I.

IDENTITAS PASIEN Nama Alamat Usia Jenis kelamin Status Agama Pendidikan Pekerjaan Tgl Masuk

: Bp. S : Gunung Kidul : 32 tahun : Laki-Laki : Belum menikah : Islam : Perguruan tinggi : Pedagang : 24 Oktober 2011

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis diperoleh dari aloanamnesis dan autoanamnesis pada tanggal 24 dan 27 Oktober 2011. Diperoleh dari Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Pendidikan Hubungan Lama Kenal Sifat Perkenalan Bp. S 44 tahun Laki-laki Islam Wiraswasta Lempongsari, Sleman D1 Perhotelan Kakak Kandung 31 tahun Akrab I Bpk. T 33 tahun Laki-laki Islam Wiraswasta Gunung Kidul SMA Tetangga 11 tahunan. Akrab II Sdr. J 27tahun Laki-laki Islam Kary. Swasta Gunung Kidul D3 Tetangga 6 tahun Akrab III

A. Keluhan Umum Pasien marah-marah dan memukul ayahnya tanpa sebab B. Riwayat Penyakit Sekarang 3 tahun sebelum masuk rumah sakit mulai terlihat perubahan perilaku berupa mudah marah dan tertawa sendiri, sebelum gejala ini muncul terdapat faktor psikologis yang mengganggu pasien yaitu gagal panen, lalu pasien dirawat inap di Rumah Sakit Jiwa Klaten, namun tidak diketahui diagnosis dan terapinya dan pasien pulang dengan keadaan membaik. Terapi selanjutnya mendapat kiriman dari saudara yang menjadi perawat di Riau, namun tidak

diketahui apa jenis obatnya dan pasien tidak rutin minum obat. Dan ketika pulang pasien tidak dapat kembali bekerja dengan baik. 1 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mulai mengalami peningkatan gejala serupa, lalu rawat inap Rumah Sakit Grasia namun tidak diketahui kembali apa diagnosis dan terapinya. Lalu pasien pulang melarikan diri dan tetap mendapatkan obat dari saudaranya namun tetap saja tidak diminum rutin. Pada bulan Agustus 2011, pasien kembali di rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Klaten selama 1 minggu, dan pulang dengan keadaan membaik. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien kembali mengalami peningkatan gejala serupa dan memukul ayahnya hingga robek, kemungkinan karena pasien disuruh mandi namun tidak mau. Hari masuk rumah sakit, pasien lalu dibawa ke Rumah Sakit Grasia, namun dikarenakan penuh, pasien lalu dibawa ke RSUP. Sardjito. C. Riwayat Penyakit Sebelumnya. a. Psikiatri Pasien pernah mondok di RSJ dengan gejala yang sama sebanyak 3x (2008, 2010, Agustus 2011). Mendapatkan obat dari saudaranya yang bekerja sebagai perawat, diminum teratur namun akhir-akhir ini berhenti minum obat karena merasa bosan. b. Medis umum Pada pasien ini tidak terdapat riwayat kejang, trauma kepala, maupun penyakit lainnya. c. Penyalahgunaan obat-obatan, alkohol & zat adiktif Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang, minum minuman keras dan merokok D. Riwayat Kehidupan Pribadi. a. Masa Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak kedelapan dari delapan bersaudara. Ibu pasien mengandung pasien saat berusia 37 tahun. Kehamilan pasien dikehendaki oleh kedua orangtuanya. Sewaktu hamil, ibu pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. Tidak ada riwayat minum obat-obatan kecuali jamu-jamuan. Pada saat hamil ibu mengatakan kondisi psikis baik karena. Pasien lahir cukup bulan, ditolong oleh dukun dan dilahirkan di rumah. Persalinan normal, langsung menangis, dan berat badan lahir 2700gr.

