROVINSI .......... TENTANG PENETAPAN SISWA PENERIMA BEASISWA MISKIN SD ( BSM-SD ) TAHUN AJARAN ......... Menimbang : Mengingat : Memperhatikan : MEMUTUSKAN Menetapkan : Nama – nama Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011 ( Daftar Siswa Terlampir ) Kepala Sekolah / Kantor Dinas Kab / Kota / Provinsi *) Tembusan : 1..

........... Kepala Sekolah Dasar*) Lampiran : SK KEPSEK / Dinas Kab/Kota Tentang Penetapan Siswa Penerima BSM-SD REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 Isilah data dengan lengkap.... *) Coret salah satu yang tidak perlu .............. / Kab / Kota. Kepala SD *) NIP...... jelas dan benar............ Pr ov.......... gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf kapital............. Jenis Kelamin L P NIS Kelas Keterangan .. Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *) NO Nama Nama Siswa Sekolah Sekolah Alamat Kel / Desa Kec...................................Diisi oleh Dinas Pend. . 2011 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi / Kab / Kota.... ..........

360. Dana tersebut telah diserahkan kepada siswa pada tanggal 22 September 2011 ( terlampir ). Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga Memperoleh alokasi Beasiswa Miskin SD ( BSM-SD ) untuk Tahun Anggaran 2011 untuk sejumlah 6 siswa.000. tas sekolah..5. pembelian seragam sekolah. 19600105 197911 1 004 . dan sejenisnya c.Format G Lampiran : 7 Diisi Kepala Sekolah Diberikan kepada Orangtua Siswa Ditempel di Papan Pengumuman Sekolah PENGUMUMAN SEKOLAH TENTANG PENERIMAAN DANA BSM Berdasaarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kota Salatiga Nomor 422.pertahun yang dibayarkan sekaligus. 2753 tanggal 16 Juni 2011 diberitahukan bahwa : Sekolah Alamat : SDN Kalibening : Jl. masing-masing menerima dana Rp. Dana BSM-SD digunakan oleh siswa untuk : a. Salatiga. transportasi ke sekolah. bahan dan alat tulis. dan sejenisnya b. pembelian buku. 23 September 2011 Kepala SD Negeri Kalibening Muhamad Rivai NIP. Demikian untuk diketahui.

23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP. Ja’far Shodiq Jl. Jl. Ja’far Shodiq Kalibening Tingkir L - 461 3 Kalibening Tingkir - P 471 4 Kalibening Tingkir L - 472 4 Kalibening Tingkir L - 473 4 Kalibening Tingkir L - 474 4 Kalibening Tingkir L - 486 6 Salatiga. 3 4 5 6 : Salatiga Nama Nama Siswa Sekolah M.DAFTAR PENERIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING TAHUN 2011 Nama Sekolah : SDN Kalibening Kota NO 1 2. Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Jl. 19600105 197911 1 004 Keterangan . Ja’far Shodiq Jl. Farid Al SDN Anwar Kalibening Yunita Aji S SDN Kalibening M.Radhit Yoga SDN Nugraha Kalibening Andi Nuru SDN Ramadhan Kalibening Muhamad SDN Robbayani Kalibening Sekolah Jenis Kelamin L P NIS Kelas Alamat Kel / Desa Kec. Ja’far Shodiq Jl. Wafa Tirta SDN S Kalibening S.

Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Jl. Wafa Tirta SDN S Kalibening S.000 Kalibening Tingkir - P 4 360. Ja’far Shodiq Jl.000 Kalibening Tingkir L - 4 360. 3 4 5 6 : Salatiga Nama Nama Siswa Sekolah M.000 Kalibening Tingkir L - 4 360.000 Kalibening Tingkir L - 6 360. 19600105 197911 1 004 Tanda Tangan .Radhit Yoga SDN Nugraha Kalibening Andi Nuru SDN Ramadhan Kalibening Muhamad SDN Robbayani Kalibening Sekolah Jenis Kelami n L P Kelas Besar dana Alamat Kel / Desa Kec. Ja’far Shodiq Jl.000 Salatiga. Farid Al SDN Anwar Kalibening Yunita Aji S SDN Kalibening M. 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP. Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Kalibening Tingkir L - 3 360. Jl.000 Kalibening Tingkir L - 4 360.RIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING TAHUN 2011 Nama Sekolah : SDN Kalibening Kota NO 1 2.

