Anda di halaman 1dari 15

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMFPENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG

Nama Mahasiswa NIM

: Edi Susanto : 030.07.076

Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat No. CM : Tn. S : 70 tahun : Menikah :: Tlogomulyo : 22.09.84 Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan terakhir Tanggal masuk RS Ruangan : Laki-laki : Jawa : Islam : SMA : 28 Juli 2012 : Yudhistira

A. ANAMNESIS Diambil dari alloanamnesis, tanggal 31Juni 2012, Jam 12.00 WIB Keluhan Utama: Demam 1 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk RS. Pasien mengeluh batuk-batuk berdahak, sulit di keluarkan tetepi terkadang dahak keluar tiba-tiba tidak di sengaja. Dahak berwarna putih kekuningan kental, tidak ada darahnya. Selain batuk menurut kelurganya pasien sering sesak tiba-tiba di sertai bunyi ngik tidak ada pencetusnya dan dapat sembuh sendiri setelah beberapa jam istirahat. Satu hari Sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh badanya panas tinggi, di sertai menggigil dan tangan gemetar, lemas, sulit tidur, nafsu makan menurun, sulit bicara dan 1

hanya terbaring di tempat tidur. Os juga sering mengopol dan BAB yang tidak terkontol, BAB tidak diare, berwarna coklat kekuningan, tidak terdapat darah. Menurut keluarga pasien sewaktu muda pasien sering merokok dalam sehari pasien dapat mengahabiskan rokok 2 bungkus. Karena panas tidak berkurang dan badan pasien semakin lemas, maka keluarga pasien membawa pasien ke RSUD Kota Semarang.

Riwayat penyakit dahulu - Riwayat mengalami sakit serupa - Riwayat hipertensi - Riwayat kecing manis (Diabetes Melitus) - Riwayat asma - Riwayat penyakit maag (gastritis) - Riwayat penyakit ginjal - Riwayat Infeksi Saluran Kemih (ISK) - Riwayat dirawat di RS Riwayat penyakit keluarga - Riwayat sakit serupa - Riwayat hipertensi - Riwayat kecing manis (Diabetes Melitus) - Riwayat asma Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Malaria ( -) Disentri ( -) Hepatitis ( -) Skirofula ( -) Sifilis ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Diabetes ( - ) Asma 2 : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

( -) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis

( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( -) Gastritis ( - ) Batu Empedu

(-)Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - )Lain-lain

( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak

ANAMNESIS SISTEM Kulit ( -) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( -) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( -) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman 3 ( +) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran (- ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( - ) Anemis ( -) Oedema (- ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( -) Keringat malam ( - ) Sianosis

( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan

( - ) Pilek

( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

(-) Nyeri tenggorokan ( -) Perubahan suara Leher ( -) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar (- ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( -) Muntah (-) Tinja berwarna dempul ( - ) Nyeri ulu hati Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( -) Stranguria disadari) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( -) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( -) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes 4 ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Nyeri pinggang ka/ki (+) Ngompol (tidak ( - ) Wasir ( -) Tinja darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Mual ( - ) Perut membesar ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Mencret ( - ) Benjolan ( +) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk ( -) Nyeri leher

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( -) Amnesia ( -) Lain-lain Ekstremitas atas ( -) Oedema Ekstremitas bawah ( - ) Oedema; di kaki dan betis ( -) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis ( -) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( -) Sianosis ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) (- ) Pusing (vertigo) ( + ) Gangguan bicara (Disartri)

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Kesadaran Tinggi Badan Berat Badan BMI = BB(kg) / TB2(m2) = 45 / (1,58)2 = 18, 02 kg/m2kurang Keadaan gizi Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan Sianosis :baik; : 115/80 mmHg : 88 kali/menit : 37,3C : 24 kali/menit :5 : compos mentis : 158 cm : 45 kg

Oedema umum Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Kulit Warna Effloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Suhu Raba Pembuluh darah Keringat Turgor Anemis/ Ikterus Lapisan Lemak Oedem Lain-lain :sawo matang : tidak ada : tidak ada : lembab : hangat : normal : umum : baik :-/: distribusi merata : ada tidak : tidak ada

:+ : normal : aktif

Pertumb. Rambut : merata

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata 6 : baik Simetri muka : teraba : simetris : hitam, merata Pembuluh darah temporal : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera

: tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis (-)/(-) : ikterik (-)/(-)

Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata

: tidak ada : tidak dinilai : tidak dinilai : normal

Lapangan penglihatan: tidak dinilai Nistagmus : tidak dinilai Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada THORAKS Dada Bagian Belakang : datar, tidak cekung : normal : normal : normal : normal : normal : -/: +/+ : -/: -/-

Tekanan bola mata (secara digital): normal/normal

Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: T1 T1 tenang : ada : tidak ada : tidak ada

: 5 - 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar

: normal, spider nervi (-) : normal

Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal. Bentuk skapula simetris. Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (+), tidak tampak pulsasi ictus cordis.

Palpasi Perkusi

: Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus sama kuat antara kanan dan kiri. : Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor. Paru Perkusi sonor pada kedua lapang paru. Batas paru hepar pada ICS VI linea midklavikularis kanan Batas paru lambung pada ICS VII linea aksilaris anterior kiri. Nyeri ketuk (-) Jantung Batas jantung sebelah kanan di ICS IV garis parasternalis kanan. Batas jantung sebelah kiri di ICS V 1 cm medial linea midklavikularis kiri. Batas atas jantung di ICS III garis parasternal kiri.