b. Masa kanak Awal (0-3 tahun). Pasien diasuh bersama kedua orang tua. Orang tua mendidik dengan baik tidak dimanja ataupun tidak terlalu disiplin. Pasien diberi ASI hingga umur 1 tahun. Tingkat kepuasan saat menyusui dianggap cukup. Perkembangan pasien sama seperti anak lain seusianya. Dan tidak pernah sakit-sakitan sewaktu kecil. Pola tidurnya juga cukup baik. c. Masa Kanak Tengah (3-11 tahun) Pasien masih diasuh oleh kedua orang tua. Perkembangan selama masa ini menurut pengakuan kakak pasien tidak ada kelainan. Pasien termasuk yang mudah bergaul dan memiliki banyak teman, serta ceria.orangtua pasien tidak pernah mendapat laporan anaknya berkelahi dengan temannya, begitupula dengan saudaranya, pasien tidak pernah ribut. Pasien pertama kali masuk sekolah SD pada usia 7 tahun dan tidak pernah ketinggalan kelas. d. Masa kanak akhir (11-18 tahun) Pada masa remaja pasien termasuk yang aktif di sekolah, dan memiliki banyak teman. Pasien juga suka bersosialisasi dengan teman-teman di lingkungan sekitar rumahnya. e. Masa Dewasa. i. Riwayat Pendidikan Pada pasien ini mulai masuk sekolah pada usia 7 tahun, dan berhenti sekolah pada usia 20 tahun dikarenakan faktor biaya, untuk pendidikan formal pasien ini menempuh pendidikan dari SD, SMP, SMA dan melanjutkan ke perguruan tinggi namun dikarenakan faktor biaya pasien ini berhenti. Pasien ini memiliki kemmpuan khusus dalam hal berdagang, dan untuk kecerdasan cukup ii. Riwayat Pekerjaan Untuk saat ini pasien tidak bekerja namun sebelum sakit pasien berdagang beras. iii. Riwayat Kegamaan. Pasien beragama islam, pengetahuan agama didapat dari keluarga dan juga sekolah, namun pasien tidak taat beribadah. iv. Riwayat Pernikahan. Pasien belum pernah menikah.

v. Riwayat Militer Tidak ada riwayat militer sebelumnya. vi. Riwayat Hukum Tidak ada riwayat berkaitan dengan hukum. vii. Situasi Hidup Sekarang. Pasien tinggal dirumah orang tua pasien dengan ayah, ibu pasien telah meninggal 5 tahun yang lalu

E. Riwayat Gangguan Keluarga Pada keluarga tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki gejala seperti yang dialami oleh pasien.

pasien Keterangan = Laki-laki = Perempuan = Meninggal = Gangguan Jiwa

F. Hubungan Sosial Pasien ini memiliki hubungan sosial dengan keluarga baik, dengan teman juga baik, dan dalam pekerjaan juga baik, keluarga juga mendukung terhadap pasien dalam pengobatan. G. Riwayat Medis Umum Vital sign - Nadi : 120 x/menit - Suhu : afebris - TD : 140/ 80 mmHg - Pernafasan : 16 x/menit Keadaan umum sedang, compos mentis, bentuk badan mesomorf, pada sistem kardiovaskular suara jantung normal, tidak ada bising, pada sistem respirasi suara paru vesikuler, sonor, tidak ada wheezing, pada sistem gastrointestinal

bentuk abdomen supel, suara peristaltik normal, dan tidak ada nyeri tekan, pada sistem urogenital dalam batas normal, dan pada status neurologis dalam batas normal.

III.

PEMERIKSAAN PSIKIATRI 1. Deskripsi Umum a. Identifikasi pribadi Laki-Laki, 31 tahun, tampak sakit jiwa, rawat diri kurang b. Sikap & Tingkah Laku Normoaktif, Koperatif 2. Kesadaran Compos Menstis 3. Afek Tumpul 4. Fungsi Intelektual a. Orientasi Orang : Baik, dapat mendeskripsikan siapa dokter dan perawat Waktu : Baik, dapat menyebutkan berapa lama dirawat Tempat : Baik, dapat menyebutkan lokasi saat ini dirawat Situasi : Baik b. Daya ingat jangka panjang : Cukup c. Daya ingat jangka sedang : Cukup d. Daya ingat jangka pendek : Cukup 5. Proses Pikir a. Progresi pikir Irelevan, Inkoheren, b. Isi Pikir Waham bizare, ide curiga c. Bentuk Pikir Non realistik, autistik 6. Hubungan Jiwa Susah, pasien selalu mondar-mandir saat diwawancara 7. Perhatian Mudah ditarik susah dicantum 8. Persepsi Halusinasi disangkal 9. Insight Derajat III

Follow up status psikiatri Pemeriksaan Kesan Umum Kesadaran Orientasi (o/w/t/s) Sikap Tingkah Laku Afek Bentuk Pikir Isi Pikir Progresi Pikir Hubungan Jiwa Perhatian Persepsi Insight 24 Oktober 2011 Tenang, RD jelek CM (jernih) Baik Normoaktif, koperatif Tumpul Non realistik bdn irelevan Sulit SDSC Halusinasi auditorik Derajat III 27 Oktober 2011 Tenang, RD jelek CM (jernih) Baik Mondar mandir, kurang koperatif Tumpul Autistik Denial ibu msh hidup Relevan Agak sulit DDSC Halusinasi auditorik Derajat III

IV.

