1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

KETERANGAN PERORANGAN Nama Lengkap N I P KARPEG Pangkat dan Golongan Ruang Tanggal Lahir / Umur Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa Status Perkawinan Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi : : : : : : : : : : : : : : Banjarbaru : Kalimantan Selatan : : : : : : : :

12.

Keterangan Badan

a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri Khas g. Cacat tubuh

13.

Kegemaran (hobby)

II. 1.

PENDIDIKAN Pendidikan di dalam dan di luar Negeri.

No.

TINGKAT

Nama Pendidikan

JURUSAN

1 1. 2. 3. 4. S.D S.L.T.P

STTB Tanda Lulus/ Ijazah Tahun 5

Tempat

Nama Kepala Sekolah/ Direktur/Dekan/Promoto r 7

S.L.T.A Akademi a. Tingkat I b. Tingkat II c. Tingkat III d. Perguruan Tinggi a. Tingkat I b. Tingkat II c. Tingkat III d. Tingkat IV e. Tingkat V f. Sarjana / S 1

5.

6. 7. 2.

g. Dokter Pasca Sarjana Doktor

Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri. No. 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. III. RIWAYAT PEKERJAAN Nama Kursus/ Latihan Lamanya tgl/bln/ s/d tgl/bln/thn 3 Lulus 4 Tempat 5 Keterangan 6

1.

Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian. Surat Keputusan No Pangkat Gol. Ruang Penggajian TMT Gaji Pokok (Rp) Pejabat Nomor Tanggal

1 1. 2. 3. 4. 5. 6.

2.

Pengalaman Jabatan / Pekerjaan. No 1 1. 2. 3. 4. 5. IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN No 1 V. 1. No 1 PENGALAMAN Kunjungan Ke Luar Negeri. Negara 2 Simposium / Seminar / Panitia. NAMA 2 KEDUDUKAN/P ERANAN 3 BLN/THN PENYELENGGARAAN 4 INSTANSI PENYELENGGARA 5 TEMPAT 6 Tujuan Kunjungan 3 Lamanya 4 Yang Membiayai 5 Nama Bintang / Satya Lencana Penghargaan 2 Tahun Perolehan 3 Nama Negara / Instansi Yang Memberi 4 Pengalaman Bekerja 2 Mulai dan sampai 3 Gol. Ruang Penggajian 4 Gaji Pokok 5 Surat Keputusan Pejabat 6 Nomor 7 Tanggal 8

2.

NO 1 1. VI. 1.

KETERANGAN KELUARGA Istri/Suami.

NO 1 1. 2. NO 1 1. 3. NO 1 1. 2. 4. NO 1 1. 2. Anak.

NAMA 2

TEMPAT LAHIR 3

TANGGAL LAHIR 4

TANGGAL MENIKAH 5

PEKERJAAN 6

KETERANGAN 7

NAMA 2 Bapak dan Ibu Kandung. NAMA 2

JENIS KELAMIN 3

TEMPAT LAHIR 4

TANGGAL LAHIR 5

PEKERJAAN 6

KETERANGAN 7

TGL. LAHIR/ UMUR 3

PEKERJAAN 4

KETERANGAN 5

Bapak dan Ibu Mertua. NAMA 2 TGL. LAHIR/ UMUR 3 PEKERJAAN 4 KETERANGAN 5

5. Saudara Kandung NO 1 1. 2. 6. Saudara Kandung Istri / Suami NO 1 1. 2. 3. NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TANGGAL LAHIR/ UMUR 4 PEKERJAAN 5 KETERANGAN 6 NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TANGGAL LAHIR/ UMUR 4 PEKERJAAN 5 KETERANGAN 6

VII. 1. No 1

KETERANGAN ORGANISASI Semasa Mengikuti Pendidikan Pada SLTA ke bawah. Nama Organisasi 2 Kedudukan dalam Organisasi 3 Dari Tahun s/d Tahun 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6

Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi No 1 Nama Organisasi 2 Kedudukan dalam Organisasi 3 Dari Tahun s/d Tahun 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6

Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai. No 1 Nama Organisasi 2 Kedudukan dalam Organisasi 3 Dari Tahun s/d Tahun 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6

Keanggotaan dalam PARPOL / GOLKAR No 1 Nama Parpol / Golkar 2 Kedudukan dalam Parpol / Golkar 3 Dari Tahun s/d Tahun 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Parpol / Golkar 6

VIII. KETERANGAN No 1 1. 2. 3. 4. Nama Keterangan 2 Keterangan tidak terlibat G30/S/PKI Keterangan berkelakuan baik Keterangan berbadan sehat Keterangan lain yang dianggap perlu Surat Keterangan Nomor 7

Pejabat 6

Tanggal 8

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Banjarbaru,

Juni 2012

Yang Membuat,