................................................................................... ................................................................... Alamat :- 2........................... ................................................................................ Identitas Pengadu a......................................................................................................... Tanggal terima pengaduan :- 3................................................... ............................................. 7................ Penyelidik : ................................................. .................................................................. Tanggal Penyelidikan Dilakukan : ............................. Lokasi Kejadian 4........................................................ Temuan : ... Kabupaten / Kota :- d............................ 5.................................................................................................... ............................ RT/RW/Dusun :- b..................................... Provinsi :- Uraian Pengaduan : ..... ............................................................................................................................................. a........... ......................................................................................... Nama :- b.................................. Desa / Kelurahan :- c......................................... 6.....................................Format H Lampiran : 8 Diisi Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota dan Sekolah untuk didokumentasi LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT TENTANG BSM-SD 1..................................................................................

........................................................... Keputusan / Rekomendasi : ........................................................ ........................................................................................................... Dokumen yang diterima : ................ Salatiga............................ ...................................................................................................................................................... *) Coret salah satu yang tidak perlu ............................................................... 9...................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan / dan pelaksanaan keputusan 11.......8.......... ................................................................ : ......................................... ....................................................... .............................. Pelaksanaan Keputusan : ....................... 2011 Melaporkan : Tim Prov / Kab / Kota/ Kepala Sekolah *) ............................................................................................. ......................................................................................................................................... 10............................. ........................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................

..... dan Pengelola dekonsentrasi Provinsi Daftar Alokasi Penerima BSM-SD untuk setiap Sekolah Tahun 2011/2012 Nama Sekolah : SDN Kalibening Alamat : Jl............ ..160......Ja’far Shodiq N - 55 6 Rp.. ..000 Kalibening Salatiga Jumlah Salatiga. Penyalur...... 2.... Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga Kecamatan : Tingkir Kabupaten/Kota : Salatiga Provinsi : Jawa Tengah No Nama Sekolah Alamat Status N S Jumlah Jumlah Jumlah Siswa Penerima Uang ( Rp) BSM ( siswa ) 1 SDN Kalibening Jl............Format I Lampiran : 9 Diisi oleh Dinas Pendidikan Kab/Kota Dikirim ke Sekolah. 2011 Kepala Dinas Pendidikan Kab / Kota...

....) ....( ...............................................

Demikian kami sampaikan agar menjadi maklum. 2. Selanjutnya disampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. Salatiga.5/37214 tanggal 7 September 2011 tentang Penetapan Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011.00 ( tiga ratus enam puluh ribu rupiah ) untuk tahun anggaran 2011 ( nama siswa terlampir ). Pengambilan BSM-SD dilakukan langsung oleh siswa yang bersangkutan dengan menunjukkan bukti-bukti yang ada ( bisa sidampingi orang tua /atau anggota keluarga).5/9/11 Lampiran : 1 lembar Hal : Penerima BSM Kepada Yth : Orang tua / wali murid penerima BSM-SD Sesuai dengan SK Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Tengah no. : 422.000. 3. disampaikan bahwa anak saudara terpilih sebagai penerima BSM-SD sebesar Rp360. Beasiswa diberikan utuh.Format J Lampiran : 11 SURAT PEMBERITAHUAN KEPALA SEKOLAH KEPADA ORANG TUA SISWA PENERIMA BEA SISWA MISKIN SD ( BSM-SD ) No. tanpa potongan apapun. buku dan lainnya yang berhubungan dengan kebutuhan pendidikan anak. 422. 19600105 197911 1 004 . 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP. membeli sepatu sekolah. Beasiswa digunakan untuk mendukung biaya pendidikan anak seperti: membeli pakaian seragam.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful