25/07/12

Sistemade Administrayaode Beneficiopor Incapacidade

~e~~erLment~ de AuxJIJp qo_~n~a

Requerimento: 142483732

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Comprovante do Requerimento
Beneficio N': 5524711578 Data: 25/07/2012

Dados Do RequerimentoNrf (P1S/PASS:: 112641094772

========------------------ I Norre: 'MARCEL TANIKAWA

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I~PS - sAo PAULO-CENTRO IR CORONELXAVIER DE TOLEDO, 290

Endereco: jR DAS BROMELIAS 37 Bairro/Mmicipio/UF/CEP: IJARDIM PONTE RASA / SAO PAULO / SP /3884030 Agencia Realizac;;ao~ricia: Enderec;:oda ~ricia:

Bairro/MmicipiofUF/CEP: 'REPUBLICA I SAO PAULO / SP 11048000 Exarre rredico-pericial agendado para: 130108/2012 10:20 Cl'lPJ, CGG OU C8: 134028316003129 Data do ultimo dia de trabalho: 12~10512011

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Confirmo a data do ultimo dia de trabalho informada:

Responsabilizo-rre sob as penas da lei pela veracidade das informac;:6esprestadas.

Carinbo e Assinatura do responsavel pela Em>resa

Assinatura

_________ J
os seguintes

1. Quando do comparecimento documentos:

para

a realiza!rao

da pericia

medica

apresentar

a. Doromanto de IDENTIDADE Original; b. EXAMES ou RELATORIOS MEDICOS, caso pOS9Ja; c. Se empregado, exceto domeslico, declarayao preenchida pela empresa com a informali8o do ultimo dia trabalhado, valendo para essetim, a informayao prestada neste formulario de requerimenta; d. Se empregado, au trabalhador avulso, NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para finsde salario-familia, caso informado; e. Se segurado especialCtrabalhador rural). apresentar a doromentayao que comprove a atividade;
2. A agencia bancaria selecionada podera sofrer alteral;ao de acordo com as regras para selel;ao de local de pagamento de beneficios do INSS. A informa!rao do local de pagamento cons tara na Carta de Concessao do Beneficio ou podera ser obtida no endere!ro www.previdencia.qov.br ou ligando para 0 numero 135 da Central. 3. Para que a Previdencia Social possa localiza-lo(a), mantenha 0 seu enderel;o sempre atualizado, o que pode ser feito, inclusive, por meio da Central 135.

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SABI-AX1.V-1_6_7

Quarta-feira, 25 de Julho de 2012