RESUME Seorang Laki-laki usia 32 tahun, tampak sesuai umur, rawat diri kurang. Dibawa oleh keluarga pasien karena pasien dikarenakan sering marah-marah dan memukul tanpa sebab. Peningkatan gejala terjadi sejak 1 minggu yang lalu. Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan, tingkah laku normoaktif, afek tumpul, arus pikir irelevan dan inkoheren, isi pikir Ide curiga, waham bizzare, bentuk pikir non realistic, autistik. Perhatian mudah ditarik sulit dicantum, terdapat halusinasi auditorik, tilikan diri jelek.

V.

FORMULA DIAGNOSTIK a. Sindrom Psikotik i. Bentuk pikir non realistic ii. Gangguan Persepsi iii. Gangguan waham iv. Penurunan fungsi peran v. Insight Jelek

Differential Diagnosis 1. Skizofrenia Paranoid (F.20.0) Pedoman Diagnosis menurut PPDGJ III Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia o Harus ada sedikitya satu gejala berukut ini yang amat jelas - thought echo, thought insertion or withdrawal, thought broadcasting - delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity, delusion perception - halusinasi auditorik - waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat tidak wajar dan sesuatu yang mustahil o atau sediktinya dua gejala berukut ini yang harus ada secara jelas - halusinasi yang menetap dari panca indra apa saja - arus pikiran yang terputus yang berakibat inkohensi dan pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme - perilaku katatonik, seperti keadaan gaduhgelisah, posisi tubuh tertentu, atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutism, stupor. - Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara sangat jarang, rospon emosional yang amat tumpul, mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial. o Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih. Halusinasi dan /atau waham yang harus menonjol; - Suara-suarahalusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa. - Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol

Pada pasien Terpenuhi

Terpenuhi sebagian

Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi, atau passivity dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adlah yang paling khas.

2. Skizofrenia Tak Terinci (F 20.3) Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik Tidak memnuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca - skizofrenia

Terpenuhi Terpenuhi sebagian Tidak Terpenuhi

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL Axis I : F 20.3 , Skizofrenia Tak Terinci Axis II : Cenderung ekstrovert Axis III : Tidak ada diagnosis Axis IV : Masalah dengan pekerjaan Axis V : GAF 50-41 gejala berat , disabilitas berat (saat pemeriksaan)

VII.

PROGNOSIS a. Premorbid Riwayat Gangguan jiwa dalam keluarga Status perkawinan Dukungan keluarga & lingkungan Status social ekonomi Stressor Kepribadian premorbid b. Morbid Onset usia Jenis penyakit Perjalanan penyakit Penyakit organic Respon terapi Kepatuhan minum obat Kesan : dubia ad malam

: (-) : belum menikah : baik : kurang : jelas : Ekstrovert

:Baik : jelek : Baik : Jelek : Baik : baik

: dewasa : skizofrenia : kronis : (-) : baik : baik

: baik : jelek : Jelek : baik : baik : baik

VIII.

MANAGEMENT a. Riseperidone 2 x 2mg b. Haloperidol 2mg c. Triheksiphenydil d. Edukasi Keluarga e. Psikoterapi DISKUSI PSIKOFARMAKA RISPERIDONE Risperidone merupakan antipsikotik generasi II atau atipikal antipsikotik yang mana dapat memperbaiki fungsi kognitif, juga memperbaiki gejala negatif pada skizofrenia. Risperidone bekerja pada 5HT2a dan reseptor D2, juga reseptor 5HT7, 1 dan 2, namun rendah pada reseptor dan reseptor muskarinik. Efek samping yang sering didapat adalah ekstra piramidal sindrom (EPS), peningkatan prolaktin (ditandai dengan gangguan menstruasi, galaktorea, dan disfungsi sexual), sindrom neuroleptik malignan dan peningkatan berat badan. Efek samping lainnya adalah berupa sedasi, pusing, konstipasi, dan takikardi. Dosis risperidone dimulai dengan 1 mg/hari selama beberapa hari kemudian bila kurang atau tidak ada respon dapat dinaikkan menjadi 2 mg per hari. Dosis maksimal yang di rekomendasikan adalah sebesar 6 mg per hari. Karena melebihi dosis tersebut tidak mendapatkan efikasi yang sangat bermakna, malah lebih banyak efek samping yang dijumpai penderita. HALOPERIDOL Haloperidol merupakan antipsikotik generasi I atau tipikal antipsikotik. Mekanisme kerja obat ini adalah memblokade Dopamin pada reseptor pascasinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal sehingga efektif untuk menagani gejala positif. Efek samping pada obat ini hampir sama dengan obat antipsikotik lainnya.

IX.

X.

Referensi Depkes RI., 1993. Pedoman Dan Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa. Edisi Ketiga. Jakarta. Maslim, R., 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan III. PT Nuh. Jakarta Stahl SM., 2008. Essential Psychopharmacology, Neuroscientific Basis and Practical Application, second edition, Cambridge University Press. Australia