Lampiran

: 2

Format B
Diisi oleh Wali Kelas dikirim
kepada Kepala Sekolah

USULAN CALON SISWA PENERIMA BSM-SD DARI WALI KELAS
KEPADA KEPALA SEKOLAH

Dengan hormat, dengan ini saya mengusulkan siswa-siswi kelas . . . . yang kondisi
sosialnya kurang beruntung atau tidak mampu, demi kelangsungan pendidikannya dapat
kiranya diusulkan untuk mendapatkan dana Beasiswa Miskin SD tahun anggaran 2011.

Daftar siswa terlampir.

Demikian usulan kami, kiranya dapat dipertimbangkan dan terima kasih.

Salatiga, ..........................................2011

Guru Kelas .............

NIP. ...........................................

....................... 9............................ Nama Ayah / Wali Siswa *) : ............................ 14........Lampiran Format D : 4 Diisi oleh Siswa DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 1....................................................................................................................................................... 12.... Tempat / tanggal lahir : ............. Nama Ibu / Wali Siswa *) : ................................. Kabupaten / Kota *) : ................... Kecamatan : ....... Telepon / Fax Sekolah : ............................................ Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) : ......................... Alamat tinggal Orang tua / Wali *) : Jalan : ....................... Kecamatan : ......................................... Alamat Siswa Jalan : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Provinsi : ....... Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *) 3..................................................... Alamat Sekolah Jalan : .................................. 7....................................................... 11.......... Kelas : .................................... Agama : ........ 5.......................................................................................................................................................... Nama Sekolah : ........................... Provinsi : ................. 10..... Desa / Kelurahan *) : ............................................................................................................................................. Desa / Kelurahan *) : ............................................................................................................................ .................. Nama Siswa ( Lengkap ) : ...... 13....... 4................................................................................ Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) : ............. 6.......... 2....... 8....... Desa / Kelurahan *) : ....... Kabupaten / Kota *) : ............................................

................ ...................... 15.................... ............................................................................................................ / HP yang bisa dihubungi : ................. No Telp................................. Provinsi : ..............................Kecamatan : ..................................... Orangtua Siswa.................... Mengetahui.................................. *) Coret salah satu yang tidak perlu Tanda Tangan Siswa................. Kabupaten / Kota *) : ........ .....................................

... jelas dan benar.. ...............Lampiran : 5 Format E Diisi oleh Dinas Pend. 2011 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi / Kab / Kota *) NIP................ *) Coret salah satu yang tidak perlu ....... Jenis Kelamin L P NIS Kelas Keterangan ........ ....... gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf kapital...... Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *) NO Nama Nama Siswa Sekolah Sekolah Alamat Kel / Desa Kec................................................. Prov / Keb / Kota *) REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 Isilah data dengan lengkap.......

................................ SEKOLAH ..................... TENTANG PENETAPAN SISWA PENERIMA BEASISWA MISKIN SD ( BSM-SD ) TAHUN AJARAN ........................Lampiran : 6 Format F Diisi oleh Kepala Sekolah / Tim Kab / Kota / Tim Propinsi *) SURAT KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH / DINAS KAB / KOTA / PROVINSI ...................... ( ........................................ NOMOR : ...................... NIP............................ ) 2........ Menimbang : Mengingat : Memperhatikan : MEMUTUSKAN Menetapkan : Nama – nama Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011 ( Daftar Siswa Terlampir ) Kepala Sekolah / Kantor Dinas Kab / Kota / Provinsi *) Tembusan : 1.. *) Coret salah satu yang tidak perlu ..............................

......... jelas dan benar. Jenis Kelamin L P NIS Kelas Keterangan ..................... gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf kapital... ... Pr ov. / Kab / Kota...............................Diisi oleh Dinas Pend....................... 2011 Kepala Dinas Pendidikan Provinsi / Kab / Kota..... Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *) NO Nama Nama Siswa Sekolah Sekolah Alamat Kel / Desa Kec........ Kepala SD *) NIP.... Kepala Sekolah Dasar*) Lampiran : SK KEPSEK / Dinas Kab/Kota Tentang Penetapan Siswa Penerima BSM-SD REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD TAHUN 2011 Isilah data dengan lengkap...... *) Coret salah satu yang tidak perlu ... ......

pembelian buku.Format G Lampiran : 7 Diisi Kepala Sekolah Diberikan kepada Orangtua Siswa Ditempel di Papan Pengumuman Sekolah PENGUMUMAN SEKOLAH TENTANG PENERIMAAN DANA BSM Berdasaarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kota Salatiga Nomor 422. masing-masing menerima dana Rp. dan sejenisnya c. transportasi ke sekolah.. Salatiga. dan sejenisnya b. pembelian seragam sekolah. bahan dan alat tulis. 23 September 2011 Kepala SD Negeri Kalibening Muhamad Rivai NIP.5. 2753 tanggal 16 Juni 2011 diberitahukan bahwa : Sekolah Alamat : SDN Kalibening : Jl. 360.pertahun yang dibayarkan sekaligus.000. 19600105 197911 1 004 . Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga Memperoleh alokasi Beasiswa Miskin SD ( BSM-SD ) untuk Tahun Anggaran 2011 untuk sejumlah 6 siswa. Demikian untuk diketahui. Dana BSM-SD digunakan oleh siswa untuk : a. Dana tersebut telah diserahkan kepada siswa pada tanggal 22 September 2011 ( terlampir ). tas sekolah.

