Abses Leher Dalam

Preseptor : dr. Yan Edwin B. Sp.THT-KL

Disusun oleh : Anindyagari (0610074) Aldi Ishwara (0610149) Brillian S.P. (0610163)

Abses leher dalam

Yang termasuk abses leher dalam ialah abses peritonsil, abses parafaring, abses retrofaring dan angina ludovici (angina Ludwig) atau abses submandibular
Peritonsillar infections (49%) Retropharyngeal infections (22%) Submandibular infections (14%) Buccal infections (11%) Parapharyngeal space infections (2%) Canine space infections (2%)

Etiologi
Tonsilitis dan faringitis

Infeksi gigi
Prosedur bedah oral Infeksi atau obstruksi kelenjar saliva Trauma kavitas oral dan faring Instrumen (esophagoscopy, bronchoscopy)

 Aspirasi benda asing

Cervical lymphadenitis
Branchial cleft anomalies Thyroglossal duct cysts Thyroiditis Mastoiditis+ petrous apicitis dan Bezold abscess Necrosis and suppuration of a malignant cervical

lymph node or mass

ABSES PERITONSILAR (QUINSY)

Etiologi Komplikasi tonsilitis akut infeksi yang bersumber dari kelenjar mukus Weber di kutub atas tonsil Bakteri : sama dengan pennyebab tonsilitis

Patologi
Superior dan lateral tonsil: jaringan ikat longgar sering mengalami infiltrasi supurasi palatum mole membengkak Bisa juga di inferior tonsil tapi jarang

 Stadium permulaan

(stadium infiltrat) tampak permukaan hiperemis Bila berlanjut, terjadi supurasi sehingga daerah tersebut menjadi lunak Pembengkakan perintonsil akan mendorong tonsil dan uvula ke arah kontralateral

Gejala dan tanda

Odinofagia yang hebat

Reffer otalgia pada sisi yang sama

Demam Muntah (regurgitasi) Mulut berbau (Fetor ex ore) Banyak ludah (Hipersalivasi) Suara bergumam (hot potato voice) Sukar membuka mulut (Trismus) Pembengkakan kelenjar submandibula dengan

nyeri tekan

Pemeriksaan
Trismus susah memeriksa seluruh faring Palatum mole membengkak dan menonjol kedepan, fluktuasi Uvula membengkak dan terdorong ke kontralateral Tonsil bengkak hiperemis, mungkin terdapat detritus Tonsil terdorong ke tengah depan dan bawah

CT scan

Terapi
Stadium infiltrasi
Antibiotik golongan penisilin atau klindamisin

Penisillin
Dewasa : 600 mg (~1 million U) IV q6h for 12-24 h Anak : 12,500-25,000 U/kg IV q6h Klindamisin Dewasa: 150-450 mg PO q8h 1.2-2.7 g IV/IM q8h Infants and children: 15-25 mg/kg/d PO q8h 25-40 mg/kg/d IV/IM q8h

 Simptomatik Cairan IV (Sulit makan) Antipiretik Analgesik Antiinflamasi Bila terdapat trismus, maka untuk mengatasi nyeri, diberikan analgesia lokal di ganglion sfenopalatum. Kumur-kumur cairan hangat Kompres air dingin pada leher

 Bila sudah terbentuk abses

Pungsi daerah abses Insisi u/ mengeluarkan nanah Di daerah paling lunak dan menonjol Di pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dan geraham atas terakhir sisi yang sakit Oprasi tonsilektomi, indikasi absolut (mencegah

kekambuhan kembali)
Tonsilektomi achaud bersama-sama drainase

Tonsilektomi atiede 3-4 hari setelah drainase

Tonsilektomi afroid 4-6 minggu setelah drainase Umumnya dilakukan 2-3 minggu setelah drainase

Insisi & drainase

Komplikasi
Abses pecah spontan perdarahan, aspirasi

paru, piemia Penjalaran infeksi dan abses ke parafaring, kemudian mediastinum Penjalaran ke intrakranial trombus sinus kavernosus, meningitis dan abses otak

