NI LUH EFIN FITRIA DEWI, S.Ked 05.70.

0257

PEMBIMBING Dr. Judhy Eko,Sp.PD

IDENTITAS
o Nama : Nn. NS o Usia : 19 th o Alamat : Jl. S. Parman V/17 C, waru o Jenis Kelamin : Perempuan o Pekerjaan : Tidak bekerja o Agama : Islam o Status : belum Menikah o No. Registrasi : 1447390 o Tgl MRS : 9 September 2011 o Tgl Pemeriksaan : 13 September 2011

KELUHAN UTAMA
PERDARAHAN PADA GUSI

ANAMNESIS ( Autoanamnesa)
Perdarahan

pada gusi sejak 6 hari yang lalu (8 september 2011) setelah operasi gusi di dokter gigi karena gusinya terdapat benjolan, perdarahan pada gusi sedikit-sedikit terus menerus dan tidak berhenti, darahnya menggumpal, sehingga pada jumat malam dibawa ke IGD RSUD Sidoarjo. Dari dokter gigi mendapatkan obat amoxicillin dan transamin, tidak gatal-gatal, tidak biduran, tidak pusing, tidak sesak nafas setelah minum obat ini. Perdarahan pada gusi berhenti tanggal 12-9-2011.

 Terdapat bintik-bintik merah dan memar-memar

pada tangan serta kaki kanan dan kiri sejak 6 hari, setiap kecapekan selalu memar-memar tapi tidak sampai timbul bintik-bintik merah dan baru kali ini muncul bintik-bintik merah, tidak demam, tidak mual, tidak muntah, tidak pusing, tidak pernah mimisan. Menstruasi banyak dan lama , HPHT 2 09 2011 selesai mens tgl 12 09 2011, ganti pembalut 10 x/hari, biasanya teratur dan normal. Nyeri sendi (-) Makan (+), Minum (+), BAB (+) kehitaman sejak 6 hari yang lalu, tidak amis, BAK (+) warna kuning jernih.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
Cacar air waktu kecil Tidak pernah transfusi darah sebelumnya Tidak pernah sakit kuning Tidak pernah sakit maag Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan,

makanan dan udara dingin.

RIWAYAT KEBIASAAN
Minum minuman beralkohol (-)
Minum obat penghilang nyeri (-) Mengkonsumsi narkoba (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada yang sakit seperti ini.

STATUS GIZI
Konsumsi makanan: 3x sehari, teratur. Jumlah: sedang Proporsi makanan:

Karbohidrat Protein Lemak Buah Sayur

: Sedang : Sedang : Sedang : Sedikit : Sedang

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum Kesadaran Tanda vital : Cukup : Compos mentis ( GCS 4-5-6)
IRD : Tensi : 130/90 mmHg Nadi : 100 x/menit RR : 20 x/menit Ruangan : Tensi : 130/80 mmHg posisi berbaring lengan kanan Nadi : 84 x/menit, kuat, reguler Suhu : 36,50 C (axilla) RR : 18 x/menit

 KEPALA / LEHER Rambut Mata Hidung

Mulut
Tenggorok :

Leher

: Normal, rontok (-) : Anemia (-) Ikterus (-) pupil isokor , diameter 3 mm/3 mm : Pernapasan Cuping Hidung (-) epistaksis (-) : Sianosis (-), Perdarahan Gusi (-) sudah berhenti, Atrofi Papil Lidah (-) - Tonsil : T1/T1, Hiperemi (-) Edema (-) - Faring : Hiperemi (-) : - Pembesaran KGB (-), - Pembesaran Kelenjar Tiroid (-) - Ptekia (+) kulit leher depan

THORAX
COR

Inspeksi : iktus cordis (-) Palpasi : thrill (-) Perkusi : cardiomegali (-) Auskultasi :

S1 S2 tunggal teratur Suara tambahan (-)

 PULMO Inspeksi

: Bentuk Simetris Pergerakan Simetris Retraksi M. Intercostal (-) ptekia (-), purpura (-), ekimosis (-) Palpasi : Pergerakan Simetris Nyeri (-) Perkusi : sonor (+) pada paru kanan dan kiri Nyeri Ketuk (-) Auskultasi : Rhonchi - / Wheezing - /-

 ABDOMEN
Inspeksi

: Distended (-), ptekia(-), purpura (-) ekimosis (-) : Bising Usus (+) normal : Nyeri tekan (-)
: Tidak Teraba

Auskultasi Palpasi

Hepar : Tidak Teraba Lien Ascites : (-)

Perkusi

: Meteorismus (-)

EXTREMITAS Akral hangat +/+ Oedem -/+/+ -/purpura (+), ekimosis (+) pada ekstremitas atas dan bawah kiri dan kanan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH LENGKAP WBC LYM MID GRAN RBC HGB HCT MCV MCH RDW PLT HASIL 8,4 K/uL 0,9 0,6 6,9 2,78 8,3 23,7% 85,2 fl 29.9 g/dl 16,6 % 2 K/uL NILAI NORMAL 4,1 - 10,9 K/uL 0,6 - 4,1 0,0 - 1,8 2,0 - 7,8 4,20 - 6,30 12,0 - 18,0 37,0 - 51,0 % 80,0 - 97,0 fl 31,0 - 36,0 g/dl 11,5 14,5 % 140 - 440 K/ul

