Asuhan Keperawatan Jiwa

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
N A M A :
NIM
:
AKADEMI KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

A.
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : ______________
Nomor Register : _____________
Ruangan Rawat
: ______________
Diagnosa Medis : ______________
Tanggal Dirawat
: ______________
1. IDENTITAS KLIEN
Nama
: ..(L/P)
Umur
: .
Status Perkawinan : .
Agama
: .
Suku Bangsa
: .
Pendidikan
: .
Alamat
: .
Sumber Informasi
: .
2. ALASAN MASUK
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? (
b. Pengobatan sebelumnya. (
(
c.
) Berhasil
) Ya (
) Tidak
) Kurang Berhasil
) Tidak Berhasil
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik
) (
) (
Aniaya Seksual
) (
) (
Penolakan
) (
) (
Kekerasan dalam keluarga
) (
) (
Tindakan kriminal
) (
) (
Jelaskan a, b dan c
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
d. Adakah anggota keluarga yg mengalami gangguan jiwa ( ) Ya ( ) Tidak
Hubungan keluarga
Gejala
Riwayat pengobatan/perawatan
________________
______________
_______________________
________________
______________
_______________________
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Masalah Keperawatan ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda vital :
TD
: _____________
: _____________
: _____________
: _____________
TB
: _____________
BB : _____________
c. Keluhan fisik
: (
b. Ukur
Jelaskan
Ya
Tidak
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
5. PSIKOSOSIAL
a.
Genogram
Gambarkan
Jelaskan
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Masalah Keperawatan _________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
b. Konsep diri
1) Gambaran diri
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
2) Identitas
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
3) Peran
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
4) Ideal diri
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Harga diri :
__________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3
c. Hubungan Sosial
1) Orang yang berarti
: _________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2) Kegiatan ibadah
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
6. STATUS MENTAL
a. Penampilan
(
) Tidak rapi
) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan
) Penggunaan pakaian tidak sesuai
: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4
______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
b. Pembicaraan
(
) Cepat
) Lambat (
) Keras
) Membisu (
Jelaskan
) Gagap (
) Inkoheren (
) Apatis
) Tidak mampu memulai pembicaraan
: ________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
c. Aktivitas Motorik
(
) Lesu
) Tegang
) Gelisah
) Agitasi
) Tik
) Grimasen
) Tremor
) Kompulsif
Jelaskan
: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Masalah Keperawatan __________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
d. Alam perasaan
(
) Sedih
) Ketakutan
) Khawatir
) Gembira berlebihan
Jelaskan
( ) Putus asa
: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
5
______________________________________________________________
e. Afek
(
) Datar
) Tumpul
Jelaskan
) Labil
) Tidak sesuai
: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
f. Interaksi selama wawancara
(
) Bermusuhan
) Kontak mata kurang
Jelaskan
) Tidak kooperatif
(
) Defensif
) Mudah tersinggung
) Curiga
: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
g. Persepsi
Halusinasi
(
) Pendengaran
) Penglihatan
) Pengecapan
) Penghidu
Jelaskan
) Perabaan
: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
6
h. Proses Pikir
(
) Sirkumstansial
) Tangensial
) Flight of ideas
) Blocking
) Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan
) Kehilangan asosiasi
: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
i. Isi pikir
(
) Obsesi
) Fobia
) Hipokondria
) Depersonalisasi
) Ide yang terkait
) Pikiran magis
Waham
) Agama
) Somatik
) Kebesaran
) Curiga
) Nihilistik
) Sisip pikir
) Siar pikir
) Kontrol pikir
Jelaskan
: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
j. Tingkat Kesadaran
(
) Bingung
) Sedasi
) Stupor
) Tempat
) Orang
Disorientasi :
(
) Waktu
Jelaskan
: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
7
______________________________________________________________
a. Memori
(
) Gangguan daya ingat jangka panjang
) Gangguan daya ingat jangka pendek
) Gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan
) Konfabulasi
: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Tingkat konsentrasi dan berhitung
(
) Mudah beralih
) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan
) Tidak mampu berkonsentrasi
: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
c.
(
Kemampuan Penilaian
) Gangguan ringan
Jelaskan
) Gangguan bermakna
: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
d. Daya tilik diri
(
) Mengingkari penyakit yang di derita
) Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan
: _________________________________________
______________________________________________________________
8
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
a. Makan
(
) Bantuan minimal
) Bantuan total
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
b. BAB/BAK
(
) Bantuan minimal
) Bantuan total
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
c. Mandi
(
) Bantuan minimal
) Bantuan total
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Berpakaian/berhias
(
) Bantuan minimal
) Bantuan total
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4. Istirahat dan tidur
(
) Tidur siang lama
: s/d .
) Tidur malam lama
: ... s/d
) Kegiatan sebelum/sesudah tidur
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
5.
(
Penggunaan obat
) Bantuan minimal
) Bantuan total
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
9
6.
Pemeliharaan kesehatan
Ya
Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
7.
Kegiatan di dalam rumah
Ya
Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
8.
Kegiatan di luar rumah
Ya
Tidak
Belanja
Transportasi
Lain lain
Jelaskan
: _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
8. MEKANISME KOPING
Adaftif
Maladaftif
) Bicara dengan orang lain
) Minum Alkohol
) Mampu menyelesaikan masalah
) Reaksi lambat / berlebih
) Teknik relaksasi
) Bekerja berlebihan
) Aktivitas konstruktif
) Menghindar
) Olahraga
) Mencederai diri
) Lainnya .
) Lainnya .
Jelaskan
: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
10