Abses Parafaring
Suatu infeksi supuratif pada jaringan di dekat faring biasanya sebagai akibat dari komplikasi faringitis akut atau tonsilitis (http://medicaldictionary.thefreedictionary.com/parapharyngeal+absc ess) Etiologi : 1. Langsung akibat tusukan jarum saat tonsilektomi dengan analgesia menembus m.konstriktor faring superior 2. Supurasi kelenjar limfe leher bagian dalam, gigi, tonsil, faring, hidung, sinus paranasal, mastoid dan vertebra servikal

Etiologi
Kebanyakan abses diakibatkan oleh infeksi

polimikroba Bila penyebabnya bakteri :

Streptococcus viridans Bacteroides melaninogenicus anaerob; odontogenik Staphylococcus aureus

Neisseria
Klebsiella Haemophilus

Akibat infeksi odontogen

Akibat infeksi pada ruang leher dalam lain

Akibat abses peritonsilar Akibat komplikasi mastoiditis abses Bezold

Diagnosis
Gejala klinis dan pemeriksaan fisik: Demam Nyeri Massa pada daerah leher (swelling) Sore throat Odynofagia Disfagia Trismus Tanda tanda dehidrasi Syok sepsis Gangguan saluran pernafasan Riwayat faringitis, tonsilitis akut, mastoiditis

Diagnosis
Pemeriksaan Lab :
Darah rutin pemeriksaan jumlah leukosit Kultur abses dari insisi atau saat dilakukan

drainase
Pemeriksaan Radiologi :
Foto polos posisi lateral dan antero-posterior

gambaran radio-opaque, deviasi trachea, subcutaneous air, cairan dalam jaringan lunak CT-scan

Gambar Abses Parafaring

Sumber : http://www.wjgnet.com/1949-8470/full/v2/i3/WJR-2-91-g007.htm

Penatalaksanaan
Pasien yang sudah pasti didiagnosis abses parafaring

dirawat inap Secure airway :

pemasangan endotracheal tube Tracheostomy bila terjadi obstruksi akibat abses

Pemberian antibiotik (IV): Clindamycin Sefalosporin ceftazidime Drainase abses / surgical drainase , bila 24-48 jam

tidak ada perbaikan melalui fossa submaxillaris Pemberian obat simtomatik : analgesik, antipiretik, anti-inflamasi, Cairan IV (atasi dehidrasi)

Komplikasi
Hematogen

Limfogen
Perkontinuitatum

Peradangan intrakranial, carotid sheath mediastinum, nekrosis karotis perdarahan hebat, thromboflebitis dan septikemia

Abses Retrofaring
Suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah retrofaring. Etiologi: staphylococcus aureus, streptococcus viridans, klebsiella pneumoniae, escherichia coli dan heamophilus species.

 Anak-anak: umumnya disebabkan penyebaran infeksi

ke KGB retrofaring dengan terbentuknya selulitis dan abses. Fibrosis dan atrofi dimulai pada usia 4 tahun, pada saat 6 tahun nodul retrofaring regresi.
Ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe yang menampung aliran limfe dari

Hidung Sinus paranasal Nasofaring Faring Tuba Eustachius Telinga tengah

Dewasa: umumnya trauma penetrasi atau

penyebaran langsung dari ruang sekitarnya.

Etiologi
Penyebaran dapat berasal dari: Faringitis Tonsilitis Adenoiditis Otitis Sinusitis Infeksi lain Trauma penetrasi : benda asing, iatrogenic instrumen: laryngoscopy, endotracheal intubation, endoscopy, feeding tube placement, dan dental injections. Tuberkulosis vertebra servikalis bagian atas (Abses dingin)

Gejala dan tanda

Nyeri (Dysfagia) Sukar menelan (Odinofagia) Demam Leher kaku Sesak karna sumbatan jalan

nafas Stridor (bila kena laring) Perubahan suara Pada dinding belakang faring tampak benjolan, biasa unilateral Mukosa faring bengkak dan hiperemis

Diagnosis
Anamnesis : Riwayat infeksi saluran nafas/trauma 2. Pemeriksaan klinis 3. Laboratorium :
1.

darah rutin : tanda-tanda peradangan kultur spesimen ( hasil aspirasi )

4.