RESUME
Pasien

datang ke IGD RSUD Sidoarjo tanggal 9-9-2011 dengan keluhan utama gusi berdarah terus menerus sejak tanggal 8-9-2011 setelah operasi gusi di dokter gigi karena terdapat benjolan pada gusi dan mendapat obat amoxcillin dan transamin serta terdapat bintik-bintik merah dan memar pada tangan dan kaki kanan dan kiri. Setiap kecapekan selalu timbul memar-memar pada kulit. Menstruasi banyak dan lama , HPHT 2 09 2011 selesai mens tgl 12 09 2011, ganti pembalut 10 x/hari, biasanya teratur dan normal BAB (+) kehitaman, tidak amis.

 Cacar air waktu kecil

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya Tidak pernah transfusi darah sebelumnya Tidak pernah sakit kuning Tidak pernah sakit maag Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan,

makanan, udara dingin. Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini

 Tidak mempunyai kebiasaan minum minuman

beralkohol, konsumsi obat penghilang nyeri, konsumsi narkoba.

Kesan Umum : Cukup Kesadaran : Compos mentis ( GCS 4-5-6) Tanda vital
IRD : Tensi : 130/90 mmHg Nadi : 100 x/menit RR : 20 x/menit Ruangan : Tensi : 130/80 mmHg posisi berbaring lengan kanan Nadi : 84 x/menit, kuat, reguler Suhu : 36,50 C (axilla) RR : 18 x/menit

 Kepala/ Leher : ptekia (+) di leher depan Thorak

: Cor : dbn Pulmo : dbn Abdomen : ptekia (-), purpura (-), ekimosis (-) Hepar tidak membesar Lien tidak membesar
Ekstremitas : purpura (+), ptekia (+), ekimosis (+)

pada tangan , kaki kanan dan kiri. Lab : WBC: 8,4. HGB : 8,3 . PLT : 2

PROBLEM LIST
ANAMNESA PERDARAHAN GUSI BINTI-BINTIK MERAH DAN MEMAR-MEMAR PADA EKTREMITAS ATAS DAN BAWAH MENORAGIA BAB KEHITAMAN PEMERIKSAAN FISIK PTEKIA (+), PURPURA (+), EKIMOSIS (+) PADA EKTREMITAS ATAS DAN BAWAH PEMERIKSAAN LABORAT
PLT : 2 K/uL HGB : 8,3 g/dl WBC : 8,4

DIAGNOSA
ITP ( IDOPHATIK TROMBOSITOPENIK PURPURA)

PLANNING
Planning Diagnosa :

Cek lab DL serial, BUN, SK, SGOT,SGPT. HDT ( Hapusan Darah Tepi) Aspirasi sumsum tulang Antiplatelet antibodi Faal hemostasis Diet TKTP Transfusi TC Infus RL Inj.vitamin K 10 mg Inj. Asam traneksamat 500 mg Inj. Methylprednisolon 125 mg Inj. Ceftriaxon 1 g Inj. Ranitidin 50 mg Cellcept (mycophenolat mofetil)

Planing Terapi :
12 bag (1 bag menaikkan PLT 5000 /mm3) 20 tpm 3x1 3x1 2x1 2x1 2x1 2 x 500mg

Planning Monitoring :
Tanda-tanda vital Tanda-tanda perdarahan intrakranial

Planning Edukasi:
Makan makanan bergizi tinggi dan higienis Menhindari kelelahan dan aktifitas yang berisiko

mendapatkan trauma fisik Minum obat secara teratur Jaga kebersihan tubuh Kontrol ke poli penyakit dalam setelah KRS

PROGNOSIS
DUBIA ad BONAM

IDIOPATHIC TROMBOSITOPENIK PURPURA

Batasan
sindrom yang ditandai dengan trombositopenia akibat destruksi trombosit yang meningkat oleh sebab proses imunologik.

Etiologi
semua PTI tidak diketahui penyebabnya namun kemudian diketahui terjadi karena ada autoantibodi terhadap trombosit. autoantibodi ini adalah Platelet Associated Imunoglobulin G (PAIgG).

Patofisiologi
Umur trombosit sekitar 10 hari, pada ITP memendek

menjadi 2-3 hari atau bahkan hanya beberapa menit. Proses imunologis pada PTI diawali dengan adanya Platelet Associated Antigen limpa, sumsum tulang autoantibodi (limpa, sumsum tulang, jaringan limfoid yang lain) trombosit + PAAg destruksi trombosit.