19600105 197911 1 004 Keterangan . 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP.Radhit Yoga SDN Nugraha Kalibening Andi Nuru SDN Ramadhan Kalibening Muhamad SDN Robbayani Kalibening Sekolah Jenis Kelamin L P NIS Kelas Alamat Kel / Desa Kec. Ja’far Shodiq Jl. 3 4 5 6 : Salatiga Nama Nama Siswa Sekolah M. Jl. Wafa Tirta SDN S Kalibening S. Ja’far Shodiq Jl. Farid Al SDN Anwar Kalibening Yunita Aji S SDN Kalibening M.DAFTAR PENERIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING TAHUN 2011 Nama Sekolah : SDN Kalibening Kota NO 1 2. Ja’far Shodiq Kalibening Tingkir L - 461 3 Kalibening Tingkir - P 471 4 Kalibening Tingkir L - 472 4 Kalibening Tingkir L - 473 4 Kalibening Tingkir L - 474 4 Kalibening Tingkir L - 486 6 Salatiga. Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Jl.

3 4 5 6 : Salatiga Nama Nama Siswa Sekolah M. Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Kalibening Tingkir L - 3 360.000 Kalibening Tingkir - P 4 360.000 Salatiga.RIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENING TAHUN 2011 Nama Sekolah : SDN Kalibening Kota NO 1 2. Jl.Radhit Yoga SDN Nugraha Kalibening Andi Nuru SDN Ramadhan Kalibening Muhamad SDN Robbayani Kalibening Sekolah Jenis Kelami n L P Kelas Besar dana Alamat Kel / Desa Kec. Farid Al SDN Anwar Kalibening Yunita Aji S SDN Kalibening M. Wafa Tirta SDN S Kalibening S.000 Kalibening Tingkir L - 4 360. 19600105 197911 1 004 Tanda Tangan .000 Kalibening Tingkir L - 4 360. Ja’far Shodiq Jl.000 Kalibening Tingkir L - 6 360. Ja’far Shodiq Jl. Ja’far Shodiq Jl.000 Kalibening Tingkir L - 4 360. 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP. Ja’far Shodiq Jl.

............... Tanggal Penyelidikan Dilakukan : ......................................... Nama :- b........................................................................... ............... ......... ................................. Lokasi Kejadian 4....................... .................................................................................... 7.......................... Identitas Pengadu a........ Provinsi :- Uraian Pengaduan : ........................................................... Tanggal terima pengaduan :- 3.................................................................................................... RT/RW/Dusun :- b................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ Temuan : .... ......... Desa / Kelurahan :- c.......................... Kabupaten / Kota :- d............................................. Penyelidik : ................................................................................................... Alamat :- 2................. a....................................................... ................................................................................................................Format H Lampiran : 8 Diisi Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota dan Sekolah untuk didokumentasi LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT TENTANG BSM-SD 1................................................................. 6.................................... 5.......................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 9................................................................................................................................................................................. Dokumen yang diterima : ........................................................................ Pelaksanaan Keputusan : .. ................................................................................................................................................. Salatiga............................................................................................................................................................................................. .............................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................. : ................................................................................................................................................................... *) Coret salah satu yang tidak perlu .............................. 10.......................................................................... ........ ........... Keputusan / Rekomendasi : ................................................... .............................................................................................................................. ......................................................... Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan / dan pelaksanaan keputusan 11................................................. ................................ ...................................8.... ........... 2011 Melaporkan : Tim Prov / Kab / Kota/ Kepala Sekolah *) .....................

.. 2.Ja’far Shodiq N - 55 6 Rp..Format I Lampiran : 9 Diisi oleh Dinas Pendidikan Kab/Kota Dikirim ke Sekolah......160.... ...... 2011 Kepala Dinas Pendidikan Kab / Kota...... dan Pengelola dekonsentrasi Provinsi Daftar Alokasi Penerima BSM-SD untuk setiap Sekolah Tahun 2011/2012 Nama Sekolah : SDN Kalibening Alamat : Jl.. Penyalur... Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga Kecamatan : Tingkir Kabupaten/Kota : Salatiga Provinsi : Jawa Tengah No Nama Sekolah Alamat Status N S Jumlah Jumlah Jumlah Siswa Penerima Uang ( Rp) BSM ( siswa ) 1 SDN Kalibening Jl...........000 Kalibening Salatiga Jumlah Salatiga............ .

...........................) ....................( ........

Beasiswa diberikan utuh.00 ( tiga ratus enam puluh ribu rupiah ) untuk tahun anggaran 2011 ( nama siswa terlampir ). : 422. 23 September 2011 Kepala SDN Kalibening Muhamad Rivai NIP. Selanjutnya disampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. 2. membeli sepatu sekolah.5/37214 tanggal 7 September 2011 tentang Penetapan Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011. tanpa potongan apapun. 3. Beasiswa digunakan untuk mendukung biaya pendidikan anak seperti: membeli pakaian seragam. Salatiga. 19600105 197911 1 004 . 422. buku dan lainnya yang berhubungan dengan kebutuhan pendidikan anak. Pengambilan BSM-SD dilakukan langsung oleh siswa yang bersangkutan dengan menunjukkan bukti-bukti yang ada ( bisa sidampingi orang tua /atau anggota keluarga).000. Demikian kami sampaikan agar menjadi maklum. disampaikan bahwa anak saudara terpilih sebagai penerima BSM-SD sebesar Rp360.5/9/11 Lampiran : 1 lembar Hal : Penerima BSM Kepada Yth : Orang tua / wali murid penerima BSM-SD Sesuai dengan SK Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Tengah no.Format J Lampiran : 11 SURAT PEMBERITAHUAN KEPALA SEKOLAH KEPADA ORANG TUA SISWA PENERIMA BEA SISWA MISKIN SD ( BSM-SD ) No.