Radiologis
Foto jaringan lunak leher lateral Rontgen thorax CT scan : membedakan abses dengan selulitis , lokasi

abses, penyebaran abses, komplikasi. MRI ultrasonography

Dijumpai penebalan jaringan lunak retrofaring (Prevertebra) - setinggi C2 : > 7 mm ( normal 1 - 7 mm ) pada anak- dewasa - setinggi C6 : > 14 mm ( anak-anak , N : 5 14 mm ) > 22 mm ( dewasa, N : 9 22 mm ) Pembuatan foto dilakukan dengan posisi kepala hiperekstensi selama inspirasi

CT Scan

Foto lateral

Diagnosis banding
Adenoiditis

Aneurisma aorta

PENATALAKSANAAN
1.

Mempertahankan jalan nafas yang adekuat

posisi pasien supine dengan leher ekstensi pemberian O2 intubasi endotrakea dengan visualisasi langsung / intubasi fiber optik trakeostomi / krikotirotomi

Tatalaksana
Antibiotik 2. Needle asipration 3. Pembedahan Abses dengan penyebaran luas atau melibatkan deep space yang lain drainase via external dan transoral insisi sepanjang batas anterior dari sternocleidomastoid, tarik carotid sheath dan dibuka untuk mengeluarkan pus.
1.

2.

Medikamentosa
1.

Antibiotik ( parenteral ) Secepatnya terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram negatif. Klindamisin dan cefuroxime

Clindamycin first-line terapi, dapat dikombinasi dengan cefoxitin atau beta lactamase resisten. Dewasa: 600 mg IV q8h Anak-anak: 40 mg/kg/d IV dibagi q6h

Simtomatis 3. Dehidrasi cairan untuk memperbaiki keseimbangan cairan elektrolit. 4. Tuberkulosis tuberkulostatika.
2.

3.

Operatif
Aspirasi pus ( needle aspiration ) 2. Insisi dan drainase :
1.

Pendekatan intra oral ( transoral ) : untuk abses yang kecil dan terlokalisir. Pendekatan eksterna ( external approach ) baik secara anterior atau posterior : untuk abses yang besar dan meluas ke arah hipofaring Pus yang keluar segera diisap agar tidak aspirasi

4.

Rawat inap sampai gejala dan tanda infeksi reda

Komplikasi
Ruptur abses : aspirasi pleuritis Empyema Ke lateral Trombosis

pus pneumonia Penyebaran infeksi Massa meluas ke faring atau trakea obstruksi jalan napas. Mediastinitis purulent pericarditis dan tamponade, pyopneumothorax,

vena jugularis dan carotid artery rupture. Ke posterior : osteomyelitis, erosi vertebra, subluksasi vertebra, cedera saraf spinal. Necrotizing fasciitis Sepsis Kematian

Abses Ruang Submandibula

70 % kasus berasal dari infeksi pada gigi dan

periodontal (Bailey) Abses pada ruang ini dapat terbentuk sebagai akibat dari infeksi pada kelenjar submandibula, kelenjar sublingual, dan kelenjar limf setempat Faktor resiko :
Kebersihan gigi dan mulut yang buruk Ekstraksi gigi Trauma yang menyebabkan adanya laserasi pada

mulut

Abses Ruang Submandibula

Mikroorganisme yang dapat terlibat :
Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Haemophilus influenza Streptococcus pyogenes

Diagnosis
Ditegakkan melalui : Anamnesis :

Disfagia Odynofagia Kesulitan bernafas Demam Hipersalivasi Riwayat sakit gigi

Pemeriksaan fisik : Ada tidaknya massa pada daerah submandibula Kelainan letak / posisi lidah Ada tidaknya fetor ex ore / halitosis Kelainan pada gigi

Diagnosis
Pemeriksaan Lab :
Darah rutin leukosit

Pemeriksaan Radiologi :
CT-scan

Komplikasi
Komplikasi akibat infeksi :

Erosi arteri karotis dan timbul perdarahan Trombosis sinus cavernosus Defisit neurologi Osteomielitis pada mandibula dan vertebra Mediastinitis Edema pulmonal Pericarditis Sepsis

Komplikasi
Komplikasi akibat tindakan bedah :
Infeksi akibat luka insisi Septicemia Scarring

Penatalaksanaan
Prinsip : Observasi saluran nafas Stabilisasi saluran nafas (airway), pernafasan (breathing), dan sirkulasi (circulation) Hidrasi intravena Pemberian antibiotik spektrum luas :
Clindamycine

Penanganan abses : aspirasi dan/atau insisi untuk

drainase abses dilanjutkan dengan pemberian antibiotik yang dapat disesuaikan sesuai hasil kultur Sumber infeksi dicari dan pencegahan rekurensi Pemberian nutrisi

Angina Ludovici
peradangan selulitis dari bagian superior ruang suprahioid pembengkakan (edema) bagian bawah ruang submandibula yang biasanya keras dan berwarna kemerahan atau kecoklatan.