Auskultasi Kiri Kanan Dada Bagian Depan Inspeksi

: : Terdengar bunyi vesikuler pada punggung kiri, ronki (-), wheezing (-) : Terdengar bunyi vesikuler, wheezing (-) ronki (-)

: Tidak tampak deviasi trakhea Tidak terlihat adanya spider navi Pernapasan terlihat reguler

Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening (Supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila). Stem fremitus sama kuat Gerakan nafas sama kuat

Perkusi Auskultasi

: Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor. : 8

Kiri wheezing (-) Kanan JANTUNGs Inspeksi Palpasi Perkus

: Terdengar bunyi vesikuler pada punggung kiri, ronki (-) : Terdengar bunyi vesikuler, wheezing (-) ronki (-)

: Tidak terlihat pulsasi epigastrium : Iktus kordis teraba pada ICS V pada lateral midclavicula sinistra. : Batas kiri jantung terletak pada ICS VI lateral midclavicula sinistra. Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS V linea sternalis dextra

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, tidak didapatkan adanya murmur ataupun gallop.

ABDOMEN Inspeksi Auskultasi Perkusi : Perut datar dan simetris, cembung, warna kulit kecokelatan, tidak terdapat kelainan kulit. : Bising usus + (normal), tidak terdengar bruit maupun friction rub. : Didapatkan bunyi timpani pada keempat kuadran abdomen Batas hepar atas pada ICS V Liver span dalam batas normal Troube space (-) Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan superfisial dan viseral (-) kuadran epigastrium, hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), lien tidak teraba, ginjal tidak teraba,undulasi (-). EKSTREMITAS Akral hangat pada (+) keempat ekstremitas Edema pada ekstremitas atas(-/-), edema pada ekstremitas bawah

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Rutin 9

Parameter Hemoglobin Hematokrit Trombosit Leukosit S typhi O S typhi H

26 Juli 2012 14,0 40,70 394.000 10.800 Negatif Negatif

Nilai Normal 14.0-18.0 g/dl 37-47 150-400 4.8-10.8/ul Negatif Negatif

Pemeriksaan Kimia Darah Parameter Ureum Kreatinin SGOT SGPT GDS Kolesterol total Total protein Albumin Globulin Trigeliserida 18 Juni 2012 29,1 0,6 19 12 118 160 7.9 3.5 4.4 64 Nilai Normal 15.0-43.0mg/dl 0.7-.1.1mg/dl <31u/l <31u/l 70-115 <200mg/dl 6.4-8.2g/dl 3.5-5.2g/dl 1.8-3.2g/dl 50-200

EKG

10

Foto thorak 11

Cor : CTR < 50 % Pul : corakan bronkovaskuler meningkat tak tampak bercak di paru diafragma dan sinus baik Kesan : Cor : normal Pup: bronchitis kronis B. RESUME Seorang pasien datang di antar keluarganya ke RS dengan keluhan demam 1 hari sebelum masuk RS. Demam di sertai mengigil dan gemetar, selain demam pasien mengeluh batuk kurang lebih satu bulan sebelum masuk RS. Batuk Pasien mengeluh batuk-batuk berdahak, sulit di keluarkan tetepi terkadang dahak keluar tiba-tiba tidak di sengaja. Dahak berwarna putih kekuningan kental, tidak ada darahnya. Selain batuk menurut kelurganya pasien sering sesak tiba-tiba di sertai bunyi ngik tidak ada pencetusnya dan dapat sembuh sendiri setelah beberapa jam istirahat. Selain itu pasien lemas, sulit tidur, nafsu makan 12

menurun, sulit bicara dan hanya terbaring di tempat tidur. Os juga sering mengopol dan BAB yang tidak terkontol, BAB tidak diare, berwarna coklat kekuningan, tidak terdapat darah. Pasien mempunyai riwayat merokok.

PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : : 115/85 mmHg : 88 kali/menit : 37,3C : 24 kali/menit

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Kimia Darah Parameter Kreatinin Globulin GDS 28 Juli 2012 0,6 4.4 118 Nilai Normal 0.7-.1.1mg/dl 1.8-3.2g/dl 70-115

C. RENCANA PEMECAHAN MASALAH PROBLEM : Bronkitis kronis Ass. : - DD/ TBC, PPOK, Asma - Etiologi riwayat merokok, polusi udara dan lingkungan, infeksi

13

IpDx IpTx

: Pemeriksaan darah rutin, Pemeriksaan sputum Pemeriksaan Foto thorak Pemeriksaan spirometri :

Infus RL 20 tpm + fasbiol 1 amp Injeksi Ranitidin 2x 1 Injeksi cefoperazon 3x 1 OBH Syrup 3 x 1 cth IpMx

Monitor keadaan umum Monitor tanda vital


Pemeriksaan lab darah rutin

IpEx

Istirahat tirah baring Menjelaskan pada penderita dan keluarganya bahwa penderita perlu pengawasan dan pemeriksaan lebih lanjut.

Melakukan pola hidup sehat. Mengurangi paparan asap, rokok, debu, polusi Berhenti merokok : : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam 14

Prognosis Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam

15