 Destruksi trombosit komplemen Komplemen yg berperan adl C3 Target antigen dari imunoglobulin ini adalah GPIIb/IIIa Trombopoesis dapat terganggu bila antibodi melekat

pada megakaryocyte Associated Antigen

Klasifikasi
ITP akut ITP kronis

Gejala Klinis

ditandai dengan perdarahan bawah kulit atau mukosa berupa purpura. Derajat perdarahan tergantung jumlah trombosit Perdarahan mudah terjadi dengan atau tanpa trauma, pada hidung, gusi, saluran makanan, traktus urogenital. Menoragia Jarang : perdarahan retina, sendi, intrakranial (fatal)

 Perdarahan spontan bila hitung trombosit kurang

dari 50.000/mm3 pemeriksaan fisik, keadaan umum biasanya baik, tidak panas badan, hepar dan lien tidak membesar. Anemia hanya terjadi bila terdapat perdarahan masif.

Kadar Trombosit
Trombosit 50-150.000 gejala ringan dengan

riwayat mudah berdarah dengan atau tanpa trauma. Trombosit 20-50.000 perdarahan aktif mulai terjadi. Trombosit < 20.000 mortalitas sangat tinggi Trombosit < 10.000 trombositopenia berat, resiko perdarahan intrakranial sangat besar.

Diagnosis
ditegakkan dengan menyingkirkan faktor-faktor sekunder yang mengakibatkan trombositofeni kriteria Difino (1998)
Perdarahan/purpura/perpura pada lebih dari satu lokasi Tidak ada pembesaran limpa Trombositopeni kurang dari 150.000

Aspirasi sutul : jumlah megakariosit normal atau

meningkat, eritropoesis dan mielopoesis normal

 Antiplatelet antibodi dapat positip

Tidak ada penyakit lain penyebab trombositopeni,

misalnya obat-obat, sepsis, DIC, SLE, trombositopenia pasca transfusi.

Diagnosis Banding

Disseminated Intravascular Coagulation Infeksi HIV dan AIDS Thrombocytopenic Purpura Pseudothrombocytopenia Penyakit hepar Myelodysplasia Lymphoproliferative disease Pregnancy-associated thrombocytopenia Drug-induced immune thrombocytopenia (alcohol, heparin, quinine/quinidine, sulfonamides) Infeksi/sepsis Leukemia akut Sindrom Myelodisplastik Keganasan Anemia Megaloblastic Isoimmune neonatal purpura Transfusi

Penatalaksanaan
1. Pilihan awal : kortikosteroid yang sring digunakan Prednison dosis 1 mg/kgBB/hr selama 1-3 bulan. bila diperlukan parenteral methylprednisolon sodium suxinat, dosis 1 g/hr selama 3 hari.

efek steroid tampak setelah 24 28 hari hari (Hanidin 1978). Angka kesembuhan 60-70 %. evaluasi efek steroid dilakukan 2 4 minggu. Bila responsif dosis diturunkan perlahan sampai kadar trombosit stabil atau dipertahankan sekitar 50.000/mm3.

Hasil terapi :

Respon lengkap : ada perbaikan klinis + trombosit mencapai > 100.000 mm3 dan tidak terjadi trombositopenia berulang bila dosis steroid diturunkan. Respon parsial : perbaikan klinis + trombosit mencapai 50.000-100.000 mm3 dan memerlukan steroid dosis rendah untuk mencegah perdarahan dengan jangka waktu 6 bulan. Respon minimal : perbaikan klinis + trombosit mencapai 50.000 mm3 dan memerlukan steroid dosis rendah untuk mencegah perdarahan dengan jangka waktu > 6 bulan. Tidak respon : tidak ada perbaikan klinis dan trombosit tidak dapat mencapai 50.000 mm3 setelah terapi steroid dosis maksimal.

2.Bila terapi steroid gagal, segera lanjutkan splenektomi. Angka keberhasilan 70-100% 3.Bila refrakter terhadap terhadap terapi 1 dan 2, berikan imunosupresan lain.
Gamma globulin Vincristine Danazol Cyclophosphamid Kombinasi kemoterapi 0,4 mg/kg I.V tiap hariselama 5 hari 2 mg I.V tiap minggu sebanyak 3 dosis 200 mg/hari 4x/hari 2 mg/kg/hari per oral

4. Imunoglobulin diperkenalkan sejak 1981, hasil perlu penenlitian lebih lanjut. 5. Bila terjadi perdarahan darurat ( perdrahan otak, persalinan) dapat diberikan imunoglobulin, kortikosteroid, transfusi trombosit dan splenektomi darurat.

Komplikasi
Perdarahan masif : saluran cerna, otak ,DIC. Anemia Berkembang ke arah keganansan atau penyakit

autoimun lain (20%) Menjadi leukimia dan limfoma (3,8%) Menjadi SLE (4%) Kasus fatal ,dengan sebab kematian : perdarahan intrakranial (11%), sepsis pasca splenectomi atau pasca terapi imunosupresif.

Prognosis
Usia : pada yang muda prognosis lebih baik Jumlah trombosit : mempengaruhi respon terapi dan

faktor prediktif Kadar antibodi membantu menentukan respon terapi terhadap steroid dan splenektomi Pronosis jelek pada yang refrakter terhadap steroid, splenektomi atau imunosupresif lain. Mortalitas sekitar 16 %.

THANK YOU