Edema bagian bawah ruang submandibular, (-) Edema limfonodus. keras & warna kemerahan /kecoklatan kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut dan mendorong lidah ke atas dan ke

 sering dewasa muda yang menderita infeksi gigi.

anak-anak namun jarang terjadi.

Etiologi trauma bagian dalam mulut, karies

gigi, infeksi gigi, dan sistem imunitas tubuh yang lemah, tindik lidah

Gejala & tanda

Demam

nyeri tenggorokan dan leher + pembengkakan di

daerah submandibular hiperemis trismus. Nyeri tekan & keras pada perabaan (seperti kayu). Dasar mulut membengkak, dapat mendorong lidah ke atas belakang stridor & bstruksi jalan nafas.

Diagnosis
Anamnesis: riwayat sakit gigi, mengorek, dan

mencabut gigi gambaran klinis pemeriksaan penunjang : imaging

Infeksi pada angina Ludwig harus memenuhi kriteria: Terjadi secara bilateral pada lebih dari satu rongga. Menghasilkan infiltrasi yang gangrenserosanguineous dengan atau tanpa pus. Mencakup fasia jaringan ikat dan otot namun tidak melibatkan kelenjar. Penyebaran perkontinuitatum dan bukan secara limfatik

Tatalaksana
penanganan yang utama menjamin jalan nafas yang stabil antibiotik dosis tinggi , berspektrum luas secara intravena untuk organisme grampositif & gram-negatif serta kuman aerob dan Anaerob Perlu juga dilakukan pengobatan terhadap infeksi gigi untuk mencegah kekambuhan. Pasien dirawat inap sampai infeksi reda

 Antibiotik Penicilin G dosis tinggi, kadang

dikombinasikan + antistaphylococcus atau metronidazole. Jika pasien alergi pinicillin, clindamycin hydrochloride Dexamethasone IVdalam 48 jam mengurangi edem dan perlindungan jalan nafas.

Tatalaksana
IVFD RL: dextrose 5% 1; 1.28 tetes/mnt.

Clindamycin 3x300mg (per sonde)

Dexamethasone 1 amp/8 jam/IV Novalgin 1 amp/8 jam/IV Diet bubur saring TKTP (per sonde) Dilakukan pungsi dan aspirasi di daerah

submental, Kultur dan sensitivitas tes

Insisi & drainase

Insisi garis tengah secara horizontal setinggi

os. hyoid (34 jari di bawah mandibula). Insisi dilakukan di bawah dan paralel dengan korpus mandibula melalui fasia dalam sampai ke kedalaman kelenjar submaksilar. Insisi vertikal tambahan dapat dibuat di atas os. hyoid sampai batas bawah dagu.

Komplikasi
usia muda yang berbahaya ruptur abses

spontan dengan aspirasi dan/atau spasme laring. penyebaran ke dalam ruang faring menjalar ke bawah dari belakang esofagus mediastinum posterior septikemia, perdarahan, edema, ruptur, dan aspirasi.

Prognosis
Angina Ludwig membahayakan jiwa. diagnosis dini, perlindungan jalan nafas yang segera ditangani, pemberian antibiotik IV yang adekuat, penanganan dalam ICUsembuh tanpa mengakibatkan komplikasi.

 FKUI THT
http://chestofbooks.com/health/anatomy/Human-

Body-Construction/The-Mouth-And-Throat-Part3.html http://aslimtaslim.blogspot.com/2007/07/beberapatahun-terakhir-ini-penegakan.html http://emedicine.medscape.com/article/764188treatment http://www.epmonthly.com/whitecoat/2009/05/whatsthe-diagnosis-2/