______________________________________________________________
9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
(
) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik _____________________
________________________________________________________________
(
) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _________________
________________________________________________________________
(
) Masalah dengan pendidikan, spesifik ____________________________
________________________________________________________________
(
) Masalah dengan pekerjaan, spesifik _____________________________
________________________________________________________________
(
) Masalah dengan perumahan, spesifik ____________________________
________________________________________________________________
(
) Masalah ekonomi, spesifik ____________________________________
________________________________________________________________
(
) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik _____________________
________________________________________________________________
(
) Masalah lainnya, spesifik _____________________________________
________________________________________________________________
(
) Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik ___________________
________________________________________________________________
Masalah Keperawatan ____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
10. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :
( ) Penyakit Jiwa
( ) Sistem pendukung
( ) Faktor presipitasi
( ) Penyakit fisik ( ) Koping ( ) Obat-obatan ( ) Lainnya
Masalah Keperawatan ____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
11. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Terapi medik
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Jakarta, ..2010
Mahasiswa
11
()
12. ANALISA DATA
Initial Nama : ____________ Ruangan : ____________ No. RM : __________
TANGGAL / JAM
DATA FOKUS
12
MASALAH
KEPERAWATAN
13. POHON MASALAH
13
B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
14
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

INITIAL KLIEN : __________ RUANGAN : ___________
RM NO : __________
No Diagnosa
Perencanaan
Kriteria
Tindakan
D Keperawat
Tujuan
Evaluasi
Keperawatan
X
an
Jakarta,
Mahasiswa
()
15

Asuhan Keperawatan Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Tanggal Pengkajian : ______________

Nomor Register : _____________

Diagnosa Medis : ______________

Kekerasan dalam keluarga

e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan ___________________________________________

) Cara berpakaian tidak seperti biasanya

) Penggunaan pakaian tidak sesuai

) Tidak mampu memulai pembicaraan

) Kontak mata kurang

) Ide yang terkait

) Gangguan daya ingat jangka panjang

) Gangguan daya ingat jangka pendek

) Gangguan daya ingat saat ini

) Tidak mampu berhitung sederhana

) Tidak mampu berkonsentrasi

) Mengingkari penyakit yang di derita

) Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

) Tidur siang lama

) Tidur malam lama

) Kegiatan sebelum/sesudah tidur

Kegiatan di dalam rumah

Menjaga kerapihan rumah

Kegiatan di luar rumah

) Bicara dengan orang lain

) Mampu menyelesaikan masalah

) Reaksi lambat / berlebih

Masalah Keperawatan __________________________________________

) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik _____________________

) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _________________

) Masalah dengan pendidikan, spesifik ____________________________

) Masalah dengan pekerjaan, spesifik _____________________________

) Masalah dengan perumahan, spesifik ____________________________

) Masalah ekonomi, spesifik ____________________________________

) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik _____________________

) Masalah lainnya, spesifik _____________________________________

) Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik ___________________

13. POHON MASALAH

B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Anda mungkin juga menyukai